PEC TCS réa

Report
A. Laffitte-Rigaud
Y. Coicaud
1
1) Définition traumatisés crâniens sévères: TCS
2) Epidémiologie
3) Pronostic des TCS
2
Définition TCS
TCS = GCS ≤ 8 avec lésions scanner
3
Epidémiologie
• Hommes
• Age: 15 à 35 ans
• Etiologie:
– 50% AVP,
– 15 à 30% de chutes,
– 16 à 22% armes blanches et armes à feu
• 70 % TCS: polytraumatisés (thoracique,
abdominal, extrémités)
4
Pronostic des TCS
Coma prognisis
study (1970-76)
USTCDB
1984-1987
European HITII Hôpital NORD
1991-1992
1992-1998
Décès
53%
43%
27%
29%
Patients
végétatifs
9%
16%
13%
11%
38%
41%
60%
Bonne
récupération
neurologique
60%
Arrivée du scanner
5
6
Hémodynamique cérébrale
1) Loi de Monroe et Kelly
2) Définitions
3) Eléments vitaux du cerveau
4) Auto régulation cérébrale
5) Cercle de Rosner
7
Loi de Monroe et Kelly
• Boîte crânienne inextensible
• V sang (3%) + V cerveau (88%)+ V LCR (9%)
= cste
• Si un ou plusieurs de ces V
: HTIC
8
Courbe de pression-volume
de Langfitt
PIC (mm Hg)
40
30
dP
20
dV
10
Phase de compensation
Volume (ml)
9
Quelques définitions
•
PPC: pression de perfusion cérébrale = pression avec laquelle le
sang pénètre dans le cerveau = 60-70 mmHg chez le TCS
•
PAM: pression artérielle moyenne =(pression systolique + 2×pression
diastolique)/3
•
PIC : pression intracrânienne < 15 mm Hg
PPC = PAM - PIC
•
HTIC: Hypertension intracrânienne > 20 mm Hg et qui persiste
•
Engagement: mouvement des structures anatomiques du cerveau
dans une direction
10
Quelques définitions
•
DSC: Débit sanguin cérébral
(Doppler transcrânien)
•
RVC : résistance vasculaire
cérébrale
•
DSC = PPC / RVC
Sonde
11
Les éléments vitaux du
cerveau
• Oxygène
• Sucre
• DSC
satisfaisant
12
Auto régulation cérébrale
hyperhémie
DSC
Ischémie
PPC = PAM – PIC
50
70
150
13
Cascade de Rosner: aggravante
14
Cascade de Rosner: bénéfique
15
16
Cascade physiopathologique
• Lésions primaires dues aux traumatismes
(hématome, contusions, plaies du scalp,
embarrures, fractures du rocher…)
• Lésions secondaires de 2 types:
– Lésions secondaires d’origine centrale
– Agressions cérébrales secondaires
d’origine systémique = ACSOS
17
Lésions secondaires
d’origine centrale
ACSOS
Lésions primaires
HTIC
Œdème
Hématome
Hydrocéphalie
Vasospasme
Epilepsie
Hématomes
Contusions
Lésions axonales
HypoTA
Hypoxémie
Hyper/Hypocapnie
Hyper/hypoglycémie
Hyperthermie
Hyponatrémie
Anémie
Ischémie
Mort neuronale
18
19
En luttant contre les ACSOS
20
Lutter contre les ACSOS
• Hypoxie (délétère pour les C
neuronales qui ont besoins O2)
• Hypotension ( PPC,
vasodilatation, PIC)
DSC
• Hypercapnie (vasodilatation,
PIC)
• Hypocapnie majeure < 30 mmHg
(Vasoconstriction majeure,
ischémie)
hyperhémie
Ischémi
e
20
80
PCO2 mmHg
21
Lutter contre les ACSOS
• Hypoglycémie ou hyperglycémie: apport énergétique
constant
• Hyperthermie:
métabolisme cérébral
• Hyponatrémie:
Œdème cérébral
• Anémie: Hb <10g/ dL (moins Hb, moins bonne
oxygénation)
22
Lutter contre les ACSOS
OBJECTIF :
« NORMO TOUT ! »
Enfin …. PRESQUE !!
