La diagnosi multidimensionale in psicologia clinica e psicopatologia

Report
*
Carlo Pruneti
Dipartimento di Medicina Clinica e Sperimentale
Unità di Psicologia Clinica
Università degli Studi di Parma
e mail: [email protected]
SALUTE
IPPOCRATE di COS (IV secolo a.c.) fu il “PRECURSORE”
della moderna concezione di salute, della valutazione
multidimensionale e dell’intervento integrato, per primo
sostenne che l’organismo è unitario. Secondo Ippocrate:
Ippocrate di Cos
(circa 460-370 a.c)
La malattia non è semplice affezione di un singolo apparato, ma di tutto un sistema,
profondamente influenzato dai suoi rapporti con l’ambiente
Individua nel cervello l’organo più potente del corpo, dalla cui capacità di
discernimento dipendono gli organi di senso (studi sugli effetti di traumi o malattie
del SNC sul comportamento)
Dal trattato Delle Epidemie: “Il medico deve studiare i costumi, il regime, il modo
di vita, l’età di ognuno; i discorsi, i silenzi, i pensieri, il sonno, l’insonnia, i
sogni – come e quando – i gesti involontari – strapparsi i capelli, grattarsi,
piangere… Perché, il più grande errore che si commette oggi è separare la
psiche dal soma…”
Sostenne l’importanza di: una valutazione approfondita e globale del caso,
approccio olistico; sottolineò i limiti dell’approccio meccanicista-riduzionistico
che si focalizza ed interviene solo sull’organo malato
SALUTE
La salute è uno stato di completo benessere fisico, mentale
e sociale e non consiste soltanto in un’assenza di malattia
o infermità. Il possesso del massimo stato di salute che è
capace di raggiungere costituisce uno dei diritti
fondamentali di ogni essere umano (OMS).
Cambiamento epistemologico , con importanti ripercussioni sul
piano operativo, che coinvolge non solo il medico ma anche lo
psicologo e gli altri operatori della salute:
• Obiettivo
benessere psicofisico
• Valutazione multidimensionale e approccio globale alla
persona
• Formazione multidisciplinare degli operatori della “ salute ”
• Dialogo e collaborazione fra specialisti delle diverse discipline
• Interventi integrati e personalizzati
*
La complessità dell’organismo umano e l’estrema variabilità
interindividuale presuppongono:
• Anche in caso di malattie organiche, accanto alla diagnosi medica, è
necessaria e spesso indispensabile una
approfondita valutazione delle
variabili psicologiche individuali e socio-ambientali intervenienti nell’insorgenza,
nel mantenimento e
nel decorso della malattia e che possono influenzare
la compliance;
• in presenza di disturbi psicopatologici, la diagnosi multiassiale
prevede
insieme alla valutazione psicodiagnostica anche la
valutazione di qualsiasi
condizione medica (asse III - DSM) e dei
problemi di natura psicosociale e
ambientale (asse IV - DSM) concomitanti, che possono avere un ruolo nella
manifestazione, nel
mantenimento dei sintomi, oltre che nella
programmazione dell’intervento e nell’efficacia del trattamento
* Modello medico classico della diagnosi
Primo contatto col malato e colloquio clinico
Osservazione
Esame obiettivo clinico
Formulazione/Riformulazione ipotesi diagnostica
Accertamenti diagnostici: esami strumentali e di laboratorio
I risultati degli esami
confermano l’ipotesi diagnostica?
SI
Trattamento
Verifica trattamento
NO
* Le
differenze fra diagnosi
Segni e sintomi
Segni e sintomi
medica e clinico-psicologica
Prima ipotesi
Prima ipotesi
Verifica di laboratorio
o strumentale
Valutazione del comportamento
Conferma della diagnosi
Verifica della diagnosi (?)
Intervento
Intervento
Verifica dell’efficacia
Verifica dell’efficacia (?)
STIMOLO
ESTERNO, oppure
ORGANISMO
INTERNO:
INFLUENZE:
Cognitivo
Genetiche
Fisiologico
Temperamentali
Fisico, ecc.
*Il
RISPOSTA
MOTORIOVOLONTARIO
COGNITIVOVERBALE
paradigma di Hull
Familiari
Educazione
Stati mentali
AUTONOMICOINVOLONTARIO
*
Comportamentale-motorio
*Modello di diagnosi clinico
psicologica multidimensionale
Educazione
prime esperienze
di vita
Dimensione
cognitivo - verbale
INFLUENZE
GENETICHE
TEMPERAMENTO
PERSONALITA’
Dimensione
comportamentale
(compresi gli
stili di vita)
Modelli comportamentali, influenze dei “media”
Predisposizione
naturale
apprendimenti
Dimensione
psicofisiologica
Variabili Psicofisiologiche possono essere influenzate
da:
Ambient
e
attuale
Stile di vita
Abitudini
Ambiente pregresso
stili di attaccamento
Prime esperienze di vita
Personalità
Temperamento
INTEGRAZIONE - INTERAZIONE - BIDIREZIONALITÀ
MENTECORPO
Disturbi sostenuti da FATTORI PSICOLOGICI:
ruolo nell’insorgenza, intensità e mantenimento anche di disturbi fisici
* DISTURBI
PSICOSOMATICI
PATOLOGIE di TIPO più strettamente MEDICO:
alterazioni organiche con ripercussioni psicologiche
DISTURBI
SOMATOPSICHICI
*
Correlati neurofisiologici e
neuroendocrini
*
* W. Cannon:
– reazione di allarme, risposta della midollare del surrene
* H. Selye:
– durante l’effettuazione di esperimenti su cavie animali, osservò in essi la
comparsa di una sindrome caratterizzata da una ipertrofia del timo e delle
ghiandole linfatiche e dallo sviluppo di ulcere della mucosa gastrica
– sindrome generale di adattamento:
*
*
*
allarme
resistenza
esaurimento
– lo stress è inteso come “ … la risposta non specifica dell’organismo ad ogni
richiesta effettuata su di esso … ”
*
* J. Mason:
– la reazione biologica di stress è mediata costantemente da
un’attivazione dell’organismo di tipo emozionale
– il sistema limbico è il luogo di coordinamento e di controllo della
reazione di stress attraverso le sue connessioni ascendenti con la
corteccia e discendenti con il sistema ipotalamo-ipofisario
– la risposta multiormonale si verifica di fronte a stimoli di natura
psicosociale e non ad alto significato di minaccia
* R. Lazarus:
– appraisal primario, cioè valutazione dello stimolo
– appraisal secondario, cioè valutazione delle risorse a disposizione
*
* Consiste nella modificazione fisica di circuiti neurali implicati nelle diverse
funzioni in cui si articola qualsiasi comportamento volto al raggiungimento di
un nuovo adattamento ad un ambiente mutevole.
