Les grossesses non désirées

Report
Les grossesses non désirées
Anne Youssefian
Philippe Zerr
[email protected]
[email protected]
JMG IDF Bichat 2011
Pourquoi cet atelier ?
 97
% des femmes de 18 à 44 ans sexuellement
actives et ne voulant pas d'enfant utilisent une
contraception (1)
 210


000 avortements par an (2)
Stabilité depuis 25 ans
Dont 50 % sous contraception

(1) Bajos N. Etude COCON ; 2004

(2) Vilain A. Les IVG en 2005. Drees Etudes et résultats. Février 2008
2
Objectif :
Eviter une grossesse non désirée
 Comment
éviter une grossesse non désirée
 Savoir proposer une prise en charge
standardisée en cas d’oubli de pilule ou de
rupture de préservatifs
 Connaitre les modalités d’emploi de la pilule du
lendemain
3
Cas clinique
 Guillaume,
17 ans, vient vous consulter pour un
certificat du sport.
A la fin de l’examen clinique, vous décidez de
lui parler de contraception.
 Quel est votre objectif (ou quels sont vos
objectifs) ?
 Que lui dites-vous ?
4
Prévention des grossesses non désirées

Parler de contraception
Objectifs
 les messages
Evoquer les grossesses non désirées
 les femmes sont fertiles
 Connaissance


des échecs de la contraception
Rupture du préservatif
 que faire en cas de rupture
Oubli de pilule  montrer un préservatif
 connaître la CAT en cas d’oubli
 Avoir une sexualité épanouie
5
Jeu de rôle
 Dr
Mamour
 Vous connaissez Justine depuis l’enfance.
 Elle n’a pas d’ATCD particuliers.
 Vous ne l’avez pas vue depuis 2 ans.
 Elle revient pour une injection de vaccin
anti-hépatite A avant un voyage en Tunisie
avec son ami.
Evoquez la contraception.
6
Jeu de rôle





Justine 20 ans
Vous venez pour une injection de vaccin anti hépatite A avant
un voyage en Tunisie que vous allez faire avec votre petit ami.
Vous avez oublié la pilule déjà une fois et vous avez eu peur
d’être enceinte. Vous aimeriez savoir que faire si vous oubliez
la pilule à nouveau, mais n’osez pas en parler. Vous prenez la
pilule Minidril®, depuis 6 mois. Vos rapports sexuels sont
réguliers avec le même partenaire depuis 1 an. Vous avez
arrêté les préservatifs depuis 6 mois.
Vous n’avez pas d’ATCD particuliers. Vous ne fumez pas. Vous
êtes étudiante en anglais. Vous ne faites pas de sport. Une
prise de sang était normale il y a 6 mois.
Si le médecin n’aborde pas le problème, demandez lui que faire
en cas d’oubli de pilule.
7
Méthodes de contraception
 Contraception
orale
(« pilule »)
 Patch
 Anneau
 Implant progestatif
 Injection progestatif
 Dispositif intra-utérin
(« stérilet »)
 Préservatif
masculin
 Préservatif féminin
 Spermicides :
crème, éponge,
ovule
 Diaphragme
 Stérilisation
8
9
10
Grossesses non désirées
En France (1)
 1/3 des grossesses sont non programmées
(350 000 à 400 000 par an)


50 % d’IVG
Majorité = 1ère IVG (2)
(1) Figeon S, Ferré G, Moreau A. Contraception que savent les femmes ? Rev Prat Med Gen 2007;21:179-81
(2) Moreau C, Bajos N. La contraception d’urgence. Concours médical. 2006;128:1047-50
11
Grossesses non désirées et
contraception (interrogatoire tel, 1034 femmes)

65 % des grossesses non désirées surviennent chez des
femmes sous contraception

23 % des grossesses non désirées surviennent sous
pilule
 17 % avec préservatif
 7 % sous stérilet
 18 % autres

Causes de l’échec de la contraception orale selon les femmes :



60 % : prise trop tardive ou d'un oubli (23 % des femmes oublient leur
pilule au moins une fois dans le cycle précédent)
18 % : maladie, vomissements, prise d'un médicament ayant un effet
adverse
22 % n'ont pas d'explication
Bajos N. Etude COCON ; 2004
12
Grossesses non désirées et contraception
40% des grossesses non désirées
sous pilule ou préservatif (1)
50 % des grossesses non prévues
sont interrompues par une IVG (2)
(1) Bajos N, Moreau C, Leridon H, Ferrand M. Pourquoi le nombre d'avortements n'a-t-il pas baissé en France
depuis 30 ans ? Population et sociétés, 2004. 407
(2) Figeon S, Ferré G, Moreau A. Contraception que savent les femmes ? Rev Prat Med Gen 2007;21:179-81
(2) Moreau C, Bajos N. La contraception d’urgence. Concours médical. 2006;128:1047-50
13
Grossesses non désirées et
avortement
En France (1)
 40
% des femmes auront une IVG au cours de
leur vie
(1) Figeon S, Ferré G, Moreau A. Contraception que savent les femmes ? Rev Prat Med Gen 2007;21:179-81
14
Enquête en Île-de-France

