LA VACCINATION ANTI PNEUMOCOCCIQUE

Report
48e CONGRES DE L’A.M.U.B.
LA VACCINATION ANTI
PNEUMOCCOCCIQUE
en 2014
Dr. M.SCHETGEN
Département de médecine générale
ULB
Logo du médecin
(si nécessaire)
Session PÉDIATRIE-Actualisation des vaccinations
Modérateurs :
N. KACENELENBOGEN – J. LEVY – V. MOREAU
Samedi 6 septembre 2014
Conflits d’intérêt en rapport avec la présentation
• Honoraires de conférence :
• <néant>
• Participation à un « Advisory Board » :
• Table ronde en 2014 sur le vaccin pneumo organisée par la
firme « Pfizer »
• Etudes cliniques sponsorisées en cours :
• <néant>
• Consultance :
• <néant>
• Voyages-Congrès :
• <néant>
VACCIN CONJUGUÉ CONTRE LES
PNEUMOCOQUES
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Contexte épidémiologique
Carractéristiques du vaccin conjugué
Comparaison avec le pneumo 23
Efficacité
Indications et schéma vaccinal
Contre indications et effets secondaires
Questions en suspens
CONTEXTE ÉPIDÉMIOLOGIQUE
• Infections à pneumocoques = 1ère cause d’infection bactérienne invasive
chez l’enfant des pays industrialisés
• En Belgique : 59/100.000 infections invasives à pneumo chez enfants < 5 ans
- 104/100.000 chez les < 1 an !
(Méningocoque C :
5/100.000 et Haemophilus : 22/100.000 avant l’introduction de la
vaccination)
• Mortalité : 2.3 %
• Séquelles : 3.2 %
CONTEXTE ÉPIDÉMIOLOGIQUE
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INFECTIONS INVASIVES
Bactériémie sans foyer : 53 %
Pneumonie : 23 %
Méningite : 13 %
INFECTIONS DU TRACTUS
RESPIRATOIRE
1/3 des otites moyennes bactériennes
CONTEXTE ÉPIDÉMIOLOGIQUE
• La moitié des bactériémies et ¾ des méningites à pneumo entre 0 et 5 ans
surviennent avant 1 an !
• 30 % des enfants avec une méningite à pneumocoque gardent des séquelles
auditives ou neurologiques !
RÉSISTANCE AUX ANTIBIOTIQUES ( Belgique
2000 )
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Pénicilline 17,6 %
Érythromycine 36.5 %
Céfotaxime (Claforan* IM/IV ) 5.7 %
Résistances fortes en France et en Espagne , faible aux Pays-Bas et dans les pays
nordiques
Stabilisation des résistances depuis 2000
LES ENFANTS À RISQUE ACCRU
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Drépanocytose ( risque 60/1000 chez les<5ans)
Asplénie fonctionnelle ou anatomique
Infection par HIV ( risque 110/1000 )
Immunodéficiences congénitales
Insuffisance rénale
Syndrome néphrotique
Traitements aux immunosuppresseurs
Implant cochléaire
ENFANTS À RISQUE ACCRU– MALADIES
CHRONIQUES
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Maladies cardiaques
Maladies pulmonaires chroniques sauf l’asthme
Diabète sucrée
Fistule de liquide céphalo-rachidien
!!! La fréquentation d’un milieu d’accueil multiplie par 2 le risque d’infection à
pneumocoque !!!