Apprendimento s-r: condizionamento classico
S. N.
S. C.
S. I.
R. I.
S. I.
R. I.
R. C.
STRESS
*
Il termine stress fu impiegato per la prima volta in ambito
scientifico da Selye (1936), che lo definì come
RISPOSTA ASPECIFICA
DELL’ORGANISMO AD OGNI RICHIESTA
EFFETTUATA SU DI ESSO
Lo stress è un adattamento dell’organismo al cambiamento
dell’omeostasi prodotto da uno stressor
STRESSOR
Influenze genetiche e
socio-ambientali
Stimoli fisici
Stimoli
psicosociali
Rinforzi
Valutazione
cognitiva
Stimoli
biologici
Attivazione
emozionale
Programma
psicobiologico
Programma
comportamentale
Reazioni aspecifiche
Malattia
somatica
Reazioni specifiche
Reazioni aspecifiche
Comportamento
Reazioni specifiche
Rinforzi
La risposta allo stress varia da persona a persona: stimoli dotati dello stesso potere
stressante non inducono necessariamente la stessa risposta in soggetti diversi, così come
stimoli stressanti di differente entità possono provocare reazioni equivalenti in persone
differenti. La nocività di uno stimolo stressante non dipende quindi solo dalla intensità e
durata della stimolazione, ma anche da fattori individuali, come la valutazione cognitiva, i
tratti di personalità, le condizioni psicofisiche attuali, la resistenza allo stress, le risorse e i
meccanismi di coping utilizzati e dai condizionamenti di tipo ambientale e familiare
La risposta di stress
Le modificazioni fisiologiche caratteristiche della reazione di
stress, mediate dal sistema nervoso autonomo e dall’asse
ipotalamo-ipofisi-surrene, determinano complessivamente
un aumento del rilascio di adrenalina, noradrenalina,
glucocorticoidi (tra cui il cortisolo, riconosciuto come ormone
dello stress per eccellenza), mineralcorticoidi e modificazioni
nei livelli di altri ormoni e neurotrasmettitori, tra i quali la
prolattina, il GH (ormone della crescita), gli oppioidi
endogeni, l’acetilcolina, la dopamina, ecc.
La risposta di stress
Queste sostanze mediano
reazioni fisiologiche importanti, utili per
fuggire, reagire e/o resistere
al pericolo/minaccia.
Tuttavia, se l’attivazione fisiologica è
sufficientemente intensa o si protrae oltre un certo
periodo di tempo, senza un recupero dei livelli prestress, può causare danni funzionali e/o strutturali ai
sistemi somatici interessati.
SNA SIMPATICO
SNA PARASIMPATICO
Physiological Changes in the Flight-or-Fight Response
Organ
Change
Pupils of the Eye
Enlarge to facilitate greater acuity to see danger and escape routes
Brain
Increased blood flow, increased metabolism of glucose, focusing more intense, fatiguing
thoughts
Increased heart rate and vasospasm for risk of stroke and heart attack
Heart
Lungs
Increased respiratory rate, dilation of bronchi, increased oxygen supply to enable rigorous
physical response to attack
Liver
Increased glucose production via gluconeogenesis which depletes energy reserve
Muscles
Increased breakdown of glycogen to glucose for immediate energy, increased residual tension
causing neurons behavior, irritability and discomfort
Fat tissue
Increased breakdown of stored fat, more fatty acids in the bloodstream increasing heart
disease risk
Increased acidity and decreased motility causing discomfort, possible constipation (at first)
followed by diarrhea (if reaction is severe)
Digestion
Excretory
Lymph tissue
Neuron stimulation of the bladder producing the urge to urinate in spite of the fact that urine
flow is reduced
Increased release of T cells and natural killer cells depleting the reserves thus decreasing
immune function
Skin
Decreased blood flow causing cold hands/feet
Sweat Glands (mouth, throat)
Increased sympathetic nervous response causes sweating and hyperhydresis
Salivary Glands
Decreased flow of saliva causing thicker, sticky, dry mouth "cotton mouth"
STRESSOR
ipotalamo
SNA-SIMPATICO
CRF
ipofisi anteriore
ACTH
corticale del surrene
GLUCOCORTICOIDI
(Cortisolo, Cortisone, ecc.)
Terminazioni
post-gangliari
del SNA
simpatico
NORADRENALINA
MINERALCORTICOIDI
midollare
del surrene
ADRENALINA
(Aldosterone, ecc.)
