Fluidoterapia en el paciente crítico

Report
Fluidoterapia en el Paciente Crítico
Puesta la día
Prof. Dr. Abelardo García de Lorenzo y Mateos
Cátedra de Medicina Crítica y Metabolismo
Servicio de Medicina Intensiva
FLUIDOTERAPIA
CRISTALOIDES
COLOIDES
FLUIDOTERAPIA
CRISTALOIDES
No-Balanceados
Balanceados
COLOIDES
Natural
Sintético
Balanceado
Sintético
noBalanceado
FLUIDOTERAPIA
CRISTALOIDES
No-Balanceados
Salino 0,9 %
Balanceados
R. Lactato
R. Acetato
Sol. de Hartmann
Isofundina
Plasma-Lyte
COLOIDES
Natural
Albúmina
humana
Sintético
Balanceado
HES
Gelatina
Sintético
no Balanceado
HES
Gelatina
Dextrano
Diferentes líquidos
con
diferentes modos de acción
y
diferentes efectos secundarios
FLUIDOTERAPIA
CRISTALOIDES
No-Balanceados
Salino 0,9 %
Balanceados
R. Lactato
R. Acetato
Sol. de Hartmann
Isofundina
Plasma-Lyte


La composición en
electrolitos mimetiza la
del plasma
Incluye buffers,
habitualmente
precursores del
bicarbonato, que
reemplazan a este y
aseguran un balance
ácido-base normal

La composición en
electrolitos difiere de la
del plasma

No aporta precursores
del bicarbonato o
buffers
Salino
0,9
R-L
R-A
Hartmann
PlasmaLyte
Isofundin
PLASMA
Na
154
130
130
129
140
140
136 - 145
Cl
154
109
110
109
98
127
98 - 106
K
4
2
5
5
4
3,5 - 5
Ca
3
4
4
5
4,4 - 5,2
2
1,6 - 2,4
Mg
3
L-Lactato
20
29
Acetato
27
Gluconato
23
Malato
24
21-30
5
Fosfato
SID
bicarbonato
2
0
28
30
27
50
?
40
DUDAS

LACTATO (¿bueno o no tan bueno?)

ACETATO (¿lobo con piel de cordero?)

SID (¿qué es eso?)
Lactato
Condiciona apoptosis pulmonar y liberación de
mediadores pro-inflamatorios (LAP-SDRA-D/FMO)
Lactato
Condiciona apoptosis pulmonar y liberación de
mediadores pro-inflamatorios (LAP-SDRA-D/FMO)
D-isómero del lactato
En las soluciones balanceadas, la
sustitución parcial de Cloro por Acetato
puede ser potencialmente dañina a través
de la liberación del NO, de la reducción del
GC y de la consiguiente hipotensión
SID: Strong Ion Difference
alteraciones del equilibrio ácido-base y vasoconstricción renal
FLUIDOTERAPIA
COLOIDES
Natural
Albúmina
Humana
Sintético
Balanceado
HES
Gelatina
Sintético
noBalanceado
HES
Gelatina
Dextrano
Recomiendan no usar Almidones en Sepsis grave y shock séptico (Grado 1B)
No menciona Gelatinas directamente

Meta-análisis que incluye 30 estudios aleatorizados que engloba a 1419
pacientes

Albúmina vs. Cristaloides en
•
•
•
•
Hipovolémicos
Quemados
Hipoalbuminémicos
Outcome: Mortalidad por cualquier causa
Cochrane Injuries Group Albumin Reviewers. Human albumin administration in critically ill patients: systematic review of
randomised controlled trials. BMJ 1998;317:235-40
El incremento global del Riesgo de Muerte al recibir
albúmina vs cristaloides
fue del 1,68 IC 95% (1,26-1,23) p< 0,01
•
•
•
Hipovolémicos:
Quemados:
Hipoalbuminémicos:
1,46 IC 95%
2,40 IC 95%
1,69 IC 95%
(0,97 – 2,22)
(1,1 – 5,19)
(1,07 – 2,67)
Conclusión del Cochrane group:
La administración de albúmina puede incrementar la
mortalidad en los grupos estudiados, por lo que debe usarse
con cautela, hasta estudios posteriores
Limitaciones:
• Outcome: Mortalidad
• Criterios heterogéneos de ingreso, heterogenicidad de endpoints de
cada estudio
• Estudios incluidos relativamente pequeños (la mayoría<50 pacientes)
• Variedad de soluciones comparadas




