Primera Crisis Convulsiva

Report
Primera Crisis Convulsiva en
Urgencias
Dr. Luis Oscar Macías Urzúa
Pediatra/Pediatra Neurólogo
Hospital General Reynosa
Objetivos
1. Abordaje diagnostico de los niños que presentan la
primera crisis convulsiva
2. Disminuir el retraso en el tratamiento del niño que
convulsiona por primera vez y se encuentra en fase
ictal.
3. Unificar criterios de tratamiento antiepiléptico en los
niños que presentaron la primera crisis convulsiva y se
encuentran asintomáticos
4. Referencia oportuna al neurólogo pediatra.
5. Informar a los padres de los factores de riesgo
modificables para evitar la recurrencia de crisis
convulsiva en los niños.
Primera Crisis Convulsiva
Definiciones
• Crisis convulsiva: Manifestación clínica de la descarga
eléctrica anormal de una población neuronal dada.
• Epilepsia: Manifestación clínica de la descarga eléctrica
anormal de una población neuronal dada en forma
cíclica, repetitiva, y sin control adecuado.
• Síndrome Epiléptico: Manifestación clínica de la
descarga eléctrica anormal de una población neuronal
dada en forma cíclica, repetitiva, y sin control
adecuado, con alteraciones en los estudios de gabinete
(laboratorio) y neurodiagnostico (EEG, TAC, IRM , etc.).
Primera Crisis Convulsiva
• Del 8 al 10% de la población general tiene
riesgo para presentar una crisis convulsiva y
un 3%
de posibilidades de presentar
epilepsia.
• Los eventos no epilépticos son dos veces mas
frecuentes que la epilepsia.
• El diagnostico es incierto en el 20% de los
casos al momento en que la convulsión se
presenta por primera ocasión.
Etiología
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Privación de sueño
Hipertermia
Infecciones
Estrés
Ginkgo Biloba
Cafeína
Alcohol
Tabaco
Luz estroboscópica
Etiología
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•
•
Accidente Vascular Encefálico
Alteraciones metabólicas
Efecto de alcohol o drogas
Deprivación de alcohol o drogas
(benzodiacepinas)
• Extrema deprivación de sueño
Semiología
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•
•
•
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•
•
•
Grado de alteración del estado de alerta
Tipo y localización de actividad motora
Síntomas sensoriales
Síntomas neurovegetativos
Conducta antes y después de la crisis convulsiva
Estado posictal (confusión, cefalea, somnolencia)
Parálisis de Todd
Disfasia
Semiología
• Signos vitales
• Valoración cardiovascular (T.A. ritmo cardiaco,
soplos).
• Disfunción hepática
• Examen de la piel (sind. Neurocutáneos:
Neurofibromatósis, Esclerosis Tuberosa).
• Hipertensión intracraneal
• Irritación meníngea
Diagnostico
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•
•
Historia clínica
Antecedentes familiares (TPRNE)
Patología perinatal
Desarrollo psicomotor
Problemas de aprendizaje
Neuroinfecciones
TCE
Diagnostico
• En un niño que se ha recuperado en forma
completa de un primer evento convulsivo no
es necesario realizar estudios de biometría
hemática, calcio o magnesio, a menos que en
la evaluación clínica existan datos específicos
que justifiquen la realización de los mismos
Diagnostico
“NO TOMAR DE RUTINA:”
•
•
•
•
•
BHC
ES
QS
Glucosa sérica
Toma rutinaria de LCR
Diagnostico
Se recomienda BHC, glucosa sérica y Na cuando
el niño presenta:
• Diarrea
• Deshidratación
• Disminución progresiva del estado de
conciencia
Diagnostico
Determinación de Na:
• Vomito
• Diarrea o deshidratación
• Niños que no recuperan rápidamente el nivel
de alerta.
Diagnostico Diferencial
•
•
•
•
•
Trastornos Paroxísticos Recurrentes No
Epilépticos
Sincopes
Crisis psicógenas no epilépticas
Fenómenos paroxísticos durante el sueño
Migraña
Espasmo del sollozo
Diagnostico diferencial entre parasomnias y epilepsia
Parasomnias No
REM
Parasominas REM
Pesadilas
Epilepsia frontal
nocturna
Edad de inicio
Menos de 10 a.
Menos de 10 a.
