péritoine utérin

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UTERUS NON GRAVIDE
A-P UZEL
UTERUS NON GRAVIDE
• Organes musculaires lisses creux destiné à contenir le
conceptus pdt son développement et à l’expulser quand
il est arrivé à maturité.
• Cette fonction explique les profondes modifications
subies par l’utérus au cours de la vie génitale.
• Les modifications cycliques de sa muqueuse se
traduisent en phase terminale par les menstruations s’il
n’y a pas eu de nidation.
• La chirurgie de l’utérus fait partie des interventions les
plus fréquentes
Situation direction
Coupe sagittal chez la femme
ovaire
trompe
Rectum
version
flexion
vessie
vagin
• Situé entre
vessie en Av et
rectum en Arr
• Fait sailli dans le
vagin
Rectum
sacrum
Symphyse
pubienne
Vessie
Canal anal
Chez la femme en
position anatomique
avec une vessie et
un rectum peu
distendus :
• L’axe du col est
perpendiculaire à la
face post du vagin.
urètre
Col vésical
Il y a 1 A entre axe col et corps et en +
l’utérus est globalement incliné en avant
version
flexion
• Le corps et le
col forme 1
angle ouvert en
Av de 100 à
120° ou angle
de flexion.
• Son sommet
est situé au
niveau de
l’isthme
version
flexion
• L’utérus est
habituellement antéfléchi.
Lorsque le corps utérin
est en Arr l’utérus est dit
rétrofléchi.
• l’axe du corps détermine
avec l’axe de l’excavation
pelvienne 1 angle de
version. Lorsque le corps
et le col basculent en
sens inverse dans le plan
sagittal, l’utérus est dit
rétroversé.
Consistance mesure
• Consistance ferme mais élastique
• Poids 50 g nullipare et 70 g multipare
• Dimensions extérieures :
– L 6,5 cm dont corps 4 cm, col 2,5 cm
– l 4 cm
– e 2 cm
• Rapport Corpo-cervical est normalement de
3/2. Un rapport égal ou inf à 1 traduit un
infantilisme utérin
Configuration externe
Ligt propre
de l’ovaire
trompe
corps
Ligt rond
isthme
col
• L’utérus est piriforme avec
un léger étranglement =
l’isthme utérin qui sépare le
corps et le col
• CORPS: conique aplati
d’Av en Arr et présente
• 1 face vésicale antéro-inf
• 1 face intestinale postéro
sup
• 2 bords droit et gauche
• 1 base convexe ou fondus
utérin
Configuration externe
Ligt propre
de l’ovaire
trompe
corps
Ligt rond
isthme
col
• Des Angles ou
cornes utérines dte
et g se continuant
avec les trompes
utérines.
• Donne insertion aux
ligts ronds et aux
ligts propres de
l’ovaires
COL
Ligt propre
de l’ovaire
trompe
corps
Ligt rond
isthme
col
• Cylindrique et donne
insertion au vagin qui le
divise en 2 parties : supra
vaginales et vaginales
• 1 L’insertion vaginale : très
oblique en bas et en Av,
est situé en Arr sur le 1/3
sup et en Av sur le 1/3 inf
du col.
COL
• 2 La partie supravaginale se continue
avec le corps
• 3 La partie vaginale
est rose pâle et
percées à son
sommet d’un orifice :
l’orifice externe du
col. Il donne accès
au canal cervical et
délimite les lèvres
ant et post du col.
Aspect de l’orifice cervical externe
nullipare
primipare
L’orifice externe du col :
multipare
• Est punctiforme chez la nullipare
• Est allongé chez la primipare
• Est large et irrégulier chez la multipare
La partie vaginale est visible au
spéculum et accessible au doigt par le
toucher vaginal
Configuration interne
La cavité utérine comprend : la cavité corporéale
et le canal cervical
• 1Cavité corporéale :
Fundus utérin
triangulaire et virtuelle.
Ses angles supéro-ext
se continuent avec
l’ostium utérin des
trompes
Portion utérine
trompe
Ostium utérin
isthme
Entonnoir
supra-isthmique
Canal cervical
ASPECT DE
L’HYSTEROSALPINGOGRAPHIE
DE FACE
Cavité utérine
C’est dans la cavité
corporéale que l’on place
un stérilet
Configuration interne
Ostium utérin
Ostium
cervical interne
isthme
Col
Ostium
cervical
externe
vagin
• 2 Canal cervical : cavité
réelle, fusiformes, remplie
Cavité utérine
par la glaire cervicale.
