Hemşire Eğitimi-Pediatride Hastane Enfeksiyonları

Report
Pediatride
Hastane Enfeksiyonları
Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi
Çocuk Enfeksiyon Hastalıkları Bilim Dalı
Hastane Enfeksiyonu (HE)
Hastaneye başvurduğunda
aktif veya inkübasyon dönemindeki
enfeksiyonu olmayan bir çocukta,
hastaneden kazanılan ve
enfeksiyöz ajan veya toksinlerine bağlı gelişen
lokalize veya sistemik hastalık tablosu
Çocuk hastanelerinde HE
Genellikle erişkinlerle aynı prensipleri paylaşır
Hasta özelliği, beslenme ve bakımdaki farklılıklar;
–
–
–
–
–
Komplike hastaların sıklığı
Özellikle yenidoğanlarda immaturite (immunolojik, deri bariyeri gibi)
Damar yolu sorunları
İlaç yarı ömürleri daha kısa ve daha sık ilaç uygulamaları
Ajite ve küçük bebeklerin damar yolu ve/veya değişik
kateterlerinin stabilizasyonlarında daha fazla sorun
– Daha sık hemşire bakım ve manuplasyon gereksinimleri
HE riskini ek olarak arttırıcı özellikler
Çocuklardaki HE;
erişkinlerle kıyaslandığında
yaş grubuna göre paradoksal bazı özellikler
Çocuklarda HE;
•Genel olarak erişkinden daha düşük
•Çocuklarda HE sıklığı yaş, hastanın yattığı servis
•Yaşla ters orantılı
(YBÜ, N servis, N YD, YDYBÜ)
ile farklılık
Amerika’da;
Erişkin HE oranı %5-%10
Çocuklarda yaşla ilişkili olarak daha düşük
–
–
<10 yaş; %1.5-4,
<1 yaş %7-%9 ) (43)
Avrupa’da;
ÇYBÜ; %3-27
<2 yaş; en yüksek (%25) (10).
Kanada;
< 2 yaş (YD dahil); %11.5
2-4 yaş %3.6
>5 yaş çocuk servisleri; %2.6 (19)
Genel olarak;
•Çocuklarda HE ları YBÜ lerinde en fazla
•Çocuk servisleri içinde yaş azaldıkça artar (özellikle <2yaşta daha fazla
•Aksine sağlıklı yenidoğanların izlendiği bebek bakım ünitelerinde çok daha az
Riskli çocuk; erişkinlere göre daha yüksek oranda ve
yoğun olarak multidisipliner yaklaşım
Özellikle küçük bebekte;
Çeşitli nedenlerle daha fazla rutin müdahale
(mama ve beslenme sıklığı, ishal ve kusmaya meyil, aşırı
hareketliliğe bağlı damar yolu sorunları, infeksiyon
kontrol önlemlerinde daha fazla sorunlar gibi) HE
oranında artış
Jarvis WR, et al. Am J Med, 1991; 91: 185-91.
Richards MJ, et al. Pediatrics, 1999; 103: 39-47.
Shay DK, et al. Pediatric Infectious Diseases, 1998; 656-98.
Bir çocuk kliniğinde invaziv yöntemler sık kullanılıyor ama
Bir bütün olarak HE kontrol önlemleri uygulanamıyorsa
HE oranları çok artabilir
Ülkemizde çocuklarda az sayıda çalışma var
Çocuklarda üniversite hastaneleri dışında HE’nın irdelendiği
çalışma yok
Türkiye’de HE; erişkin ve çocuk hastalarda %1.3-16 arasında
Willke A, et al. Aktüel Tıp Dergisi, 2001; 6: 1-6.
Marmara Üniversitesi çocuk servisi (4 yataklı ÇYBÜ ve 24 yataklı klinik, 2004
yılı 1063 yatış); 2004 yılı, sürveyans çalışması;
– Yatan tüm hastaların %9.6’da (103/1063) HE
– 1000 hasta gününe göre HE oranı 1.9
Soysal A, et al. Hastane İnfeksiyonları Dergisi, 2006; 10: 143-8.
Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi çocuk kliniği (Ort. 100 yatak, yıllık
1764 yatış);
– 2007 HE %20.7,
– 100 hasta yatışına göre genel HE oranı 11.2,
– 1000 hasta gününe göre ise 17.9
– ÇYBÜ de HE %16.3/100 hasta yatışı ve 18.5/1000 hasta günü
– Klinikte sırasıyla; %8.4/100 hasta yatışı ve 17.3/1000 hasta günü
Tuncer E, et al. Uzmanlık tezi, Bursa, 2009.