Variable
Genero
Cualquiera
Cualquiera
Predominio masculino
Historia Familiar
60 a 90%
Si
40%
Evolucion
Remision espontanea
Remision espontanea
No remision espontanea
Duracion de los episodios
1 a 10 minutos
3 a 30 minutos
Segundos -- 3 minutos
Media de crisis por noche
Una
Una
Varias
Episodios por mes
Ocasionales
Ocasionales
Frecuentes
Presentacion en el sueño
Primer tercio
Ultimo tercio
Cualquier
Semiologia motora
Raras estereotipias
Raras estereotipias
Multiples estereotipias
Manifestaciones
autonomicas
Multiples
Algunas
Algunas
Recuerdo del episodio del
episodio ai despierta
No
Si
Inconstante
Factores
desencadenantes
Privacion sueño, fiebre,
alcohol, estres
Estres
No identificables
Diagnostico diferencial entre sincope y crisis convulsiva
SINCOPE
CRISIS CONVULSIVA
Inicio
Habitualmente gradual
Brusco o con aura
Duración
Segundos
Minutos
Recuperación
Rápida
Lenta
Frecuencia
Ocasional
Variable
Factores precipitantes
Bipedestación prolongada,
dolor, micción, tos, emoción,
hambre.
Privación de sueño, drogas,
alcohol, luces intermitentes,
hiperventilación.
Pródromo
Fenómenos visuales o
auditivos, palidez,
alucinaciones.
Posibles: oroalimentarios,
manuales, conductuales.
Automatismos
No
Giros, sacudidas tonicoclonicas, mordedura de lengua
incontinencia.
Perdida de conciencia
Flacidez con o sin breves
sacudidas mioclonicas (raro
opistotonos)
Habitual
Incontinencia
Rara
Frecuente
Daño físico
raro
Frecuente
Diagnostico diferencial entre crisis convulsiva y crisis psicogena
Crisis convulsiva
Crisis psicógena no epiléptica
Forma de inicio
Brusca
Progresiva
Duración mas de 2 min.
rara
Frecuente
Inicio en el sueño
Posible
Raro
Ojos cerrados
Raro
Frecuente
Mov. Descoordinados
Raro
Frecuente
Balanceo pélvico
No
Frecuente
Llanto
No
Frecuente
Vocalizaciones
No
Frecuente
Incontinencia urinaria
Frecuente
Rara
Mordedura lingual
Frecuente
Rara
Estupor y confusión posictal
Frecuente
Rara
Cianosis
Frecuente
Rara
Reflejo corneal
Ausente
Presente
Resistencia a apertura ocular
Ausente
Presente
Reflejo cutáneo palmar
Frecuente extensor
Flexor
Inducibles x sugestión
Raro
Frecuente
Anomalías EEG basales
Posibles
No
Anomalías EEG durante la crisis
Si
No
Recuerdo del episodio
Raro
Frecuente
• No hay un síntoma, ni signo que permita
diferencia con seguridad una crisis convulsiva de
un Trastorno Paroxístico No Epiléptico .
• La necesidad o elección de pruebas
complementarias para el diagnostico diferencial
de las crisis convulsivas depende de cada caso
particular
• Los pacientes con sospecha de sincope cardiaco
deben ser valorados por un cardiólogo.
Diagnostico
Crisis convulsivas focalizadas
(50% presentan anormalidades estructurales)
•
•
•
•
•
•
•
•
Hemorragia cerebral
Leucomalasia periventricular
Calcificaciones cerebrales
Atrofia cortical
Tumores
Esclerosis mesial temporal
Displasias corticales
porencefalia
Leucomalacia Periventricular
Esquizencefalia
Calcificaciones
periventriculares
Calcificaciones Periventriculares
(Citomegalovirus)
Monte Albán Oaxaca
24 de Mayo 2013
Diagnostico
Electroencefalograma
• Útil para la clasificación de las crisis convulsivas y
de la epilepsia.
• Sensibilidad mejora cuando se practica en sueño
y después de privación de sueño.
• Identificar la localización de la crisis
• Determinar el patrón convulsivo y la existencia de
síndromes epilépticos
• Calcular el riesgo de recurrencia
• Ayudar a la toma de decisiones terapéuticas
Diagnostico
Electroencefalograma
• Se recomienda en todos los niños que
presentan la primera crisis convulsiva.
• Puede ser realizado en vigilia o sueño.
• Recomendable que tenga una duración de 25
a 35 minutos.
Diagnostico
Electroencefalograma
• Ojos abiertos y cerrados
• Hiperventilación (3 a 4 minutos)
• Estimulación estroboscópica a diferente
frecuencia ( 4, 8, 16 y 32 x segundo)
• Estimulación sonora
• No se recomienda video-EEG ni Holter EEG para
el estudio inicial de los niños con un primer
evento convulsivo
Diagnostico
•
•
•
•
•
Imagen Resonancia Magnética en la primera crisis
convulsiva cuando:
Crisis convulsiva con datos de focalización
Crisis convulsivas que no cumplan las características
clínicas de crisis idiopáticas o criptogenicas.