Ses parois ant et post
sont marquées par des
replis les plis palmés
(non représentés).
Portion
Chaque pli est constitué
supra-vaginale
du col
d’une colonne
fornix
longitudinale avec des
ramifications lat
Portion
infra-vaginale
du col
Canal cervical
• les plis palmés peuvent
gêner l’introduction d’un
hystéromètre ou d’un
stérilet
• l’extrémité sup se confond
avec l’isthme = orifice int
du col
Plis palmés
Ostium cervical externe
Mesures internes
• Capacité 3-4 cc
• Longueur de la cavité utérine chez la
nullipare 55 mm dont 25 mm pour le col et 5
mm pour l’isthme
• La cavité utérine se mesure avec un
hystéromètre
Ligaments utérin
•
•
•
•
•
Ligaments rond
ligaments utéro-sacraux
ligament vésico-utérin
Paramètre et paracervix
Ligament large de l’utérus
Ligaments ronds
Grande lèvre
• S’étendent de la
partie ant des cornes
utérines jusqu’aux
grandes lèvres et au
mont du pubis qu’ils
atteignent en
traversant le canal
inguinal
• L 10 à 15 cm,  2 à
5 mm leur résistance
à la traction est très
variable.
• C’est 1 cordon
conjonctivo-vasculaire
entouré d’une gaines
musculaires lisses
émanant du myomètre.
• Dans la portion
inguinale, des fibres
musculaires striées
provenant des Mm petit
oblique et transverse de
l’abdomen
l’accompagnent. Ces
fibres sont l’équivalent
des Mm crémasters.
•Leur raccourcissement
chirurgical permet de
ramener en position
normale l’utérus
rétroversé
Ligament utéro-sacraux
• Naissent sur la face
post de l’isthme de la
partie supra-vaginale du
col et du fornix vaginal
• Longent les faces lat du
rectum et se perdent sur
le fascia rétro-rectal en
regard des vertèbres et
S2,S3,S4.
• il déterminent 2 saillies
péritonéales, les plis
utéro-sacraux
Ligaments vésico-utérins
• Sont ténus et
constitués de fibres
Mm lisses tendues
entre vessies et isthme
utérins
Paramètre et paracervix
• tendues latéralement
de chaque côté de
l’isthme et de la partie
supra-vaginale du col,
ils maintiennent
efficacement l’utérus
Ligt large
• Formation péritonéale à double feuillet, pairs et
symétriques, tendus des bords de l’utérus aux
parois latérales de l’excavation pelvienne.
• Dans l’épaisseur de ces 2 feuillets sont
contenus des vaisseaux, des nerfs, des
reliquats embryonnaires et la plus grande partie
des annexes utérines
Rapport
• PÉRITOINE UTÉRIN :
• le péritoine utérin ou périmétrium est d’autant plus
adhérent qu’on s’approche du fondus.
• La limite de la zone décollable est située sur la face
ant à la partie moyenne du corps utérin et sur la face
post au dessus de l’isthme.
trompe
Ligt propre de l’ovaire
Ligt rond
Limite d’adhérence
du péritoine
vagin
Vue antérieure
• En Av ils recouvrent la face vésicale du corps et
de l’isthme. Il se continue avec le péritoine
vésical au niveau du cul-de-sac vésico-utérin.
• En Arr il recouvre toute la face intestinale et
descend jusque sur la face post du vagin pour
former le cul-de-sac recto-utérin.
Rapport intra-péritonéaux
• La face vésicale
repose sur la face
sup de la vessie
• Le fondus répond
aux anses grêles et
souvent au grand
omentum
• La face intestinale
répond aux anse
grêle et aux colons
sigmoïdes
Rapport sous-péritonéaux
• En avant : le
septum vésicoutérin constitué d’un
tissu cellulaire lâche
unit la partie supra
vaginale du col et la
fosse rétro-trigonale
de la base vésicale.
• Le septum est limité
latéralement par les
ligts vésico-utérin.