LE STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE
• PLUS DE 92 SÉROTYPES SE DISTINGUANT PAR LEURS
POLYSACCHARIDES CAPSULAIRES
• ANTICORPS ACQUIS PROGRESSIVEMENT À MESURE DE LA
COLONISATION NASO-PHARYNGÉE
• IMMATURITÉ IMMUNITAIRE FACE AUX ANTIGÈNES
POLYSACCHARIDIQUES < 2 ANS ( immunité acquise vers 5 ans )
Pneumo 23 - Pneumo conjugué
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23 sérotypes
Non conjugué
Peu immunogène < 2ans
Pas de mémoire immunitaire
Pas de diminution du portage
naso-pharyngé
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7,10 et 13 sérotypes
Conjugué
Immunogène
< 2 ans
Mémoire immunitaire
Diminution du portage nasopharyngé
UN VACCIN CONJUGUÉ
• Association à une protéine porteuse ( dérivée de la toxine diphtérique )
transformant les antigènes présents en antigènes T-dépendants
• Efficacité protectrice meilleure
• Mémoire immunitaire améliorée
PNEUMO CONJUGUÉ
• 7 sérotypes ( 4 , 6B , 9V , 14 , 18C , 19F , 23F ) : les plus fréquents chez les
enfants de < 2 ans = Prevenar 7 ( en 2006 )
• 10 sérotypes (1,4,5,6B,7F,9V,14,18C,19F,23F) = Synflorix
• 13 sérotypes ( 1,3,4,5,6A,6B,7F,9V,14,18C,19A,19F,23F) = Prevenar 13
• Chaque sérotype associé à une protéine porteuse
ÉTUDE KAIZER PERMANENTE( USA – p<0,01)
• 38.000 nourissons vaccinés à 2 , 4 , 6 et 15 mois soit par le pneumo conjugué
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soit par un meningo C conjugué
Efficacité protectrice de 97 % contre les infections invasives à pneumo des 7
sérotypes ( 16/100.000 contre 259/100.000)
89 % sur l’ensemble des infections pneumococciques ( 32/100.000 contre
290/100.000 )
Efficacité sur la pneumonie avec image radiologique ( 32% < 1an ; 25% de 1 à
2 ans ; 10% > 2ans )
ETUDE PROSPECTIVE FINLANDAISE
• 1662 enfants
• Prévention de l’otite moyenne ?
• Réduction de 57 % sur les otites des 7 sérotypes
• Réduction de 34 % de l’ensemble des otites moyennes bactériennes
• Réduction de 6 % de l’ensemble des otites
• Augmentation modérée des otites dues à d’autres sérotypes
ÉTUDES USA RÉCENTES DEPUIS
GÉNÉRALISATION DU VACCIN ( 99 à 01 )
• Réduction de 69 % de l’incidence des infections invasives à pneumo < 2 ans
• Réduction chez les 20 à 39 ans
• Réduction chez les > 65 ans encore meilleure que chez les enfants !!! (
immunité de troupeau )
• Diminution du portage naso-pharyngée
• Diminution de la transmission à l’adulte
Fin 2006 , introduction dans le schéma vaccinal
du 7-valent
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Schéma en 3 doses au lieu de 4 dans certains pays ( prix , efficacité de 3 doses
confirmée si 3eme dose à 12 mois )
Avec le 7-valent la couverture vaccinale a été en 2009 en Belgique
de 95 % pour la 1ère dose,
90% pour la 2ème dose
81 à 89% pour la 3ème dose
EFFETS SECONDAIRES
• Vaccination par voie IM
• En même temps que l’hexavalent ou RRO mais à un site différent
• Érythème , induration , douleur locale ( 10 à 15 % )
• Fièvre ( 15 à 30 % )
• Irritabilité , somnolence ( 10 %)
• Troubles digestifs ( 10 % )
EFFETS SECONDAIRES RARES
• Urticaire ( 1 % )
• Convulsions fébriles ( 5 / 10.000 )
• Pleurs inhabituels ( 4 / 10.000 )
• Granulocytopénie transitoire ( 2 / 100.000 )
• Réaction anaphylactique ( 1 / 100.000 )
Passage au prevenar 13
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En 2011, la Belgique décida de remplacer le vaccin conjugué à 7 valences ( Prevenar 7*) par
un vaccin à 13 valences ( Prevenar 23*).
On a observé une réduction significative de l’incidence des infections invasives à
Pneumocoques en comparant la période pré ( 2002) et post vaccinale ( > 2007 ) avec la quasi
disparition des sérotypes vaccinaux
Mais on a observé une augmentation de sérotypes non vaccinaux, en particulier les
sérotypes 7F, 19A et 33F.
On constata également un accroissement des empyèmes liés au sérotype 1.
En fait, en matière de maladies invasives se sont surtout les bactériémies qui ont diminué
13-Valent versus 10-Valent ?
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Vu l’épidémiologie belge et l’incidence élevée du sérotype 19A dans les infections sévères (
méningites…) on opta plutôt pour le vaccin 13-valent, avec 65% de couverture pour les 6
sérotypes additionnels chez les moins de 5 ans, que pour le 10-valent avec seulement une
couverture de 38% sur les sérotypes additionnels.