Hastaneler arası sağlıklı kıyaslama yapabilmek için hastane özellikleri ve yatan
hasta özelliklerinin dikkate alınması uygun
Bir bütün olarak bakıldığında bu 3 hastane arasında dikkati çekecek büyük
farklar yok
Grisaru-Soen G, et al. Med Sci Monit, 2007; 13: 251-7.
HE larının tipi dikkate alındığında,
Erişkin YBÜ lerinde HE içinde en sık ÜSE,
Çocuklarda;
–
–
–
–
Kan akımı infeksiyonları (%28)
Pnömoni (%21)
ÜSE ( %15)
Cerrahi alan infeksiyonları ise (%7)
National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System Report, data summary from
January 1992 through June 2004, issued October 2004. Am J Infect Control, 2004; 32: 47085.
Genel olarak çocuklarda YBÜ de bildirilen tüm HE nın;
>%50 si; kan kaynaklı ve SS infeksiyonları
Ancak cerrahi ağırlıklı çocuk kliniklerinde çocuklarda yara
yeri infeksiyonları 2. sıraya oturur
Shay DK, et al. Pediatric Infectious Diseases,1998; 656-98.
Çocuklarda HE; morbidite ve mortalitenin en önemli nedenleri arasında
Çocuklarda HE atfedilen mortalite yaklaşık %11 kadar
Richards, MJ, et al. Pediatrics, 1999; 103: 39-47.
ABD; çocuklarda HE a bağlı ortalama mortalite %11
Avrupa; 1996-1997, çok merkezli bir çalışma;
–
–
YD; %17
ÇYBÜ; %10
Raymond J, et al. Infect Control Hosp Epidemiol, 2002; 21: 260-3.
Richards, MJ, et al. Pediatrics, 1999; 103: 39-47.
Mısır; ÇYBÜ HE da genel mortalite %52, HE olmayanlar; %30
El-Nawawy AA, et al. J Trop Pediatr, 2006; 52: 185-91.
Çocuk YBÜ HE mortalite;
–
–
–
–
Hindistan %26
Brezilya %21
Fransa çok merkezli bir çalışmada %10-23
ABD’de ise %30.1 (1,30,43,51).
İsrail; ÇYBÜ mortalitesi %5.1, klinik mortalitesi %1.3
Frank M, et al. Scand J Infect Dis, 2005; 37: 177-83.
Türkiye’de çocuk HE mortalitesi ile ilgili yok denecek
kadar az çalışma var
Uludağ Üniversitesi çocuk kliniğinde yeni yapılmış bir
çalışmada, HE mortalite oranları;
– ÇYBÜ; %20
– YDYBÜ; % 55
– Klinik; %2.6
Bu değerler, diğer ülkeler ile kıyaslanabilir bulunmuş.
Tuncer E, et al. Uzmanlık tezi, Bursa, 2009.
YD için
sürveyansta;
<1000 gr
1001-1500 gr
1501-2500gr
>1500gr
YD da HE kazanılması;
•Inutero
•Perinatal (doğum sırasında ve doğum
odasında)
•YDYB servisinde; en sık
YD HE
1.
2.
3.
4.
5.
Kan akımı enfeksiyonları; %30-50
Pnömoni; %15
Göz, Kulak burun boğaz
GIS
İdrar yolu
Risk faktörleri, Pediatrik
Premature, özellikle VLBW
Konjenital malformasyon
Cerrahi
Nötropeni
İntravenöz (İV) kateter varlığı
İmmun yetersizlik
Umblikal kateter varlığı
İmmun sistemi baskılayıcı tedavi
Nazogastrik sonda (NG) varlığı
Ek hastalık
Mekanik ventilasyon
Genetik hastalık
İdrar sondasının varlığı
Çoğul gebelik
Temiz aralıklı kateterizasyon (TAK)
Erken membran rüptürü
Sürekli ayaktan periton diyalizi
Mekonyum aspirasyonu
SSS kateterizasyonu
Total parenteral nütrisyon
Uzamış yatış (≥14 gün )
Üriner sistem anomalisi
Uzun süre antibiyotik kul. (≥10 gün ) Travma
Başka hastaneden sevk edilme
Operasyon
Kronik akciğer hastalığı
Tüm kültür üremelerine eşlik eden risk faktörleri
incelendiğinde üreme başına düşen risk faktörü sayısı
2.86±1.9
Yaş Grubu
Risk Faktörü
YD-30 gün
3.4 ± 1.9
31 gün- 12 ay
2.7 ± 2
13 ay- 5 yaş
2.6 ± 2
6-12 yaş
2.6 ± 2
≥ 13 yaş
3.3 ± 2.2
HE önlenmesinde dikkat edilecek hususlar
El yıkama
Hastaneye özel sorunların oranların belirlenmesi
Organizasyon ve kayıt sisteminin tutulması
Sürveyans yapılması ve sonuçların belli aralıkla tartışılması