Rapport sous-péritonéaux
• Latéralement l’utérus
répond en haut au
mésomètre et en bas
au paramètre
• 1Dans le mésomètre
chemine la sinueuse art
utérine entourée de ses
V et lympha et
accompagnée du N lat
de l’utérus
•2Dans le paramètre,
l’uretère est situé à 12-15
mm de l’isthme. L’art utérine
le croise en Av et l’art
vaginale en Arr.
• Il contient :
– les V utérines très
abondantes qui se
répartissent en groupe
supra-urétérique et
infra-urétérique,
– les vx lympha utérins
et parfois des nœuds
para-utérins,
– les br génitales et
vésicales du plexus
hypogastrique inf
– et parfois le conduit
déférent vestigial.
Rapport de la partie vaginale
• Le fornix vaginal sépare
le col utérin de la paroi
vaginale : le fornix ant
est un sillon peu marqué
et le fornix post très
profonds.
• 1 En Av : le trigone
•Par l’intermédiaire du
vésicale :
vagin le col est en rapport
avec :
les parois vésicales et
vaginales sont
solidement unies par le
septum vésicovaginal. Dans la partie
sup du septum est
situé la partie terminale
de l’uretère pelvien.
C’est là qu’il peut être
exploré par le TV
(point urétéral inf)
Rapport de la partie vaginale
• 2 Latéralement : le
paracervix dans
lequel cheminent :
– l’art vaginale
– les br vésico vaginale
d’origine utérine.
– L’important plexus
veineux vaginal.
– Les vx lympha
vaginaux et parfois
les nœuds para
vaginaux.
• 3 En Arr : le rectum
par l’intermédiaire
de la paroi vaginale
post et du cul-desac recto-utérin de
Douglas. Son
exploration sera
possible par le TR
Rapport avec le squelette
• Le fundus utérin est
situé à environ 25 mm
de la face post de la
symphyse pubienne
• l’orifice ext du col au
niveau des épines
ischiatique
Vascularisation : artère utérine
• Très flexueuse L 13A omb
15 cm
A obtu
• Origine : nait de l’art
Iliaque Interne
isolément ou par un
tronc commun avec
l’art ombilicale.
Iliaque ext
Iliaque int
A vaginale
A iliaque commune
• Trajet : Descend
en Av contre la
paroi pelvienne
jusqu’au niveau de
l’épine ischiatique
= segment pariétal.
• puis se dirige
transversalement en
dedans sous le ligt
large, dans le
paramètre = segment
paramétrial.
artère utérine
uretère
a utérine
Crosse de l’a utérine
A vaginale
• près de l’isthme elle
se courbe pour
remonter sinueuses
le long du bord utérin
dans le mésomètre =
segment mésométrial
Ostium de l’uretère
Trigone vésicale
A rétrograde du fond
Arcade anastomotique
ovaire
A ovarique
A utérine
• Terminaison : au niveau
de la corne utérine elle
s’incline latéralement
passe sous le ligt rond et
la trompe pour se diviser
en 2 rameaux :
– rameau tubaire médial
– rameau ovarique
médial
RAPPORT
• Le segment pariétal
est accompagné :
• En Av des art
ombilicale et
obturatrice, des V
utérines ant et des vx
lympha utérins
• En Arr des
volumineuses V
utérines post, de l’art
et V vaginales et des
vx lympha utérovaginaux
• Médialement l’uretère
• Le segment
paramétrial est
croisé en Arr par
l’uretère.
VUE VENTRALE
uretère
Crosse de l’a utérine
Ostium urétérale
– Ce croisement se
situe environ à 20
mm de l’isthme et à
15 mm du fornix
vaginal.
– Il est entouré de
plexus V et de vx
lympha. Le plexus
hypogastrique inf est
situé derrière l’art
utérine
Le segment
mésométrial est situé • du plexus veineux
utérin,
contre le bord de
l’utérus et accompagné: • des vx lymph utérins,
de nœuds parautérins insconstants,
• de filet nerveux en
particulier le N latéral
de l’utérus situé
derrière l’art
• et parfois du conduit
déférents vestigial
Branches collatérales
1) Les rameaux vésico-vaginaux (5-6) grêles, naissent en DH du
croisement art utérine-uretère, se dirigent vers la base vésicale,
le fornix vaginal lat et post
2) Le rameau urétérique incst naît au point de croisement
3) L’art cervico-vaginale souvent unique et volumineuse naît
après le croisement art utérine-uretère. Elle se divise en 2 br
ant et post qui vascularise le col, le fornix vaginal ant, la base et
le col vésical
4) Les rameaux cervicaux (5-6) flexueux, naissent + à distance du
col. Chaque rameau se bifurque pour gagner les faces ant et
post du col. Le 1er rameau cervical + volumineux vascularise la
portion vaginale du col et le vagin en donnant parfois l’art
azygos post du vagin
5) Les rameaux corporéaux (8-10) naissent soit par paire, soit par
1 tronc commun très vite bifurqué destiné à chaque face
6) L’art du ligt rond naît près du ligt rond qu’elle vascularise
A rétrograde du fond
7) L’art du fondus utérin
volumineuse
vascularise le fondus
utérin et la partie
utérine de la trompe.