Grupo Australiano 2004
Prospectivo, Aleatorizado, Controlado, doble ciego que evalúa seguridad
del uso de albúmina en UCIs.
6997 pacientes, 3497 reciben albúmina al 4% y 3500 reciben SSF
Endpoint primario : Mortalidad por cualquier causa a los 28 días de la
aleatorización
The SAFE Study Investigators. A comparisonof albumin and saline for fluid resuscitation in the intensive care unit.
N Engl J Med 2004;350:2247-56
Conclusiones SAFE:
• No existen diferencias en Mortalidad a los 28 días por recibir
Albúmina al 4% o SSF. 0,99 IC95% (0,91-1,09) p=0,87
• Sin diferencias significativas tampoco en
•
•
•
•
Días ingreso UCI
Días hospitalización
Días de VM
Días de remplazo renal
RR: 0,24 IC95%
RR: -0,24 IC95%
RR: 0,19 IC95%
RR: 0,09 IC95%
(-0,06-0,54)
(-0,7-0,21)
(-0,08-0,47)
(-0,0-0,19)
p=0,44
p=0,30
p=0,74
p =0,41
• Aunque el grupo de Albúmina elevó PCV y albuminemia, no existen diferencias globales entre PAM,
FC
Transfusion 2006; 46:80-9

Multicéntrico. No ciego y aleatorizado

Outcome: empeoramiento Score disfunción orgánica MODS, salvo
Componente cardiovascular al día 14

42 pacientes, Ringer Lactato vs. Ringer Lactato + Albúmina 5%

Resultado: Sin diferencias en MODS



Mortalidad a 24 meses de pacientes con TCE no leve Albúmina vs. SSF
Incluyeron a pacientes con TCE del estudio anterior, en total 460 que
evidencia de TCE en CT Cráneo y GCS < 13
Análisis de subgrupo para pacientes con TCE severo
The SAFE Study Investigators. Saline or albumin for fluid resuscitation in patients with traumatic brain injury.
N Engl J Med 2007;357:874-84.
Resultados:
Otucome primario:
• La mortalidad a los 24 meses en el TCE es mayor con la
albúmina que con el SSF
RR: 1,63 IC95% (1,17-2,26) p=0,003
• La mayoría de las muertes son durante los primeros 28 días.
Subanálisis, mortalidad mayor a 28 días, 6 meses, 1 año y 2 años.
• Subgrupos:
• TCE Severo: Incremento de riesgo de muerte
•
RR:1,88 IC95%(1,31-2,70)p<0,001
• TCE moderado: No incremento de muerte
•
RR:0,74 IC95%(0,31-1,79 p=0,5)
Otucome secundario: recuperación neurológica 24
meses
• Peor para los que recibieron Albúmina (aumento de PIC en la
primera semana)


Prospectivo, Aleatorizado, Doble Ciego y Multicéntrico
Riesgo de Muerte y disfunciones orgánica a los 28 días de
Albúmina 4% vs SSF en sepsis grave y shock séptico, según
Guías Surviving Sepsis Campaing

1218 pacientes.
Finfer S, McEvoy S, Bellomo R, McArthur C, Myburgh J, Norton R. Impact of albumin compared to saline on organ function and
mortality of patients with severe sepsis. Intensive Care Med 2011; 37:86-96.
Resultados:
• La resucitación con albúmina vs. SSF mostró disminución NO
SIGNIFICATIVA del RR muerte
•
RR:0,87 IC95%(0,74-01,17) p=0,06
• Secundarios:
•
•
•
•
•
PA similar en primeros 7 días
FC menor hasta día 3 en Albúmina
PVC mayor en grupo de Albúmina
No diferencia de fallos orgánicos SOFA
No diferencias en técnicas de remplazo renal
CONCLUSIÓN EC ALBÚMINA

