Symptomatologie thymique

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Symptomatologie thymique
DCEM 1
Pr Emmanuelle Corruble
L’humeur ou thymie
• Définition: fonction psychophysiologique réglant le
ton affectif encore appelé "tonus affectif".
• Elle peut être perturbée par des causes
biologiques et/ou des causes psychologiques.
• Ses modifications pathologiques peuvent
s’exprimer à travers des symptômes psychiques
et des symptômes physiques.
Variations physiologiques
de l’humeur
Analogies avec la température
Variations pathologiques
de l’humeur
• Dépression: Syndrome dépressif
• Exaltation, Excitation: Syndrome maniaque
Première partie:
Symptomatologie dépressive
LE SYNDROME DÉPRESSIF:
SEMIOLOGIE
• Symptômes idéo-affectifs
• Symptômes somatiques dont le
ralentissement psycho-moteur
• Symptomatologie suicidaire
SEMIOLOGIE(1)
Mode de début variable
• Parfois rapide (quelques heures à quelques jours)
• Souvent progressivement sur une période de
plusieurs semaines.
• Les symptômes initiaux sont très variables selon le
type de dépression et selon les sujets.
• Chez un même sujet, les mêmes symptômes
marquent souvent le début de chaque épisode : ces
signal-symptômes peuvent alors permettre un
diagnostic précoce.
SEMIOLOGIE (2)
L'humeur dépressive
• Tristesse pathologique
–
–
foncière, constante, inexplicable: d'un simple sentiment de morosité, d'ennui, de découragement, ou
d'abattement à une douleur morale intense, profonde, atroce
différente de la tristesse ordinaire: par sa permanence et son intensité, sans motifs ou
disproportionnée
• Irritabilité
• Indifférence ou anesthésie affective vs hyperesthésie affective
• Anxiété
–
–
un des symptômes précurseurs les plus fréquents
expression variable
• Représentations fondamentalement négatives
– le sujet lui-même: incapacité, insuffisance, infériorité, sous-tendu par une perte de confiance
et d'estime de soi, autodévalorisation, culpabilité, autoaccusations, idées d'indignité ou de punition
– son avenir : pessimisme et la perte d'espoir, incurabilité
– le monde environnant: le déprimé polarise son attention sur les seuls aspects négatifs de
son environnement
SEMIOLOGIE (3)
La perte de l ’élan vital
•
•
•
•
•
Asthénie à prédominance matinale
Anhédonie
Apathie
Aboulie
Apragmatisme
SEMIOLOGIE (4)
Le ralentissement psychomoteur
•
Moteur:
– réduction des mouvements, rares, lents et de faible
amplitude, jusqu’à la prostration, clinophilie
– voix affaiblie, basse et prosodie monotone.
•
Psychique:
– bradypsychie
– diminution de la fluidité et de l’initiative idéique
SEMIOLOGIE (5)
Idéations suicidaires
• Idées noires
• Idées suicidaires
• Projets suicidaires
• Compléter l’ évaluation du risque suicidaire : déprimés âgés et du
sexe masculin, tentatives de suicides antérieures personnelles ou
familiales, intentionnalité suicidaire, isolement social et affectif,
désespoir, anxiété et/ou agitation, consommation de toxiques.
SEMIOLOGIE (6)
Les symptômes somatiques
•
•
•
•
•
Asthénie
Insomnie
Anorexie
Symptômes sexuels: diminution de la libido
Troubles neurovégétatifs, digestifs, urinaires, cardiovasculaires, neuromusculaires
• Polyalgies, recrudescence douloureuse.
SEMIOLOGIE (7)
Les symptômes cognitifs
•
•
•
•
•
difficultés d'attention
difficultés de concentration
troubles mnésiques
perception de l'écoulement du temps modifié
indécision
Les critères permettant
de définir
un trouble/syndrome dépressif
• Des symptômes suffisamment nombreux,
intenses et prolongés
• Un degré de souffrance significatif
• Un dysfonctionnement significatif
Syndrome dépressif caractérisé
ou épisode dépressif majeur
L’entité pivot du DSM-IV
Epis ode dŽ
pressi f majeur (1)
A. Au moins cinq des sympt™
mes suivants doivent avoir Ž
t Ž prŽ
se nts pendant
une mŽme pŽriode dÕune durŽ
e de deux semaines et avoir reprŽ
se ntŽ un
changement par rapport au fonctionnement antŽ