C’est 1 art
fonctionnellement
importante puisque le
fondus uterin
représente souvent la
zone d’insertion
élective du placenta
Anastomoses
• Nb unissent les rameaux dt et g, les
rameaux cervicaux et corporéaux, les art
ovarique et épigastriques inf par les art
des ligts rond
Veines
• Le sang veineux utérin
est collecté dans les
plexus veineux utérin
situés dans les
mésomètres.
• Chaque plexus est
drainé essentiellement
par les V utérines et
vaginales dans les V
iliaques int et
accessoirement par les
V ovariques et les V du
ligt rond
•
Lymphatiques
•
l’utérus se draine
dans les plexus
lympha para utérins
situés dans les
mesomètres et les
paramètres.
Ils contiennent des
noeuds para-utérins
inconstants.
Chaque plexus est drainé par 2 types
de collecteurs
1) Les collecteurs pelviens :
Le pedicule IE situé dans le paramètre est la voie principale.
Formé de 2-3 troncs qui passent devant l’uretère pour rejoindre
les nœuds IE médiaux et obturateurs.
Les pédicules II situé dans le paracervix compte 2-3 troncs qui se
portent en Arr de l’uretère et latéralement vers les nœuds II et
inter-iliaques
La voie sacrale accessoire est composée de 2-3 troncs. Ils se
portent en Arr dans les ligts utéro-sacraux, vers les nœuds
sacraux ou du promontoire
2) Les collecteurs inguinaux
Grêle, suivent le ligt rond et aboutissent aux nœuds inguinaux
superficiels médiaux.
3) Le plexus lympha utérin et ovarique échangent des
anastomoses au nv des cornes utérines.
Innervation
• Les N utérins peuvent être
groupés en 2 pédicules :
• le pédicule cervicoisthmique constitué de 4-5 N se
détache de la partie antéro-sup du
plexus hypogastrique inf
• Le plexus corporéal formé de
3-4 N se détache du bord sup du
plexus hypogastrique inf. Il remonte le
long du bord lat de l’utérus derrière
l’art utérine jusqu’à la corde utérine. Ils
s’anastomose avec les N tuboovariques. Parfois 1 N indépendant, le
N lat de l’utérus naît du N
hypogastrique ou du plexus
hypogastrique inf et se place derrière
l’art utérine
• L’exocol pauvre en neurofibres est 1 zone peu
douloureuse lorsqu’elle est pincée par une pince
de Pozzi par exemple
STRUCTURE
La paroi utérine épaisse d’environ 1 cm se
compose d’une:
• Tunique externe =Tunique séreuse ou
périmétrium et tunique adventicielle ou fascia
utérin
• Tunique musculeuse ou myomètre
• Muqueuse
Tunique externe
• La tunique séreuse ou périmétrium est constitué par la
séreuse péritonéale qui recouvre le fundus et les
faces vésicales et intestinales du corps
• La tunique adventicielle ou fascia utérin est 1 TC qui
recouvre les surfaces non péritonisées
Tunique musculeuse ou myomètre
1) La tunique musculeuse du corps se compose de fibres Mm lisses,
fusiformes, groupés en fx séparés par du TC. Comprend 4 plans Mm
superposés:
– couche sous séreuse
– couche supra-vasculaire
– couche vasculaire
– Couche sous-muqueuse
• 4 plans Mm superposés
– La couche sous séreuse est très mince avec des fx
surtout longitudinaux
– La couche supra-vasculaire mince est constituée
essentiellement d’une série de fx circulaires de
fibres Mm
– La couche vasculaire épaisse forme les 2/3 de la
paroi. Elle est constituée de fx Mm entrecroisés
dans tous les sens.