Stress e catecolamine
EFFETTI SOMATICI
Stimoli
Valutazione
Cognitiva
L’attivazione emozionale e
la risposta
catecolamminica ad essa
correlata dipendono dalla
valutazione cognitiva dello
stimolo e dal suo
significato sul piano
emotivo per il soggetto
Attivazione
emozionale
Aumento
delle
CATECOLAMINE
+ PA
+ FC
+ gettata cardiaca
+ glicogenolisi
+ lipolisi
+ dilatazione bronchiale
- Attività intestinale
EFFETTI
COMPORTAMENTALI
. Attivazione EEG
. Migliori prestazioni
motorie e cognitive
. Aumento dell’attenzione e
della vigilanza
. Potenziamento della
ritenzione mnestica
*
• prodotto dalle ghiandole surrenali (corticale del surrene), è il principale
ormone dello stres, è un glucocorticoide, coinvolto nel metabolismo delle
proteine e carboidrati, in particolare del glucosio
Cortisolo
• stress
ipercortisolemia
• modificazioni dei livelli e del ritmo circadiano del cortisolo sono presenti nel
disturbo depressivo, nellìanoressia mentale ed in varie malattie organiche
• effetto euforizzante, antiinfiammatorio, immunosoppressivo
• prodotta dall’ iposifi anteriore
• stimola la produzione del latte
Prolattina
• effetto inbitorio sul comportamento sessuale: + PRL=calo del
desiderio sessuale
• livelli ematici elevati di PRL si associano a una riduzione della
secrezione di LH e ad anovulazione fino all’amenorrea
• stress
• + estrogeni
Ormone della
crescita (GH)
iperprolattinemia
+ PRL
• La risposta del GH allo stress è più lenta di quella degli altri ormoni
• Stress
aumento dei livelli basali di GH
Integrazione psicobiologica
Attivazione
SNC
Stimoli
Valutazione
Cognitiva
Gli stressor di varia natura
attivano, attraverso la mediazione
Attivazione
SNA
Attivazione
SNE e SE
cognitiva, sia la risposta
comportamentale che i tre sistemi
fisiologici rappresentati dal Sistema
Nervoso Autonomo (SNA), dai
Sistemi Neuroendocrino ed
Endocrino (SNE e SE) e dal
Sistema Immunitario (SI).
Comportamento
Azione sul SI
Modificazioni
somatiche
STRESSOR
STRESSOR
STRESSOR
SISTEMA
SOMATOTROPICO
SISTEMA
GONADICO
SISTEMA TIROIDEO
ipotalamo
ipotalamo
ipotalamo
GnR
H (+)
TRF
(+)
ipofisi
ipofisi
GRF
(+)
SS
(-)
ipofisi
GH
fegato, reni, altri
tessuti
IGF-1
crescita ossea
FSH
LH
ovaie - testicoli
Ovulazione
estrogeni
progestrerone
TSH
tiroide
T3 e T4
Spermatogenesi
testosterone
tessuti
+
oppioidi
GABA/BDZ
_
_
5-HT
Ach
+
nucleo paraventricolare
nervo
vago
TRH
GHRH
GnRH
_
+
+
+
+
+
CRH
_
_
+
+
POMC
ß-LPH
MSH
NA
locus coeruleus
+
AVP
ACTH
ß-END
+
corticale
surrenale
glucocorticoidi
_
_
+
sistema
ortosimpatico
+
midollare
surrenale
amigdala
(nucleo centrale)
ipotalamo
laterale
+ FC
+ PA
- TP
mobilizzazione risorse
energetiche
DIENCEFALO
nucleo
paraventricolare
(ipotalamo)
ACTH-cortisolo
disponibilità
risorse energetiche
amigdala
(nucleo centrale)
M
area tegmentale
ventrale
vigilanza
comportamentale
(dopamina)
attenzione
nucleo tegmentale
dorsolaterale
attivazione
corticale
concentrazione
locus coeruleus
aumento
vigilanza
apprendimento
nucleo reticolare
ponto-caudale
reazione
d’allerta
memoria
E
S
E
N
C
E
F
A
L
O
amigdala
(nucleo centrale)
nucleo
parabrachiale
+ FR
+ AR
disponibilità
Riserve
energetiche
BULBO
(MIELENCEFALO)
regolazione
FC
PA
TM
mobilitazione
Riserve
energetiche
Psicologia clinica e sistema immunitario
PARASSITI
IMMUNE
VIRUS
SISTEMA
STRESS
FARMACI
*
Il ruolo dello stress come
fattore di rischio per la salute
è stato ampiamente studiato e confermato da
innumerevoli evidenze empiriche.
Le conseguenze dannose dello stress sulla salute
sono mediate da
modificazioni del sistema endocrino, immunitario e
nervoso autonomo e dall’influenza negativa che
esercita sui comportamenti rilevanti per la salute
*
Stress e stile di vita
STRESS
STILE di VITA
L’intensità e la durata della risposta
individuale allo stress, la capacità di
resistenza allo stesso e la sua possibile
azione patogena sono mediate da
VARIABILI BIOLOGICO-COSTITUZIONALI,
PSICOLOGICHE E SOCIO-AMBIENTALI
Tra i fattori moderatori della relazione stresssalute/malattia rientrano le strategie e le
risorse di coping ……….
