Rouer

Report
Comment emboliser
les artères
hypogastriques?
M. Rouer, Collège de chirurgie vasculaire d’île de
France, 04.XII.2010
Introduction
• 1er geste endovasculaire : Parodi 1991
• Depuis les 10 dernières années, les
techniques endovasculaires se sont
développées de manière exponentielle.
Quelles sont les nouvelles indications
de
l’embolisation
des
artères
hypogastriques ?
Epidemiologie
• 66% des anévrismes sont accessibles à un
traitement endovasculaire
• 44% des AAA : voie endovasculaire en 2008
(UK)
• 20 à 30% des patients ayant un AAA ont une
dilatation des artères iliaques primitives >24mm
 13 à 20% des AAA accessibles à un tt
endovasculaire nécessitent couverture des
hypogastriques.
Anatomie
• Se sépare à angle aigu de l’artère
iliaque commune
• Environ 4cm
• Tronc antérieur et postérieur au niveau
de l’incisure ischiatique
Matériel
Agents d’embolisation
Coils
• Taille :
• Longueur : 2 à 50cm
• Diamètre : 2 à 20mm
• Epaisseur : 0,038, 0,035, 0,018
(microcoils)
• Forme : spiralé, helicoïdale ou complexe
• Platinium ou acier
• Avec ou sans fibres de polyester
Plugs en Nitinol
• Cylindres auto expansibles, faits d’un
grillage de nitinol
• Marqueurs platinium à chaque
extrémité
• Une microvis attache le plug au guide
porteur
• 4 à 8mm de
diamètre
• Longueur : 10 à
13,5
•3
à 22m de
diamètre
•2 à 18 mm de
long
Caractéristiques communes
• Contre indications :
• Aucune
• Complications :
• Hématome du point de ponction
• Perforation d’un vaisseau
• Embolisation du procédé
Coils vs Plugs
Comparaison plugs/coils
Coils
Plugs
Coût
1496 à 3500 $ (7,53)
375 à 470 $(1,3)
Artefacts au scanner
+++
+
Complications/procédure
10 %
0
Succès primaire
95% (1/19)
100 %
Claudication fessière
35 %
9 % (p=0,027)
Vitesse de thrombose
Repositionnable
Plus rapide
Non
Oui
Embolisation proximale
Coils
Plugs
Non
Oui
Moins de complications ischémiques lors de
l’embolisation proximale vs embolisation distale :
•Préservation de la circulation collatérale
•Embols distaux
Technique
Abord hypogastrique
Intro
• Fonction de la taille du plug
• Cathe guide : 6 à 9F
1er temps : arterio de
repérage
• Sonde pigtail
• Visualise la bifurcation iliaque, l’origine
de l’hypogastrique
Mise en place d’un intro long à la
bifurcation iliaque
• Cross over :
• Le plus fréquent
• Passage dans l’artère iliaque primitive
controlatérale :
• En utilisant la pig tail
• Cathéter courbé : VCF, cobra...
• Par abord homo latéral :
• Cobra 2, Simon, sheperd hook
Abord brachial
• Vertébrale
• Longueur 110
• Plus facile
• Nécessite un abord brachial...
Guide
• 0,035’’
• stiff
• Nécessaire sinon guide sort lors du
passage du catheter
Catheter guide
• Permet une opacification sélective de
l’hypogastrique
• Sert de cathéter guide
• Multipurpose, vertébrale...
• Reperage de l’hypogastrique en modifiant
l’incidence de l’ampli : se placer orthogonal
Choix du matériel
d’embolisation (1/2)
• Artère saine : embolisation proximale
• 2-3 coils proximaux, mais risque
d’embols distaux
• Plug de taille adaptée.
Généralement 10-12 (AVP II) sur
intro long ou KT guide 8F en Cross
over
Choix du matériel
d’embolisation (2/2)
• Artère anévrismale (>20mm) :
• Cathétérisme sélectif des branches de
division avec une sonde 5F 0,035 pour
pose de coils de petits diamètre (1-2 par
branche)
• Sonde 5F 0,038 pour AVP IV de 4 à 8mm
• Puis remplissage (facultatif, mais risque
d’endofuite) du sac anévrismal : 10-15
coils de 12-20mm, ou 2-3 AVP II de gros
diamètre par intro long.
Largage du matériel
Coils
SCAFFOLD TECHNIQUE
Anchor Technique
Plugs
• Oversizer de 30 à 50 %
 Diamètre maximum de l’artère : 18mm
• Repositionnable
• Sert d’»ancre» si cathéter sort
• Possibilité d’en mettre plusieurs
• Bonne occlusion de la lumière, même dans
les anévrisme (plug se fixe dans le
thrombus périphérique)
Conclusion
• L’embolisation
des
artères
hypogastriques
n’est
pas
sans
conséquences (jusqu’à 50% selon
auteurs)
• Il
semblerait
que
l’absence
d’embolisation ne soit pas grevé d’un
taux d’endofuites supérieures, mais
avec moins de complications.
• Autre alternative :
• Chirurgie :
• Morbi mortalité post opératoire : pas de
différence significative/endovasculaire
• Plus de complication ischémiques
coliques après chirurgie
• Fréquence de la claudication fessière
après EVAR

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