Etude prospective avec questionnaires portant sur la
contraception et la bonne conduite à tenir en cas de risque
de grossesse non désirée, adressés à des médecins
généralistes et à leur patients
 300 médecins généralistes sélectionnés au hasard dans
l’annuaire 2006 des pages jaunes de France Télécom
 Un questionnaire pour chaque médecin
et 4 questionnaires pour les patients (2 garçons et 2 filles)
 Critères d’inclusion : être âgé de 15 à 25 ans et ne pas avoir
de désir d’enfant au moment de l’enquête
 Critères de jugement : recommandations de l’HAS, « les
stratégies de choix des méthodes contraceptives chez la
femme » de décembre 2004
Tardy Morgane. La contraception d’urgence. Thèse de médecine générale. Paris Diderot 2009
Résultats





128 patients

32 médecins
généralistes
64 garçons et 64 jeunes filles
Moyenne d’âge des garçons : 21,4 ans
Moyenne d’âge des filles : 19,5 ans
23 patients mineurs en majorité des
filles (74%)
Tardy Morgane. La contraception d’urgence. Thèse de médecine générale. Paris Diderot 2009
Les jeunes et la contraception

Tous les garçons inclus de plus de 19 ans et toutes les filles de
plus de 17 ans ont déjà utilisé un moyen de contraception

80% des filles ont déclaré utiliser la pilule oestroprogestative
mais 25% d’entre elles n’ont pas su dire le nom de leur pilule

1/3 des garçons comme des filles utilisent l’association pilule +
préservatif masculin
17
Les jeunes et la contraception
Connaissances des jeunes : % connaissant le délai de retard de la CO
de 12 h susceptible d’entrainer une grossesse pour une pilule OP
100%
66%
Jeunes hommes
Jeunes femmes
33%
0%
Connaît le délai
Ne connaît pas le délai
18
Les jeunes et la contraception
Connaissances des jeunes : CAT après une rupture de préservatif
ou un rapport sexuel non protégé
48%
Jeunes hommes
Jeunes femmes
31%
28%
23%
6%
0%
Contraception d'urgence orale
Test de grossesse
Rien
19
Les jeunes et la contraception
Connaissances des jeunes : CAT après un oubli de pilule
23%
19%
11%
9%
18%
11%
11%
3%
0%
Contraception
d'urgence orale
Pilule en retard
0%
Poursuite de la
plaquette
préservatif ou
abstinence
Rien
Jeunes hommes
Jeunes femmes
20
Les jeunes et la contraception d’urgence orale

Connaissance de l’obtention de la CUO sans ordonnance :
64% des filles et 37% des garçons

Aucune idée du prix de la CUO

Ignorance de la gratuité pour les mineures

Premier interlocuteur en cas de problème : médecin généraliste

Première source d’information : l’école
21
Connaissance des médecins
Parler à la jeune femme de la pilule du lendemain
100
80
Parfois
60
40
Souvent
20
0
Jamais
Toujours
Tardy Morgane. La contraception d’urgence. Thèse de médecine générale. Paris Diderot 2009
22
Connaissance des médecins
Parler au jeune homme de la pilule du lendemain
100
80
60
Parfois
40
20
0
Jamais
Souvent
Toujours
Tardy Morgane. La contraception d’urgence. Thèse de médecine générale. Non publiée
23
Facteurs d’inobservance
contraceptive à l’adolescence
 Influence
défavorable des parents
 Absence de communication avec la mère
 Déscolarisation
 Age jeune
 Entrée récente dans la vie sexuelle
 Sentiment de culpabilité sur la légitimité de la
sexualité
 Manque d’estime pour soi même
La rédaction. La contraception de l’adolescente: les points clés de la
recommandation Afssaps. Medecine.2006;2:76-9
24
Oubli de pilule
Votre patiente a oublié sa pilule depuis
18 heures. Elle a eu un rapport sexuel
il y a 3 jours sans autre moyen de
contraception que la pilule.
Concernant le risque de grossesse,
que lui conseillez-vous ?
25
Votre patiente a oublié sa pilule depuis 18 heures.
Elle a eu un rapport sexuel il y a 3 jours sans autre
moyen de contraception que la pilule. Concernant
le risque de grossesse, que lui conseillez-vous ?
non
1)Dépistage HIV oui non
2)Test de grossesse si retard de règles
oui
oui non
3)Consultation gynécologique oui non non
oui
4)Rattrapage de la pilule oubliée oui non
5)Poursuite de la plaquette oui non
oui
6)Préservatifs dans les 7 jours oui non oui
7)Pilule du lendemain oui non
oui
26
En cas d’oubli de pilule contraceptive
Plus de 12 heures
 Prendre la pilule oubliée, immédiatement
 Prendre la pilule du jour, à l’heure habituelle
 Prendre une contraception de rattrapage, s’il y
a eu un rapport sexuel dans les 5 jours
précédant l’oubli = contraception d’urgence
 Dans les 7 jours suivants, mettre des
préservatifs en cas de rapports sexuels
27
En cas d’oubli de pilule contraceptive