*
Le persone sotto stress, OVVERO IN PREDA A STRESS
CRONICO, hanno maggiore probabilità di mettere in
atto comportamenti malsani o rischiosi, tra i quali:
consumo di alcol, sostanze stupefacenti ad essetto
euforizzante, sigarette, farmaci (soprattutto
ansiolitici e ipnoinducenti), diminuzione delle ore di
sonno, consumazione veloce dei pasti, ecc., il tutto,
nel tentativo di ridurre la sensazione incombente di
minaccia o di controllare le emozioni vissute come
destabilizzanti. Per cui lo stress risulta anche come
conseguenza dello stile di vita adottato
*
*
Le persone sotto stress, OVVERO IN PREDA A STRESS
CRONICO, hanno maggiore probabilità di mettere in
atto comportamenti malsani o rischiosi, tra i quali:
consumo di alcol, sostanze stupefacenti ad essetto
euforizzante, sigarette, farmaci (soprattutto
ansiolitici e ipnoinducenti), diminuzione delle ore di
sonno, consumazione veloce dei pasti, ecc., il tutto,
nel tentativo di ridurre la sensazione incombente di
minaccia o di controllare le emozioni vissute come
destabilizzanti. Per cui lo stress risulta anche come
conseguenza dello stile di vita adottato
*
*
Il profilo psicofisiologico di stress
(PPF)
*
Anni ’60-’70:
Indici di sistemi di risposta diversi sono correlati.
La valutazione degli indici fisiologici ha lo scopo di
confermare i risultati della sperimentazione di alcune
tecniche di trattamento sperimentali.
Lang (1971):
I 3 sistemi di risposta sono relativamente autonomi.
La valutazione distinta dei 3 sistemi di risposta esaurisce la
configurazione del pattern specifico con cui si manifesta
un’emozione.
*
* una fase preliminare di “adattamento” alle condizioni
ambientali del setting sperimentale o clinico,
* una prima fase di “riposo” della durata di 6 minuti
necessaria per la misurazione di una linea di base,
* una seconda fase di “stress” in cui è prevista la
presentazione di uno stimolo stressante o l’esecuzione di
un compito mentale della durata di 4 minuti,
* una terza fase di “recupero” della durata di 6 minuti in
cui si lascia al soggetto il tempo per ripristinare la linea di
base.
*
Soluzione di problemi
– Mental Arithmetic TasK (Brod e coll., 1959; Budzynski e coll., 1980)
– Formare e scomporre concetti
– Concatenazioni logiche
– Quiz
– CPM47 di Raven (versione computerizzata)
*
Abilità di tipo cognitivo, acquisizione ed elaborazione di informazioni
– Attenzione
– Concentrazione
– Memoria
– Decisione
– Color-word test
*
Abilità psicomotorie
– Video-games
– Tempi di reazione
*
Situazioni affettivo-emozionali
– Interviste,Type A structured interview (Western Collaborative Group Study:
Rosenman e coll. 1975)
– Role playing
– Public speaking (Rozanski, 1988)
*
Stimoli avversivi
– Cold-pressor test
– Shock elettrici
*
*Mental arithmetic task
*Coloured Progressive Matrices 47 di Raven
(CPM47, versione computerizzata)
*Stroop color word test
*Reattivo delle frasi da completare di Sacks
*
*
La secrezione di sudore è regolata
da innervazioni simpaticocolinergiche.
* Si rileva facendo passare corrente
tra due punti della cute del
soggetto misurando la resistenza, il
cui reciproco è il valore di
conduttanza. Gli elettrodi vengono
piazzati su due dita vicine (indice e
medio, seconda falange).
Indici elettrodermici di analisi dell’informazione
(Pribram e Mc Guinness, 1975)
strutture sottocorticali e
neurotrasmettitori
sistema di
attivazione
affettiva
amigdala - ippocampo
serotonina e noradrenalina
processi attentivi e livelli
di analisi
- arousal I (Routtemberg)
- attenzione focale o selettiva
(Posner)
- riflesso di orientamento e
difesa
sistema di
attivazione
preparatori
o
ippocampo - nuclei della
base
dopamina
- arousal II (Routtemberg)
- reazione di allerta (Posner)
- programmazione motoria
sistema che
valuta il
livello d
impegno
ippocampo
- livello di impegno
*
* Le mani fredde e il pallore sono
dovuti alla riduzione del lume dei vasi
sanguigni periferici (vasocostrizione).
* Ad una attivazione simpatico-
adrenergica che provoca
vasocostrizione cutanea corrisponde
una attivazione simpatico-colinergica
che determina vasodilatazione
muscolare.
* Si registra applicando un termistore
sulla porzione distale (temperatura
cutanea distale) di un dito o
sull'eminenza ipotenare della mano
(temperatura cutanea periferica).
*
* Elettrocardiogramma (ECG):
registrazione a livello epidermico
dell’attività elettrica del muscolo
cardiaco.
* L’onda depolarizzante origina nel nodo
seno-atriale e si propaga, attraverso
tessuti ad alta conducibilità, alle altre
fibre muscolari.
* L’intensità, la direzione e il verso
dell’onda depolarizzante sono
rappresentate da un tracciato tipico.
* La frequenza cardiaca viene stimata in
base al tempo che intercorre tra
un’onda R e l’altra.
*
* Un aumento del tono muscolare corrisponde ad uno stato
di vigilanza comportamentale modulato dalla ARAS.
* Elettromiogramma di superficie (EMG): registrazione a
livello epidermico dell’attività elettrica delle diverse
unità motorie coinvolte nella contrazione muscolare.
* EMG del muscolo frontale: l'elettrodo di riferimento va
piazzato sulla verticale del naso circa un centimetro più
alto delle sopracciglia gli elettrodi di superficie si
piazzano a 4,5 centimetri di distanza dalla massa sulla
verticale delle pupille mentre il soggetto guarda un punto
fermo davanti a sé.