23
En luttant contre l’HTIC
24
Lutter contre l’HTIC
• Mettre le cerveau au repos: sédation, analgésie (lutter
contre la douleur et l’agitation qui majore la
consommation d’O2)
• Favoriser le retour veineux jugulaire (positionnement:
10 à 30°, tête dans l’axe +++)
• Lutter contre les ACSOS (hypoTA, hypercapnie)
• Osmothérapie: pour lutter contre œdème
• Chirurgie: évacuer hématome, drainage du LCR,
craniectomie
25
La DVE: dérivation ventriculaire
externe
V cerveau + V sang + V LCR = constante
DVE: drainage du LCR donc baisse PIC
26
27
Cas concret: J+O Samu
SCORE DE GLASGOW
• Julien 19 ans: chute de ski,
dévale barre rocheuse
(20m), pas de casque
YEUX
VERBAL
• A l’arrivée du SAMU:
G8 R3/R3
– Neuro:
décision IOT + hypnovel,
sufentanyl
MOTEUR
Spontanée
A l'appel
4
3
A la douleur
2
Nulle
1
Orienté
Confus
Incohérent
5
4
3
Incompréhensible
2
Aucune réponse
1
A la commande
6
STIMULATION DOULOUREUSE
Orienté
5
Evitement
4
Stér. Flexion
Stér. Extension
3
2
Aucune réponse
1
Score total :
828
Rappel sur le Glasgow
• Glasgow coma scale
• Développé par Teasdale et Jennet à l’institut
neurologique de Glasgow pour PEC pré
hospitalière des TC
Objectifs
• Evaluer la CONSCIENCE
• Coter la profondeur d’un coma
• Transmettre informations fiables
d’examinateurs en examinateurs
Conditions idéales
– Déchoqué
– Stable
– Réchauffé
L’échelle
• Va de 3 (coma profond) à 15 (consciente)
• 3 critères:
– Ouverture des yeux
– Réponse verbale
– Réponse motrice
• On côte la meilleure réponse obtenue avec le
plus petit stimulus possible
VERBAL
SCORE DE GLASGOW
YEUX
VERBAL
MOTEUR
Spontanée
4
A l'appel
3
A la douleur
2
Nulle
1
Orienté
5
Confus
4
Incohérent
3
Incompréhensible
2
Aucune réponse
1
A la commande
6
STIMULATION DOULOUREUSE
Orienté
5
Evitement
4
Stér. Flexion
3
Stér. Extension
2
Aucune réponse
1
Score total :
Orienté: dans le
temps et l’espace
Confus: conversation
possible mais signe de
confusion ou de DTS
Incohérent: mots
compréhensibles,
conversation
impossible
Incompréhensible:
gémissements
grognements
SCORE DE GLASGOW
YEUX
VERBAL
MOTEUR
Spontanée
4
A l'appel
3
A la douleur
2
Nulle
1
Orienté
5
Confus
4
Incohérent
3
Incompréhensible
2
Aucune réponse
1
A la commande
6
STIMULATION DOULOUREUSE
Orienté
5
Evitement
4
Stér. Flexion
3
Stér. Extension
2
Aucune réponse
1
Score total :
MOTEUR
Orienté: le Mt de flexion
tend à faire disparaitre la
cause de la douleur
Evitement: pas de réponse
orientée mais retrait rapide
du coude avec éloignement
face à l’agression
Flexion stéréotypée: MS
réponse en flexion lente; MI:
extension = décortication
Extension stéréotypée: MS
hyper extension et rotation
interne; MI: extension et
flexion plantaire =
décérébration
En pratique
• On progressera dans cet ordre:
– Observation
– Stimulus verbal (bonjour, ouvrer les yeux)
– Stimulus sensitif (lui prend la main)
– Stimulus douloureux (pression unguéale,
sus orbitaire, manœuvre de Pierre Marie et
Foix : 2 membres
Rappel: le réflexe photomoteur:
• = Contraction
pupillaire par
stimulation
lumineuse
• Surveiller taille,
symétrie et
réactivité
• Le + important
chez le TC durant