Uso seguro (Mortalidad, Fallos Orgánicos) salvo en TCE (sobre todo severo)

Los últimos estudios apuntan a que puede disminuir la mortalidad en Sepsis
Severa y Shock Séptico (ns)


Producto caro
•
5%
100 ml
-> 20 €
•
20 %
100 ml
->
•
25 %
100 ml
-> 112 €
77 €
Son necesarios nuevos estudios que muestren superioridad frente a
Cristaloides y/o Coloides, o la combinación de los tres.
-
EARSS (Fra)
o ≈ 800 pacientes con shock séptico.
o Aleatorizados a recibir Albúmina 20% vs. Salina 0,9% (SF)
o Resultados:
§ Mortalidad 28 días: 24,1% Alb vs. 26,3% SF (p = 0,43). Reducción
absoluta de la mortalidad = 2,2% con diferencia a favor de Alb, pero
no estadísticamente significativa.
§ Sin diferencias en objetivos 2arios (mortalidad a 90 días, fallo orgánico,
estancia UCI y hospitalaria, días libres soporte orgánico, incidencia
infección nosocomial).
§ Albúmina hiperoncótica fue bien tolerada y no produjo fallo renal.
o
o
o
ALBIOS (Ita)
≈ 1800 pacientes con sepsis grave o shock séptico.
Aleatorizados a recibir Albúmina 20% vs. cristaloides.
Resultados
§ Mortalidad 90 días (población total): 41,1% Alb vs. 43,6% cristaloides
(p = 0,29). Hay diferencia a favor de Alb, pero no estadísticamente
significativa.
§ Mortalidad 90 días (pacientes con shock séptico [análisis post-hoc?]):
42,6% Alb vs. 48,4% cristaloides (p = 0.03). Los pacientes más críticos se
benefician de Alb.
Basándose en los artículos anteriores: recomiendan con evidencia 2C:
Aporte de Albúmina en Sepsis Severa y Shock Séptico
cuando se necesitan importantes cantidades de Cristaloides
Systematic Review Group
2011
Como droga/medicamento:

ligando y transportando moléculas activas, actuando como
ahorradora de radicales libres

inhibidora de la agregación plaquetar

mantiene la presión coloido-osmótica
Recomendaciones:
RESUCITACIÓN
 Los HES no están recomendados mas que en pacientes hipovolémicos
(cirugía y trauma), a dosis controladas y vigilando la función renal a los
90 días
 Los Coloides no están recomendados en pacientes con TCE
 SS Campaign-2012:
• inicio de resucitación con cristaloides
• añadir albúmina si se aporta cantidad excesiva de cristaloides
 Las Soluciones Balanceadas deben reemplazar al salino 0,9 % en la
resucitación, excepto en los casos de hipocloremia y TCE
Recomendaciones:
REEMPLAZAMIENTO DE FLUIDOS Y ELECTROLITOS
 Los líquidos administrados deben de similares (en su contenido
electrolítico) al fluido perdido:
• los cristaloides balanceados son mas similares al plasma que el
salino normal
 Las soluciones balanceadas deben reemplazar al salino 0,9 % en la
resucitación, excepto en los casos de hipocloremia
CONCLUSIONES
¡¡¡ APORTE LOS FLUIDOS
COMO SI
FUESEN MEDICAMENTOS !!!
 Especifique indicación y dosis
 Individualice la terapia con fluidos para la necesidades y los
objetivos de los pacientes:
• resucitación
• reemplazamiento de líquidos y electrolitos
• mantenimiento
 Elija la solución con la indicación mas amplia y menor evidencia
de daño
• las soluciones balanceadas pueden ser, por defecto, el
líquido de elección en los pacientes críticos
• si se indica un coloide, se debe pensar en la albúmina
(5 o 20 %) y/o en las gelatinas de última generación
Muchas gracias por su atención
GdL

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