Pressione sanguigna: si calcola la distanza
temporale che intercorre tra la comparsa
dell’onda R dell’elettrocardiogramma e la
pulsazione rilevata tramite apposito trasduttore
a livello del polso (tempo di transito dell’onda
sfigmica).
Frequenza ed Ampiezza respiratoria: si
registrano applicando una cinghia elastica la cui
estensione agisce sull’interruttore di un circuito
elettrico.
Pruneti, C. (1994). Presentazione e valutazione psicofisiologica di una
versione computerizzata delle CPM di Raven. Bollettino di Psicologia
Applicata, 210, 41-47.
 GC
IMA
n=19
età media=53,7
primo infarto del miocardio nei
precedenti sei mesi.
n=19
età media=49,8
assenza di disturbi cardiovascolari
e psichiatrici nella loro storia
attuale e pregressa.
 sono stati esclusi i pazienti trattati con ß bloccanti, così come pazienti in terapia ormonale
e antidepressiva e inclusi i pazienti e i soggetti che avevano sospeso il trattamento con
benzodiazepine da almeno 15 giorni.
 tutti i soggetti sono stati esaminati presso l’ambulatorio di Psicologia Clinica del Servizio
di Neuropsichiatria Infantile degli Ospedali Riuniti S.ta Chiara di Pisa in una stanza con
temperatura tra i 18°C e i 22°C ed umidità non superiore al 60%.
*
elevato livello di attivazione neurovegetativa riscontrabile in uno
o più parametri nel corso della fase di “riposo”,
lento, incostante o assente assetto dei valori di uno o più
parametri durante la fase di “riposo”,
ampiezza abnorme della risposta di allarme stress-indotta,
osservabile in uno o più parametri, durante la fase di “stress”,
lenta, incostante o assente abituazione dei valori di uno o più
parametri nel corso dell’esecuzione dello stress mentale (fase di
“stress”),
lento, incostante o assente ripristino dei valori di uno o più
parametri nel corso della fase di “recupero”
*
Considerazioni metodologiche
*
* Sokolov, Y., N. (1963). Higher Nervous Functions: the Orienting Reflex. Am. Rev. Physiol., vol.
25, 545-80.
– reazione di orientamento (RO): reazione di breve durata e
rapida abituazione a stimoli nuovi
*
*
*
*
arousal elettroencefalografico
vasodilatazione periferica
vasodilatazione cefalica
rallentamento della frequenza cardiaca
– reazione di difesa (RD): reazione di abituazione parziale a
stimoli intensi
*
*
*
arousal elettroencefalografico
vasocostrizione generale
accelerazione della frequenza cardiaca
*
* “frazionamento direzionale” (Lacey, 1963)
–Accelerazione della frequenza cardiaca, aumento della
pressione sanguigna:
* Calcolo mentale
* Costruzione o completamento di frasi
* Stimolazione dolorosa (cold-pressor-test)
–Rallentamento della frequenza cardiaca, aumento della
pressione sanguigna:
* Recitazione drammatica
* Presentazione di stimoli acustici
* Minaccia di shock elettrici
*
Quadri clinici e validità diagnostica del PPF
Andamento del parametro conduttanza cutanea lungo le tre fasi del
profilo psicofisiologico nei 4 gruppi psicopatologici
*
EMG
test di Friedman (2)
“riposo”
(minuto 6)
vs
”stress”
(minuto 1)
“stress”
(minuto 1)
vs
”recupero”
(minuto 6)
“riposo”
(minuto 6)
vs
”recupero”
(minuto 6)
DAG
22,58 (<.001)
9 (<.001)
17 (<.001)
143 (n.s.)
DAP
14,88 (<.001)
0 (<.01)
0 (<.01)
5 (<.05)
DOC
7,00 (<.05)
1 (<.02)
3 (<.05)
13 (n.s.)
DM
7,16 (<.05)
20 (n.s.)
18 (n.s.)
21 (n.s.)
DAG
24,25 (<.001)
8 (<.001)
13 (<.001)
93 (n.s.)
DAP
11,55 (<.005)
1 (<.02)
0 (<.01)
4 (<.05)
DOC
7,00 (<.05)
1 (<.02)
10 (n.s.)
1 (<.02)
DM
10,5 (<.005)
7 (<.02)
15 (n.s.)
4 (<.01)
DAG
6,58 (<.05)
140 (n.s.)
77 (<.05)
0 (<.001)
DAP
10,66 (<.005)
20 (n.s.)
0 (<.01)
0 (<.01)
DOC
7,00 (<.05)
12 (n.s.)
2 (<.05)
0 (<.02)
GSR
THE
DM
HR
n.s.
DAG
20,33 (<.001)
14 (<.001)
12 (<.001)
134 (n.s.)
DAP
13,55 (<.001)
0 (<.01)
0 (<.01)
21 (n.s.)
DOC
12,25 (<.002)
0 (<.02)
0 (<.02)
15 (n.s.)
DM
8,16 (<.02)
1 (<.005)
19 (n.s.)
26 (n.s.)
*
“riposo”
(minuto 6)
(HR)
“riposo”
(minuto 6)
(GSR)
risposta
allo stress
(GSR)
recupero
dopo lo stress
(GSR)
DAG/DM
69 (<.02)
0 (<.001)
35 (<.001)
30 (<.001)
DAG/DAP
43 (<.01)
108 (n.s.)
100 (n.s.)
104 (n.s.)
DAG/DOC
26 (<.002)
2 (<.001)
43 (<.05)
35 (<.01)
DM/DAP
46 (n.s.)