– La couche sous-muqueuse du col surtout de fx Mm
circulaires
2) La tunique musculeuse du col présente des fx Mm qui sont
d’autant + réduits qu’on se rapproche de la portion vaginale du col. Des
fibres longitudinales d’origine corporéale soulèvent la muqueuse
cervicale et déterminent les plis palmés. Les fx Mm du corps descendent
obliquement vers la muqueuse. Des fibres récurrentes vagino-cervicales
solidarisent les 2 organes.
La tunique muqueuse
• La muqueuse du corps ou endomètre présente :
– L’épithélium de surface simple et cubique en phase folliculaire. Il devient
cylindrique en phase lutéale.
– Les glandes utérines, tubulaire, dte en phase folliculaire et spiralée en
phase lutéale
– La lamina propria comprenant : 1 couche fonctionnelle compacte, 1
couche fonctionnelle spongieuse et 1 couche basale. Seule la couche
basale liée au myomètre persiste en phase menstruel
– Les art basales qui donnent à la couche fonctionnelle des art spiralées
• la muqueuse du col
– la muqueuse de l’exocol est constituée d’un épithélium pavimenteux
mince chargé en glycogène
– La muqueuse de l’endocol est 1 épithélium unistratifié à cellules
prismatiques de type mucipare dans les sillons des plis palmés.
Anatomie fonctionnelle
• Organe de la gestation l’utérus a
besoin de liberté pour mener à bien
ce rôle. Seul le corps est très mobile
• I) La statique utérine
• Les syst de maintien de l’utérus sont
nb et de valeurs très différentes. On
distingue les moyens de
soutènement, de suspension et
d’orientation. ils peuvent assurer
chacun plusieurs fonctions et sont
solidaires.
• La faillite de l’un d’eux prépare ou
entraîne l’écroulement de
l’ensemble
1) Système de soutènement
• Dans sa position Nale le corps utérin repose
sur la vessie dont la base est soutenu par le
vagin. Par ailleurs le col utérin appui sur la
paroi post du vagin soutenue par le centre
tendineux du périnée.
Le vagin doublé du fascia vaginal représente un
hamac presque horizontal maintenu par :
• Le Mm pubo-vaginal du Mm élévateur de l’anus
• La continuité du fascia pelvien et du fascia
vaginal
• Le paracervix latéralement
2) Le système de suspension
• L’utérus et suspendu à peu près dans la
position d’un individu qui fait des barres
parallèles. Entre les barres pend le col intravaginal.
• L’appareil de suspension se compose :
– en Arr des ligts utéro-sacraux,
– en Av des ligts vésico-utérins,
– latéralement des paramètres et paracervix
3) Le système d’orientation
• Les Ligts rond utéro-sacraux maintiennent
l’antéversion. Les mésomètres, souples,
laissent au corps utérin une grande mobilité
mais limitent les latéro-déviations.
II) Cinétique utérine
• La statique utérine est d’autant meilleure que
l’orientation physio de l’appareil génital est conservée
ou accentuée et que les élts périnéaux de soutien sont
solides.
• À l’effort la pression intra-abdominale compte tenu de
la direction générale du bassin est orientée
essentiellement en Arr vers la région anococcygienne très résistante. Il y a une translation post
des viscères et en particulier de l’utérus dont le col
prend appui sur le périné post. Par ailleurs les fx int
des Mm élévateurs de l’anus se contractent pour
s’opposer aux contraintes de pression. Ils élèvent le
centre tendineux du périnée qui applique la paroi
vaginale post contre l’ant formant 1 angulation
vaginale à sinus post, l’angles vaginal.
PROLAPSUS
• À la ménopause et chez l’obèse
le relâchement des Mm
extenseurs du rachis et des Mm
de la paroi abdo entraînent une
accentuation de la cyphose
thoraciques et de la lordose
lombaire le bassin se met en
antéversion. Par ailleurs la
sangle abdominale perd de sa
tonicité tandis que les pressions
supérieure augmentent souvent
(surcharge pondérale) La
résultante des forces se dirige
donc compte tenu de
l’antéversion pelvienne vers la
fente vulvaire. La sommation des
contraintes favorise la descente
des cols utérins et vésical.
FIN

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