TCE
Niños que no se han recuperado del estado posictal
después de una hora de la crisis convulsiva
Paralisis de Todd que no se resuelve después de media
hora.
Manejo fase ictal
• El manejo de una crisis convulsiva que se
prolonga mas de 5 minutos debe iniciar de forma
temprana.
• Benzodiacepinas son el medicamento de primera
elección en el tratamiento inicial de las crisis
convulsivas en fase ictal.
• La administración de Diacepam (0.3mg/kg/dosis)
para abortar la crisis convulsiva deberá ser
manejado por personal capacitado.
Manejo fase ictal
• En caso de que la crisis convulsiva no ceda con la
primer dosis de la benzodiacepina puede
administrarse una segunda dosis.
• El siguiente paso es administrar un MAE
(fenitoína, valproato, fenobarbital) hasta dos
ocasiones.
• Si no funciona agregar otro MAE
• Estado epiléptico mayor de 60 minutos 3er MAE.
• Estado epiléptico mayor de 90 minutos: coma
barbiturico
Manejo fase ictal
• Diacepam 0.5 mg/kg/dosis
• DFH 20 mg/kg/dosis IV diluida en 100 cc sol. fisiologica
para 45 minutos
• DFH 10 mg/kg/dosis IV en 100 cc sol. fisiologica para 30
minutos
• AVP 20 a 40 mg/kg via rectal
• FNB 15 a 20 mg/kg/dosis
• Midazolam 0.2 mg/kg/dosis
• Midazolam 0.75 mcgr/kg/min infusion continua
• Propofol 3 a 5 mg/kg
• Tiopental 75 a 125 mg , 50 mg c/2-3 minutos hasta otener
respuesta
Tratamiento
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Mantenimiento:
Menor de 12 meses de edad
Crisis convulsivas parciales
Crisis convulsiva prolongada mayor de 15 min.
Fenómenos posictales de mas de 30 minutos de
duración
Déficit neurológico
Mas de dos crisis convulsivas en 24 horas.
Estado epiléptico
EEG epileptiforme
Tratamiento
Crisis parciales
•
•
•
•
•
Carbamazepina
Lamotrigina
Oxcarbazepina
Topiramato
Valproato de Mg
(CBZ)
(LMT)
(OXC)
(TPM)
(AVP)
Tratamiento
Crisis generalizada
•
•
•
•
Valproato de Mg
Topiramato
Lamotrigina
Fenitoina
(AVP)
(TPM)
(LMT)
(DFH)
Criterios de hospitalización
• Edad menor de un año
• ECG menor de 15 puntos después de una hora de
haber presentado la convulsión.
• Datos de Hipertensión Intra Craneal (HIC)
• Estado general afectado
• Meningismo
• Signos respiratorios (necesidad de oxigeno o dificultad
respiratoria)
• Crisis convulsivas mayor de 15 minutos
• Estado epiléptico
• Fondo de ojo anormal
Criterios de hospitalización
• Exploración neurológica anormal
• Recurrencia de la convulsión en las siguientes
12 horas
• Crisis convulsivas parciales
• Ansiedad excesiva de los padres
Referencia a tercer nivel
1. Tumores intracraneales
2. Estado epiléptico refractario (mayor de 60
minutos)
3. Hipertensión Intra Craneal
4. Malformaciones arterio venosas
5. Agenesia de cuerpo calloso
6. Alteraciones estructurales de sistema ventricular
7. Alteraciones de la migración neuronal
Contrareferencia a primer nivel
• El niño que presento la primera crisis
convulsiva y que no requirió de tratamiento
farmacológico se referirá al primer nivel de
atención para su vigilancia.
Seguimiento
• Valoración por el neurólogo pediatra
• Consulta externa pediatría cada 6 meses con:
– BHC,QS, PFH
• Búsqueda de efectos adversos potenciales:
edema, hepatomegalia, petequias.
• Mantener niveles séricos en niveles
intermedios
Jaime Campistol
Jorge Malagón
Luis O. Macias
XXII Reunion Anual Sociedad Mexicana de Neurología Pediatrica
Bibliografía
• National Guideline Clearinghouse for the
magement of severe traumatic brain injury.
Antiseizure prophylaxis. 2007 www.guideline.gov
• Scotitsh Intercollegiate Guidelines Network
Diagnosis and management of epilepsies in
children and young people. March 2005.
www.sign.ac.uk
• Sociedad Andaluza de Epilepsia. Guia Andaluza de
Epilepsia 2009. www.guiasde.com
[email protected]

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