0 (<.001)
17 (<.01)
1 (<.001)
DM/DOC
39 (n.s.)
34 (n.s.)
23 (n.s.)
24 (n.s.)
DAP/DOC
22 (n.s.)
1 (<.001)
19 (n.s.)
12 (<.05)
Valori medi nelle tre fasi del profilo psicofisiologico relativi al
parametro GSR nei 4 gruppi psicopatologici
Valori medi a riposo e degli indici calcolati relativi al parametro GSR
nei 4 gruppi psicopatologici
Valori medi nelle tre fasi del profilo psicofisiologico relativi al
parametro EMG nei 4 gruppi psicopatologici
Valori medi a riposo e degli indici calcolati relativi al parametro
EMG nei 4 gruppi psicopatologici
Valori medi nelle tre fasi del profilo psicofisiologico relativi al
parametro HR nei 4 gruppi psicopatologici
Valori medi a riposo e degli indici calcolati relativi al parametro HR
nei 4 gruppi psicopatologici
*
* CC bassa (0,7-1,5 µS) e non reattiva
* FC stabile, bassa e non reattiva
* TP relativamente bassa (29°-31°C sull’eminenza tenar)…
… risulta tipica di sindromi improntate a depressione
dell’umore o grave disturbo di tipo ossessivo.
In assoluto il minimo livello di attivazione, con valori
bassissimi di CC (anche 0,5-0,8 µS), drammatica e stabile
TP (anche 25,5-29°C sull’eminenza tenar della mano) e
bassa e irregolare FC, si riscontra nelle sindromi
anoressiche conclamate.
*
* CC (12-13 µS)
* FC ( > 80 bpm)
* TM frontale (4-7,5 µV, se più elevati valutare se si è in
presenza di una cefalea tensiva o altro tipo di distonia).
* Bassi valori di TP (28-29°C sull’eminenza tenar),
accompagnati da una spiccata reattività a stimoli
stressanti, e soprattutto se vi è scarso o assente
recupero…
… risulta tipica di sindromi caratterizzate da alto livello di
ansietà, quali ansia generalizzata, DAP, disturbi
somatoformi con notevole interessamento somatico.
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
L’impiego del PPF nella valutazione dei
trattamenti
Pruneti, C., Giusti, M., Boem, A., Luisi, M. (2002). Behavioral, psichophysiological and salivary cortisol modifications after short-term
alprazolam treatment in patients with recent myocardial infarction. Italian
Heart Journal, Vol.203, Jannuary, 53-59.
15
10
5
0
riposo riposo stress stress
(pre) (post) (pre) (post)
GS 13,12
7,8
19,33
13,45
GC 12,23
11,48
18,48
18,08
Conduttanza cutanea (CC): valori medi
Pruneti, C., Giusti, M., Boem, A., Luisi, M. (2002). Behavioral, psichophysiological and salivary cortisol modifications after short-term
alprazolam treatment in patients with recent myocardial infarction. Italian
Heart Journal, Vol.103, Jannuary, 53-59.
8
6
4
2
0
riposo riposo stress stress
(pre) (post) (pre) (post)
GS
5,11
4,18
8,99
7,18
GC
4,57
4,14
7,14
6,84
Tensione muscolare (TM): valori medi
Pruneti, C., Giusti, M., Boem, A., Luisi, M. (2002). Behavioral, psichophysiological and salivary cortisol modifications after short-term
alprazolam treatment in patients with recent myocardial infarction. Italian
Heart Journal, Vol.343, Jannuary, 53-59.
33
32
31
30
29
28
riposo riposo stress stress
(pre) (post) (pre) (post)
32,2
33,05
30,7
31,88
GC 32,15
32,57
30,57
30,19
GS
Temperatura cutanea periferica (TP): valori medi
Pruneti, C., Giusti, M., Boem, A., Luisi, M. (2002). Behavioral, psichophysiological and salivary cortisol modifications after short-term
alprazolam treatment in patients with recent myocardial infarction. Italian
100
Heart Journal, Vol.
3, Jannuary, 53-59.
80
60
40
20
0
riposo riposo stress stress
(pre) (post) (pre) (post)
GS 67,31
68,47
86,15
80,12
GC 66,84
62,5
82,57
84,57
Frequenza cardiaca (FC): valori medi
Pruneti, C., Giusti, M., Boem, A., Luisi, M. (2002). Behavioral, psichophysiological and salivary cortisol modifications after short-term
alprazolam treatment in patients with recent myocardial infarction. Italian
Heart Journal, Vol. 33, Jannuary, 53-59.
2
1
0
riposo riposo stress stress
(pre) (post) (pre) (post)
GS
1,75
1,65
2,58
2,2
GC
1,96
1,74
2,72
2,66
Frequenza respiratoria (FR): valori medi
Pruneti, C., Giusti, M., Boem, A., Luisi, M. (2002). Behavioral, psichophysiological and salivary cortisol modifications after short-term
alprazolam treatment in patients with recent myocardial infarction. Italian
12
Heart Journal, Vol. 3, Jannuary, 53-59.