r ieur ; au moins un des
sympt™
mes est so it (1) une humeur dŽpressive, soit (2) une perte dÕintŽrŽ
t ou
de plaisir.
(1) Humeur dŽpressive prŽ
se nte pratiquement toute la journŽ
e, presque
tous les jours, sign alŽ
e par le sujet (p. e x. se sent triste ou vide) ou
observŽ
e par les autres (p. ex. pleure). NB. Eventuellement irritabilitŽ
chez lÕenfant et lÕadolescent.
(2) Diminution marquŽ
e de l ÕintŽ
rŽ
t ou du plaisir pour toutes ou presque
toutes les activitŽ
s pratiquement toute la journŽ
e, presque tous les jours
(sign alŽ
e par le sujet ou observŽ
e par les autres).
(3) Perte ou gain de po ids sign ificatif en lÕabsence de rŽgime (p. ex.
modification du poids corporel en un mois excŽ
da nt 5%), ou
diminution ou augmentation de lÕappŽtit presque tous les jours. NB.
Chez lÕenfant, prendre en compte lÕabsence de lÕaugmentation de poids
attendue.
(4) Insomnie ou hypersomnie presque tous les jours.
(5) Agitation ou ra lentissement psychomoteur presque tous les jours
(constatŽpar les autres, non limitŽˆ un sentiment subjectif de fŽbrilitŽ
ou de ralentissement intŽ
r ieur).
(6) Fatigu e ou perte dՎnergie presque tous les jours.
(7) Sentiment de dŽvalorisation ou de culpabilitŽ excessive ou
inappropriŽ
e (qui peut Ž
t re dŽ lirante) presque tous les jours (pas
seulement se faire grief ou se sentir coupable dՎ
t re malade).
(8) Diminution de l Õaptitude ˆ penser ou ˆ se concentrer ou indŽ
c ision
presque tous les jours (sign alŽ
e par le sujet ou observŽ
e par les autres).
(9) PensŽ
es de mort rŽ
c urrentes (pas seulement une peur de mourir), idŽ
es
suicidaires rŽ
c urrentes sans plan prŽ
c is ou tentative de suicide ou plan
prŽ
c is pour se suicider.
Episode dépressif majeur (2)
A. Les symptômes ne répondent pas aux critères d’Episode mixte.
B. Les symptômes induisent une souffrance cliniquement significative ou une
altération du fonctionnement social, professionnel ou dans d’autres domaines
importants.
C. Les symptômes ne sont pas imputables aux effets physiologiques directs
d’une substance (p. ex. une substance donnant lieu à abus, un médicament),
ou d’une affection médicale générale (p. ex. hypothyroïdie).
D. Les symptômes ne sont pas mieux expliqués par un Deuil, c.à.d. après la
mort d’un être cher, les symptômes persistent pendant plus de deux mois ou
s’accompagnent d’une altération marquée du fonctionnement, de
préoccupations morbides de dévalorisation, d’idées suicidaires, de
symptômes psychotiques ou d’un ralentissement psychomoteur.
FORMES CLINIQUES
Selon l'âge
• Chez l'adolescent
– irritabilité ou agressivité, attitudes de repli, d'indifférence ou d'ennui,
– expression directe de la tristesse souvent discrète
– symptomatologie "atypique"
• Chez le sujet âgé
–
–
–
–
expression de la tristesse dépressive souvent masquée
troubles du caractère
préoccupations somatiques d'allure hypocondriaque
tableaux pseudo-démentiels
FORMES CLINIQUES
Selon la symptomatologie
– Mélancolies
•
•
•
•
•
•
•
–
–
–
–
–
–
simples
délirantes
anxieuses
souriantes
stuporeuses
catatoniques
confuses
Dépressions masquées
Dépressions hostiles
Dépressions pseudo-démentielles
Dépressions "atypiques"
Dépressions saisonnière
Dépressions du post-partum
Formes cliniques en fonction
d’une étiologie présumée:
Dépressions endogènes et psychogènes
• Les dépressions endogènes/autonomes/psychotiques
– absence de facteurs déclenchants psycho-environnementaux
– constellation symptomatique proche des critères de
mélancolique et de nature parfois psychotique
– absence de réactivité à l'environnement
– existence d'antécédents familiaux de troubles de l'humeur.
la
dépression
• Les dépressions psychogènes/réactionnelles/névrotiques
–
–
–
–
–
cause précipitante
rareté du ralentissement dépressif,
tendance à rendre l'entourage responsable de la dépression
tendance à l'autoapitoiement,
"réactivité" de la symptomatologie
Dépression endogène