toute la prise en
charge
36
Cas concret: J+O Samu
• A l’arrivée du SAMU:
– Pose de 2 VVP gros calibre et remplissage avec Nacl 0,9% débuté,
250 Mannitol 20%
– Scope: HDM stable (PAM = 80) , tachycarde 110, capno à 42 mmHg
– Minerve et matelas coquille (respect axe tête, cou, tronc)
37
38
39
40
J+0: Déchoquage
ANEMIE = ACSOS
•
Arrivée au déchoquage 45 min
•
Bilan biologique complet + carte de groupe + RAI +
vérification des VVP
•
Hémocue = 9g/dl :transfusion par réchauffeur à sang de 3
CGR O-
•
HDM: PAM = 90 mmHg ,tachycarde 125, hypothermie à
34,O°C (sonde température
sérum salé chaud +
réchauffeur externe)
•
Respiratoire: VAC (550 Vt, 20 Fr, 50%FiO2, I/E ½): Sat 98%,
auscultation pulmonaire OK + EtCO2
•
Multiples dermabrasions, plaie du scalp suturée
41
J+0: Déchoquage
ENGAGEMENT
•
Neurologique: apparition anisocorie A4/R1
•
Doppler transcrânien
•
Osmothérapie: solutions hypertonique permet à l’eau extracellulaire
de passer vers le milieu vasculaire (diminue œdème)
–
–
Mannitol 20% O,5 à 1g/kg (de 150 à 300 ml pour 60 kg) avec tubulure de précision ou
Sérum salé hypertonique (7,5g 100ml): efficace R1/R1: enlève 40cc de phy et on
rajoute 40 cc de Nacl = une ampoule de 20cc 20% , une de 10cc 20%, une de 10cc 10%
•
•
Attention EI: polyurie et hypokaliémie : penser à compenser
Body scanner urgence (départ avant 30 min)
–
–
–
–
–
HSD de la partie postérieure du cerveau non chirurgical
HSA minime
Fracture K11 droite
Fracture cheville + poignet droit
Rachis RAS : ablation minerve
42
43
44
J+0: Réanimation
• Patient équipé: VVC, KT artériel (PAM), capteur de PIC,
SAD, IOT, sonde œsophagienne pour T° , SNG, scope,
capteur EtCO2
• Surveillance PPC en continue
• Obj: PPC (60 à 70mmHg) = PAM – PIC
45
46
47
48
49
J+0: Réanimation
• Tour constante horaire, surveillance Neuro (pupillaire
+++++++++) / 30min, diurèse (risque de diabète
insipide), glycémie, température (obj 35 à 36°C)
• Patient sédaté sous hypnovel, sufentanyl
• Installation: 20 à 30°, rectitude tête coup tronc pour
favoriser le retour veineux jugulaire
HYPOTENSIONHYPERGLYCEMIE
= ACSOS
= ACSOS
• Tour :
PPC = 75 -20 = 55
– HDM: PAM = 75, PIC = 20 et donc une PPC à ……?
mise en route de noradrénaline
– Hyperglycémie (ACSOS): 16 mmol/L mise en route PSE Umuline +
Dextro par 2 heures
50
J+2: Réanimation
• Sat = 91%
ACSOS
– Vérification pince à sat, surveillance marbrures, aspirations
– GDS: montre hypercapnie (PCO2= 48 mmHg) + hypoxie
(P02=90mmHg) + aug. PIC
– Changement paramètres ventilatoires
– GDS une heure après: normalisation
• A la toilette: PIC monte d’un coup passe de 20 à 50
– Vérification pupille, positionnement tête
– Ne sera tourné qu’une fois par jour (risque escarre)
– Mis sous barbiturique (penthotal) pour diminuer l’activité
cérébrale au maximum
– Planification IDE:
•
•
•
•
Regrouper les soins au maximum (aspiration, dextro, mobilisations)
Limiter les visites
Laisser dans le noir
Limiter le bruit dans la chambre
51
J+3
• Diurèse de 400 cc/h depuis 3 heures
• Diabète insipide ? (lésions hypophyse
sécrétion de l’ADH
Polyurie)
arrêt
• Mannitol ? sérum salé ?