On table aussi sur un effet plus positif des nouveaux vaccins sur les infections non invasives,
comme la pneumonie et l’otite moyenne aigu ( une revue Cochrane montrait que l’efficacité
du vaccin heptavalent n’était que de 6 à 7%, la majorité des otites étant virales ou liés à
d’autres bactéries)
Si on se place uniquement du point de vu de l’otite moyenne, le 10-valent par sa protection
additionnelle sur l’haemophilus influenzae présente un meilleur profil, sa protection
additionnelle par rapport au 13-valent étant estimée à 10%.
QUESTIONS EN SUSPENS
• Remplacement des sérotypes vaccinaux par d’autres ?
• Diminution de la réponse immunitaire coqueluche et polio ?
• Pas d’études significatives sur les enfants à risque ( HIV…)
• Efficacité du 13 valent sur le sérotype 3 dans les infections invasives ?
• Quel sera l’impact indirecte ( immunité de groupe ) ?
SCHÉMA VACCINAL ENFANT
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PREVENAR 13 en IM
2 mois
4 mois
12 mois
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Toujours sur un autre site que les autres vaccins administrés en même temps
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Entre 2 et 5 ans : 1 dose chez les patients à risque
Schéma si vaccination commence après 2 mois
Âge 1ère dose
Schéma de base Rappel
2-6 mois
2 doses , 4 à 8 15 à 18 mois
sem.d’intervalle
2 doses , 6 à 8 15 à 18 mois
sem.d’intervalle
2 doses , 6 à 8
sem.d’intervalle
1 dose
7-11 mois
12-23 mois
> 24 mois
Enfants à risque
• Ceux déjà vaccinés avec trois doses de l’heptavalent : un rappel avec le 13valent suivi après leur deuxième anniversaire d’une dose de pneumo-23
• Ceux n’ayant reçu aucune vaccination recevront deux doses de 13-valent à 8
semaines d’intervalle suivi après leur 2ème anniversaire d’une dose de
pneumo-23.
• Pour les enfants prématurés, le Conseil Supérieur de la Santé recommande
un schéma à 4 doses ( 8,12 , 16 semaines et 12 mois )
Premiers résultats du 13-valent
• Les premières études épidémiologiques post introduction du vaccin 13valent montrent une diminution des infections liées aux sérotypes vaccinaux
et en particulier le sérotype 19 A en Belgique.
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Dans certains pays on a aussi constaté une diminution significative des
pneumonies et des otites moyennes aigues.
SCHÉMA ADULTE
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>70 ans : Patients vaccinés auparavant par pneumo 23 ont une réponse en anticorps
meilleure après revaccination par le Prevenar 13 que par le pneumo 23
Adultes à risque : par ordre
1/ Trouble immunitaire, Asplénie, Implant cochléaire, Fuite du LCR
2/ Cardiaque chronique, Pulmonaire chronique , Souffrances hépatiques ou rénales
chroniques
3/ Tabagisme , alcoolisme
4/ > 65 ans en bonne santé
SCHÉMA ADULTE
19 à 75 ans 50 à 75 ans 65 à 75 ans > 75 ans
à risque
avec
en bonne
accru
comorbidi santé
té
Primo
PCV 13
1er rappel
Pneumo 23 Pneumo 23 Pneumo 23 Pas de
après 8
après 8
après 8
rappel
semaines
semaines
semaines
Rappels
Pneumo 23 Pneumo 23 Pneumo 23 Pas de
tous les 5
tous les 5
tous les 5
rappel
ans
ans
ans
> 80 ans
PCV 13 ou PCV 13 ou PCV 13 ou Pas de
Pneumo 23 Pneumo 23 Pneumo 23 vaccinatio
n
CONCLUSION
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VACCIN RECOMMANDÉ DÈS 2 MOIS
PREVENAR 13
DE 2 À 5 ANS : ENFANTS À RISQUE
EN MÊME TEMPS QUE L’HEXAVALENT ET RRO
Chez l’adulte commencer par Prevenar 13 suivi 8 semaines après par Pneumo 23
jusque 75 ou 80 ans

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