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
GS (pre)
GS (post)
GC (pre)
nadir
recupero
stress
riposo
adattamento
zenit
GC (post)
Pruneti, C., Rota, S., Rossi, S. (2000).Profilo psicofisiologico di pazienti
con prevalenti sintomi ansiosi e depressivi con e senza trattamento
farmacologico. Psicoterapia Cognitiva e Comportamentale, Vol. 6, n. 3,
255-265.
sono stati consecutivamente reclutati, presso l’ambulatorio di
Psicologia Clinica S.ta Chiara di Pisa, 56 pazienti di ambo i sessi
con età compresa tra i 19 ed i 46 anni (età media=33; ds=7,7)
dei quali 28 (50%) in trattamento psicofarmacologico.
sono stati esclusi pazienti con significativi disturbi organici,
handicap psicofisici e con anamnesi positiva per psicosi,
depressione maggiore e abuso di sostanze.
sono stati considerati come gruppo A i soggetti con disturbi di
ansia e somatoformi e come gruppo D i soggetti con disturbi
dell’umore con manifestazioni depressive.
Pruneti, C., Rota, S., Rossi, S. (2000).Profilo psicofisiologico di pazienti
con prevalenti sintomi ansiosi e depressivi con e senza trattamento
farmacologico. Psicoterapia Cognitiva e Comportamentale, Vol. 6, n. 3,
4,4
255-265.
4,2
4
3,8
3,6
3,4
A
D
GS
3,9
3,8
GC
4,4
4,1
Tensione muscolare (TM): valori medi
Pruneti, C., Rota, S., Rossi, S. (2000).Profilo psicofisiologico di pazienti
con prevalenti sintomi ansiosi e depressivi con e senza trattamento
farmacologico. Psicoterapia Cognitiva e Comportamentale, Vol. 6, n. 3,
15
255-265.
10
5
0
A
D
GS
3,8
6,5
GC
13
3
Conduttanza cutanea (CC): valori medi
Pruneti, C., Rota, S., Rossi, S. (2000).Profilo psicofisiologico di pazienti
con prevalenti sintomi ansiosi e depressivi con e senza trattamento
farmacologico. Psicoterapia Cognitiva e Comportamentale, Vol. 6, n. 3,
34
255-265.
33
32
31
30
29
A
D
GS
31
33,3
GC
32,8
31,2
Temperatura cutanea periferica (TP): valori medi
Pruneti, C., Rota, S., Rossi, S. (2000).Profilo psicofisiologico di pazienti
con prevalenti sintomi ansiosi e depressivi con e senza trattamento
farmacologico. Psicoterapia Cognitiva e Comportamentale, Vol. 6, n. 3,
100
255-265.
80
60
40
20
0
A
D
GS
67
69
GC
80
83
Frequenza cardiaca (FC): valori medi
Pruneti, C., Rota, S., Rossi, S. (2000).Profilo psicofisiologico di pazienti
con prevalenti sintomi ansiosi e depressivi con e senza trattamento
farmacologico. Psicoterapia Cognitiva e Comportamentale, Vol. 6, n. 3,
255-265.
CC
TM
TP
FC
Disturbi
depressivi
<.01
n.s.
n.s.
n.s.
Disturbi d’ansia
e
Somatizzazione
<.00
1
n.s.
<.05
n.s.
Pruneti, C., Petraglia, F., Rossi, S., Rota, S., Stomati, S., Luisi, G.,
Genazzani, A. R. (1998).Behavioural, endocrine and psychophysiological
effects of pivagabina in amhenorroic women: a double blind study.
Gynaecological Endocrinology, 12 (2) 212.
sono state consecutivamente esaminate, in uno studio
controllato in doppio cieco, 20 donne (età media=21,1±4,34
anni) con amenorrea ipotalamica ed un quadro clinico
caratterizzato da sospensione del ciclo mestruale da almeno tre
mesi e valori di LH < 1 senza diminuzioni significative del peso
corporeo negli ultimi sei mesi.
l’intero campione, diviso secondo criteri random in due gruppi
è stato sottoposto a trattamento per sette giorni continuativi: il
primo con PVG (900mg/2/die), il secondo con placebo.
Pruneti, C., Petraglia, F., Rossi, S., Rota, S., Stomati, S., Luisi, G.,
Genazzani, A. R. (1998).Behavioural, endocrine and psychophysiological
effects of pivagabina in amhenorroic women: a double blind study.
Gynaecological Endocrinology, 12 (2) 212.
TM
(riposo)
CC
CC
(riposo) (recupero)
TP
(riposo)
FC
(riposo)
FR
(riposo)
GC
n.s.
n.s.
n.s.
n.s.
n.s.
n.s.
GS
n.s.
<.05
<.05
n.s.
<.05
n.s.
*
Alcuni riferimenti bibliografici: (alcune delle pubblicazioni possono
essere scaricate full text dal sito:
http://www.researchgate.net/profile/Carlo_Pruneti/)
1.
2.
3.
4.
5.
1. Pruneti Carlo, The « P Stress Questionnaire »:A new tool for
the evaluation of stress-relatedbehaviours, Europ. J. of Clinical
Psychology and Psychiatry, VI, 3 2011, 1-37
2. Pruneti C, Fontana F, Fante C, Carrozzo E.; Autonomic Changes
and Stress Responsesin PsychopathologyEuropean Journal of
Clinical Psychology and Psychiatry Vol. V, n. 3, 2010, p. 1-20
3. C.A. Pruneti, R.M. Lento C., Fante, E. Carrozzo, F.
FontanaAutonomic arousal and differential diagnosis in clinical
psychology and psychopathology; Italian J. of Psychopathology
01/2010 123-141;
Pruneti C. Psicologia Clinica e Psicopatologia, Centro Scientifico
Ed. Torino, 2008.