• CAT:
– BU pour densité urinaire
– Na K pour natrémie
– Si DU =1005 + aug. De la natrémie : diabète insipide
52
J+5: Réanimation
• PIC à 50 depuis une heure,
anisocorie, solutés hypertoniques
non efficace
• Scanner en urgence: poussée
d’œdème
• Appel neurochirurgien: bloc en
urgence pour craniectomie
décompressive
– Préparation étiquette, carte de groupe,
RAI, scope, respirateur
– Précaution: ne pas tourner du côté de la
craniectomie (affiche) + réglage alarme
53
54
55
56
57
HYPONATREMIE: ACSOS
MAJORER L’OEDEME
J+8
HYPERTHERMIE: ACSOS
AUGMENTE METABOLISME
CEREBRAL
• Bilan bio: hyponatrémie 133 mmol/L
– Rajoute Na dans perf sur PM
– Contrôle natrémie 4 heures après : 139mmol/L
• Hyperthermie 38°C
–
–
–
–
–
Vérification points de ponction
Bandelette urinaire +/- ECBU
Hémocultures, CBT
Perfalgan 1g X 6 heure
Découvert, température de la chambre baissée
• Neurologique:
– PIC stable = 12 A1/A1 : arrêt penthotal
58
J+15
• HDM : stable
• PIC < 15 mmmHg
• Décision d’arrêt de la sédation :
– pas de réaction motrice
– Réflexes de toux aux aspirations trachéales
– Pupille R2/R2, G3
• Mains attachées: risque d’extubation (sur PM)
59
J+18
• ROS + : serre la main, ouvre et ferme les yeux à la
demande
• Surveillance neurologique complète: pupille,
motricité, sensibilité
• Explication de l’accident
• Ablation du capteur de PIC
60
J+20
• ROC +
• G11
• Agité
• Décision extubation: relais avec lunettes O2 2L,
saturation à 97%
• Neuro: mutisme mais réponse motrice adaptée
61
J+25
• Julien est de + en + vif
• Reste agité: il arrache sa SAD, sa SNG
• Test déglutition: OK /reprise alimentation légère
• Confection d’un casque par ergothérapeute pour
protéger le cerveau (au vu de la craniectomie)
• Mise au fauteuil, marche avec kiné
62
J+30
• Part en service de rééducation, il y restera trois mois
63
4 mois
• Pris au bloc opératoire pour refaire son volet osseux
• Hospitalisé une semaine en neurochirurgie
• Evolution neurologique favorable: arrive à lire, écrire
compter, ralentissement psychomoteur
• Continue la rééducation à domicile: kiné,
orthophoniste
64
1 an
• A repris l’école
• Présente des difficultés
de mémorisation, lenteur
• Ses parents parlent de
légère modification de
son humeur: plus
irritable
• Compte bien reprendre
le ski dés que la neige
sera au rendez vous ….
Avec un casque!
65
Autres évolutions possibles
66
Evolutions négatives
•
Coma végétatif :
–
–
–
–
–
–
Ouverture des yeux sans suivi du regard
Parle pas
Pas en relation avec l’extérieur
Conserve une activité cérébrale qui commande les fonctions vitales de
base (respiration, élimination, parfois déglutition)
Alimenté par gastrostomie
Spasticité, position vicieuse
•
Etat pauci-relationnel
•
Engagement cérébral: Mt des structures anatomiques du
cerveau dans une direction (souvent vers le tronc cérébral)
–
Disparition progressive des réflexes du tronc cérébral
•
Mort encéphalique (+/- PMO)
•
Décès
67
Les réflexes du tronc cérébral
•
De haut en bas on trouve:
– Réflexe cilio-spinal : dilatation pupillaire après
stimulation sus-claviculaire
– Réflexe fronto-orbiculaire homolatéral : fermeture
palpébrale après percussion glabellaire
–
–
Réflexe oculo-céphalique vertical : mouvement
conjugué des yeux dans le sens vertical dans le sens
inverse du mouvement imprimé de flexion/extension de
la tête
Réflexe photomoteur
– Cornéen : fermeture de la paupière par stimulation
cornéenne (sérum phy, pas la compresse)
– Réflexe massétérin : contraction du masséter par
percussion mentonnière
– Réflexe oculo-céphalique horizontal : mouvement
conjugué des yeux dans le sens horizontal dans le
sens inverse du mouvement imprimé de rotation de
la tête
– Réflexe toux : à surveiller lors des aspirations
trachéales
– Réflexe oculo-cardiaque: ralentissement
cardiaque après compression des globes
oculaires
– Ventilation spontanée
Ces réflexes disparaissent les uns
après les autres en cas d’engagement
du tronc cérébral.
ARTERIOGRAPHIE
Artériographie
normale
Mort
encéphalique
71
Merci de votre attention …
et porter un casque!
72

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