Facteur déclenchant plus rare (30%)

Antécédents personnels ou familiaux de troubles
thymiques
Tristesse intense, douleur morale
Culpabilité
Anesthésie affective
Incurabilité
Insensibilité aux stimuli
Agitation ou ralentissement psychomoteur
extrême
Amélioration vespérale
Réveil matinal précoce
Formes stuporeuses, délirantes, confuses,
anxieuses
Suicides effectifs, peu de tentatives
Importance des signes somatiques












Dépression psychogène
Fréquence du facteur déclenchant (sommation
de stress, traumatisme affectif, perte)






Terrain névrotique, personnalité narcissique,
immature
Tristesse modérée, fluctuante
Accusation d'autrui plus que de soi-même
Quête affective, recherche d'aide
Pas de sentiment d'incurabilité
Influence de l'extérieur
rare



Pas d'amélioration vespérale
Insomnie d'endormissement
jamais


Conduites suicidaires fréquentes
Perte de poids modérée
Principaux troubles du DSM-IV
comportant une symptomatologie
dépressive
• TROUBLES UNIPOLAIRES
– Trouble dépressif majeur unipolaire: isolé
ou récurrent
– Trouble dysthymique
• TROUBLES BIPOLAIRES
– Trouble bipolaire
LES TROUBLES DE L'HUMEUR
SECONDAIRES ET SYMPTOMATIQUES
• Les maladies somatiques
• Les psychoses chroniques
• Les conduites addictives
Principales étiologies des
dépressions secondaires à une
affection organique
• Affections cérébrales :
– Tumeur, parkinson, sclérose en plaque, démence sénile/présénile,
épilepsie (temporale), traumatisme crânien
• Endocrinopathies :
– Cushing, Addison, hypo/hyperthyroïdie,
carence vitaminique (B12, folate)
diabète,
hyperparathyroïdie,
• Affections générales :
– Cancer (pancréas, disséminé), sclérose latérale amyotrophique,
hémopathies, collagénose, lupus
– Maladies infectieuses (SIDA, syphilis tertiaire, tuberculose, hépatite,
mononucléose infectieuse, pneumonie virale)
• Affections cardiovasculaires
artérielle)
• Iatrogènes :
(Embolie
pulmonaire,
hypertension
– Réserpine, a-méthyldopa, corticoïdes, neuroleptiques, amphétamines,
cimétidine, isoniazide, bétabloquants, vincristine, vinblastine
• Sevrage :Alcool,
(obèse)
benzodiazépine, amphétamine ou anorexigène, barbiturique, aliments
CARACTÉRISTIQUES ÉVOLUTIVES
• L'évolution de la plupart des accès dépressifs se fait vers la
guérison en 6 à 12 mois.
• 20 % des dépressions deviennent chroniques,
symptomatologie persistant au delà de 2 ans.
la
• 10 à 20 % des déprimés ayant été hospitalisés décéderont
par suicide.
• 45 à 70 % des suicides surviennent dans un contexte
dépressif.
• Risque de rechute et de récidive.
Deuxième partie:
La symptomatologie maniaque
Mode de début
– Début + ou - brutal avec ou sans prodromes
– Premier signe: insomnie sans fatigue
– « Signal symptôme »: souvent, pour un même
patient, le premier symptôme à apparaître lors
des récidives est toujours le même.
Différences cliniques entre dépression et manie
Dépression
Manie
Humeur
Dépressive
Pessimisme
Douleur morale
Emoussement affectif
Inhibition
Culpabilité
Exaltée
Hyperhédonie
Euphorie
Hypersyntonie
Expansivité
Mégalomanie
Cognition
Bradypsychie
Monoidéisme
Pauvreté de la pensée
Tachypsychie
Fuite des idées
Richesse associative
Motricité
Ralentissement, stupeur
Fatigue
Excitation, agitation
Infatigabilité