1.
2.
3.
4.
Prendre la pilule
d’hier,
d’aujourd’hui,
du lendemain
et mettre des préservatifs
28
Contraception d’urgence

« Pilule du lendemain »
 Stérilet
29
Contraception d’urgence
« Pilule du lendemain »
 Lévonorgestrel
1,5 mg
 En
une prise
 Le plus tôt possible après le rapport non
protégé
 Au plus tard dans les 72 heures
 Prévient 85 % des grossesses
 En cas de vomissements survenant dans les
trois heures suivant la prise du comprimé, un
autre comprimé doit être pris immédiatement.
30
Levonorgestrel 1,5 mg
 Prix
Levonorgestrel Biogaran° 1,5 mg 6,2 €
Norlevo° 7,6 €
 Gratuite
pour les mineures
 Vendue
sans ordonnance en pharmacie
 Remboursée
par la Sécurité Sociale si
ordonnance
31
Efficacité de Norlevo
100
80
60
Efficaté de
lévonorgestrel
40
20
0
à 24 h
Vidal 2011
entre 24 entre 48
et 48h
et 72h
Horaire de prise
après le rapport non protégé
32
Et la pilule du « surlendemain » ?
 Ulipristal


( EllaOne®)
Efficace jusqu'à 5 jours (120 heures) après le
rapport non protégé
Uniquement sur ordonnance : 30€ non remb
 Mais
aucune supériorité démontrée par
rapport au lévonorgestrel 1,5 mg : à utiliser
« hors AMM » ?
Ulipristal (Ellaone°) : contraception postcoïtale : pas mieux que le
lévonorgestrel . Rev Prescrire 2009 ; 29 (314) : 886-889.
33
En cas de rupture de préservatif
d’urgence
 Envisager une IST
 Conduite à tenir en cas d’exposition au
liquide biologique (1)
 Contraception
(1)Annexe 2 de la circulaire DGS/DH/DRT/DSS n° 98/228 du 9
avril 1998 relative aux recommandations de mise en oeuvre
d'un traitement antirétroviral après exposition au risque de
transmission du VIH
34
Que proposer en cas de rupture du préservatif ?
1.demander si CO,
2.Contraception d’urgence si rapport
hétérosexuel sans autre contraception,
3.prévention des accidents aux liquides
biologiques si l’un des partenaires est HIV +
35
Les différentes occasions
… d’en parler
 certificat
de sport +++
 consultation de prévention (vaccins ++, tabac,
frottis,…)
 prescription de contraception ++
 renouvellement de contraception ++
 demande d’IVG
 dépistage d’IST
36
La prévention des grossesses non
désirées
1.
2.
3.
4.
5.
Parler reproduction et sexualité avec les
adolescents
Dire que le médecin traitant peu prescrire une
contraception
Présenter les préservatifs
Expliquer la conduite à tenir en cas de rupture
du préservatif
Expliquer la conduite à tenir en cas d’oubli de
pilule
37
Propositions

Prescription systématique de lévonorgestrel 1,5mg aux
garçons comme aux filles1

Pilule du lendemain rebaptisée contraception d’urgence

Informer les garçons autant que les filles

Informer plus tôt : dès la puberté
(1) Harper CC. , Cheong M., Rocca CH., Darney PD., Rainer TR. The effect of increased access to emergency contraception among young adolescents. Obstet
Gynecol. 2005 Sept:106 (3):483-91
38
Bibliographie





Bennia-Bouri S, Asselin I, Vallée M. Contraception et
adolescence: une enquête un jour donné auprès de 232
lycéen (Caen). Médecine.2006;2:84-9
Dangaix D. Prévenir les grossesses non désirées chez les
adolescentes. Ne pas faire du désir d’enfant un sujet tabou.
INPES La santé de l’homme.2006;382:41-2.
Figeon S, Ferré G, Moreau A. Contraception : que savent les
femmes ? Rev Prat Med Gen 2007;21:179-81
Moreau C, Bajos N. La contraception d’urgence : impact de la
médicalisation d’accès à la contraception d’urgence en
France. Résultats de l’enquête Baromètre Santé. Concours
Médical 2006;128:1047-50
Prescrire. Contraception, support documentaire. Les
thématiques Prescrire. Session septembre-décembre 2006
39

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