Pruneti C. Fontana F., Psicofisiologia Clinica Ed Libreria Medico
Scientifica, Parma, 2010
*
Il biofeedback come procedura di assessment
*
…termine proveniente dal settore di ricerca
della cibernetica, la cui traduzione è
“retroazione”, indica un’informazione di ritorno
ad un sistema di controllo (servomeccanismo)
circa una risposta da questo emessa (variabile di
sistema) che viene dallo stesso confrontata
(integratore o rilevatore di errore) con la
risposta attesa (valore di riferimento) allo scopo
di ridurre, tramite appositi elementi di controllo,
la discrepanza tra la prima risposta e quella da
produrre successivamente.
*
Psicofisiologia
© Mario Flamini 2005
*
*
*
la tecnica del biofeedback non solo insegna a
controllare alcune tra le diverse funzioni
omeostatiche autonome della risposta di attivazione
neurovegetativa tramite l’ascolto o la visualizzazione
continua delle stesse, ma soprattutto, ad individuare
i comportamenti che la elicitano.
*
fu Thorndike che per primo introdusse un metodo sperimentale per
lo studio sistematico del comportamento di soluzione dei problemi
degli animali e riassunse i risultati ottenuti nella formulazione della
“legge dell’effetto”(Thorndike, 1932). In sintesi essa afferma che se
un problema da risolvere qualsiasi viene presentato più volte,
progressivamente si riduce il tempo di latenza della risposta efficace
così come il numero di errori commessi prima di emetterla.
la ricerca di Skinner (1938) condusse alla strutturazione del
paradigma o procedura sperimentale principale attraverso cui
studiare l’apprendimento delle risposte spontanee: il
condizionamento operante. Mentre il termine “condizionamento” sta
ad indicare che la modificazione del comportamento è vincolata ad
alcune condizioni ambientali, come la presenza di determinati
stimoli, il termine “operante” definisce la capacità di ogni
comportamento di produrre delle conseguenze e la proprietà di
essere influenzato da alcune di esse.
*
il terapeuta che “legge” il tracciato o la serie
temporale dei valori della variabile fisiologica
interessata dal proprio monitor o dal display
dell’apparecchiatura e sottolinea continuamente
al paziente le variazioni osservate.
la lettura dei numeri sul display del canale
direttamente dalla console dell’apparecchiatura.
la visione del tracciato che prende forma
direttamente dal monitor del terapeuta o da uno
ausiliario.
*
il suono non solo è emesso al superamento della soglia,
ma è di tono o frequenza proporzionale al segnale
biologico rilevato.
al superamento della soglia non si accende una singola
luce, bensì un numero di spie luminose proporzionale al
segnale biologico registrato. In più, le luci disposte in
serie sono di tono gradualmente più intenso (dal giallo al
rosso).
Il computer interfacciato dispone di un programma di
elaborazione che rappresenta il tempo di permanenza
sotto soglia con un grafico a barre (istogramma) che si
aggiorna continuamente.
*
la registrazione di 2-3 profili psicofisiologici consente di
ottenere dei valori che potranno costituire gli obiettivi
dell’addestramento successivo e le misure di riferimento
o linee di base per la valutazione dell’andamento del
training.
tenere gli occhi chiusi e limitarsi a seguire il flusso dei
suoi pensieri o soffermarsi sulle immagini evocate dagli
stessi e di notare anche la minima variazione del suono.
porre attenzione a quali comportamenti segue un acuirsi
del suono e a quali un’attenuazione dello stesso.
*
* Evitare cure “pret a porter”, ovvero
preconfezionate e solo apparentemente
semplici.
* Da preferire il trattamento integrato
psicoterapeutico e farmacologico
* Trattamenti psicoterapeutici pragmatici e
verificabili
* Trattamenti farmacologici verificati non solo
con “trials” troppo spesso “guidati” ma con
equipe di valutazione muldidisciplinari e follow
up adeguati
AREE
COSA FARE
GRAVITÁ DEL PROBLEMA
Identificare modalità, forme di manifestazione,
reazioni dell’ambiente nel quale l’individuo è
prevalentemente calato; durata manifestazione,
persistenza, cercare di capire gli obiettivi che si pone
il soggetto a breve-medio termine.
LIVELLO DI SOFFERENZA E MOTIVAZIONE
Identificare i criteri soggettivi di gravità e valutare,
eventualmente riducendo o inducendo un’adeguata
motivazione al cambiamento.
COMPLESSITÁ DEL PROBLEMA
GRADO DI COLLABORAZIONE e OPPOSITIVITÁ
STILE DI COPING
Identificare il grado di complessità del problema: è da
identificare con i sintomi?
Transitorio?
Cronico?
Comorbilità
Familiarità, tratti costituzionali, personalità?
La collaborazione del paziente sarà sufficiente per
impostare uno o più trattamenti (farmacologici e non)
É importante cercare se il paziente è prevalentemente
un internalizzatore o un esternalizzatore
ESAMI EMATOCHIMICI:
* Valutazione di eventuali alterazioni ormonali, principalmente:
cortisolo, PRL, ormoni tiroidei (TSH, T3,T4), GH.
* Rilevazione di possibili squilibri elettrolitici,
immunosoppressione, elevati livelli di grassi circolanti,
anemie, carenze vitaminiche…
* Strumenti utilizzabili per
una valutazione
multidimensionale e
integrata del caso: esami di
* Strumenti utilizzabili per una
valutazione multidimensionale e
integrata del caso: esami di
laboratorio
ESAMI EMATOCHIMICI:
* Valutazione di eventuali alterazioni ormonali, principalmente:
cortisolo, PRL, ormoni tiroidei (TSH, T3,T4), GH.
* Rilevazione di possibili squilibri elettrolitici,
immunosoppressione, elevati livelli di grassi circolanti,
anemie, carenze vitaminiche…

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