Somatique
Perte désir sexuel
Anorexie
Hypersexualité
Hyperphagie
Sémiologie (1)
• Euphorie pathologique:
•
•
contact facile, jovialité, ludisme (jeux de mots, coq à l’âne), hypersyntonie, estime de soi
augmentée, mégalomanie, optimisme, sensation d’aisance, désinihibition, familiarité.
mais versatilité de l’humeur.
• Excitation psychique:
•
•
tachypsychie, fuite des idées, logorrhée, graphorrhée, hypermnésie, hyperesthésie,
distractibilité, labilité de l’attention et de la concentration et troubles du jugement avec
relâchement des censures morales.
mais hyperactivité stérile, désordonnée.
• Excitation motrice:
•
hyperactivité, hyperexpressivité, hypermimie, voire agressivité et agitation
• Troubles du comportement:
•
propos excessifs, familiers, voire grossiers; gloutonnerie; comportements sexuels à risque;
dépenses inconsidérées; démarches intempestives, actes délictueux
Sémiologie (2)
• Insomnie +++
• Appétit diminué, amaigrissement, déshydratation,
avec parfois gloutonnerie
• Troubles du comportement: propos excessifs,
familiers, voire grossiers; gloutonnerie;
comportements sexuels à risque; dépenses
inconsidérées; démarches intempestives; actes
délictueux…
Les critères permettant de définir
un épisode maniaque (DSM-IV)
• Episode nettement délimité durant lequel l’humeur est élevée de façon
anormale et persistante pendant au moins une semaine.
• Au cours de cette perturbation de l’humeur, au moins 3 des symptômes
présents (4 si l’humeur est seulement irritable) ont persisté avec une
intensité suffisante:
• 1. Augmentation de l’estime de soi ou idées de grandeur
• 2. Réduction du besoin de sommeil
• 3. Plus grande communicabilité
• 4.Fuite des idées ou sensation subjective que les idées défilent
• 5. Distractibilité
• 6. Agitation psychomotrice
• 7. Engagement excessif dans des activités agréables mais à potentiel
élevé de conséquences dommageables.
Les critères permettant de définir un
épisode hypomaniaque (DSM-IV)
• Idem manie
• mais durée minimale de 4 jours
• Pas de nécessité d’hospitalisation
• Pas d’élément psychotique
Diagnostic différentiel du syndrome
maniaque ou d’excitation psychomotrice:
Distinguer syndromes primaires et secondaires
Manie symptomatique toxique
Manie symptomatique organique
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
tumeur cérébrale, traumatisme crânien
hémorragie méningée
hypertension intracrânienne
syndrome frontal
encéphalite, paralysie générale
intoxication au CO
sclérose en plaques
hypoglycémie, hyperosmolarité
maladie de Basedow, d'Addison, de Cushing
hyperparathyroïdie, phéochromocytome
Diagnostic différentiel du syndrome
maniaque ou d’excitation
psychomotrice
•
•
•
•
•
•
•
•
bouffée délirante aiguë
schizophrénie catatonique agitée
manie atypique
confusion mentale agitée
ivresse, intoxication
épilepsie
psychopathie
hystérie
Formes cliniques de manie
• Hypomanie
• Manie furieuse
• Manie délirante
• Manie confuse
• Manie mixte ou état mixte
Evolution de l’épisode maniaque
• Naturelle: 4 à 6 mois
• Sous traitement: amélioration en 4 semaines
• Complications somatiques
• Complications psychiatriques
L’épisode maniaque primaire
signe le trouble bipolaire

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