Uygun izolasyon önlemlerinin uygulanması
Standart önlemlerin uygulanması
Sağlık çalışanı; aşılaması, hastalık yönetimi, hastalara bulaştırmanın engellenmesi
Ziyaretçi yönetimi
Uygun sterilizasyon ve dezenfeksiyon yöntemleri (alet ve cihazlara göre)
Girişimlerde (kan alma, kateter takma, kateter bakımı) aseptik tekniğe özen
Optimal hasta beslenmesinin sağlanması
RF en aza indirme ve en erken zamanda devre dışı bırakma
Akılcı enfeksiyon yönetimi
Gerçek enfeksiyon için antibiyotik verilmesi
Akılcı antibiyotik seçimi (uygun antibiyotik, uygun doz, uygun süre)
Eğitim
– Hasta
– Sağlık çalışanı
– Hekim (eğiticiler dahil)
HE salgın yönetimi
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
Tanıyı kesinleştir (kültür)
Kriterlere uygun vaka tanımlaması yap (nosokomial pnömoni, kan kaynaklı
enfeksiyon gibi)
Başka vakaların olup olmadığını araştır (servis taraması)
Mevcut epideminin seyrini çiz
İstatistiksel testlerle, şu anki epidemi öncesi sıklık (enfeksiyon hızı)
ile karşılaştır. Fark var mı?
Literatür taraması yap
Diğer ilgili riskli servis sorumlularıyla ortak tartışma yap
Detaylı kayıt tut (tartışma sonuçları dahil)
İndeks vakayı tanımla ve muhtemel geçiş ve yayılma yolunu
belirle
Yayılmayı önleyecek önlemleri al, uygulamaları kontrol et
Mümkünse etkenin ayrıntılı özellikleri (genotip dahil) belirle ve şu
anki ve önceki salgınlarla ilişkisini tanımla
Kontrol önlemlerinin etkisini değerlendir ve kaydet
Salgınla ilgili, önlemler dahil bir rapor hazırla ve gerekli kişi
ve yerlere dağıt
Gerekirse klinik politikasında değişiklikler yap
Her çocuk hastanesinin HE kontrol önlemlerini
uygulamaya başlamadan önce;
Durum tespiti yapması ve
Prensipleri belli bir sistem dahilinde
uygulamaya koyması gereklidir
El yıkama hastane enfeksiyonlarından
korunmada en temel yaklaşım
Hasta muayene öncesi ve sonrası
Mukoz membran ve bütünlüğü bozulmuş deriye
temas sonrası
Vücut sıvılarıyla bulaşmış ekipmanlara
dokunulması
Eldiven çıkarıldıktan sonra
el yıkanmalıdır
Hasta muayeneleri arasında uyumu arttırmak için daha
kısa ve 15 saniyelik yıkamalar yeterli
Eğitim ve hatırlatma önemli
Susuz el yıkama
Özellikle sık hasta muayenesi veya sık manuplasyonun
yapıldığı yoğun servislerde veya ambulans gibi lavabonun
olmadığı yerlerde ve durumlarda tercih
Pediatri servis doktor ve hemşirelerinin ceplerinde sürekli
kullanacakları ve kendilerine ait bir küçük bir şişede
Bu yöntem el yıkamaya alternatif değil
tamamlayıcı bir yöntem
Ellerde görünür kir varlığında mutlaka el yıkanmalıdır
Çocuklarda erişkinlere göre dah ön planda olabilir
Çevresel önlemler
Tıbbi malzemeler kullanım aralarında uygun şekilde
temizlenmeli
Stetoskoplar, aksiller termometre veya bebek çok
kullanımlı mezuralar (baş çevresi ölçümü için) muayene
aralarında alkol veya sabunlu suyla silinmeli
Termometre kaplarının kontaminasyonundan
kaçınılmalı ve mümkünse her hasta için ayrı (aksiller ve
rektal ayrı olmak üzere)
Değişik cihaz (otoskop, pulse oksimetri vs.) sabunlu suyla sil
Eğer kan, sekresyon veya gözle görülebilir kir varsa,
alkol ve çamaşır suyuyla dikkatlice temizle
Çevresel önlemler
Ağız gibi mukoza dahil vücut boşluklarına girecek
aletlerde yüksek düzeyde dezenfeksiyon
– %70-90 etil veya propil alkol
– %2 quarternal amonyumlu deterjan
– 100 ppm iodin içeren iodoforlu deterjan gibi
Oyuncaklardan enfeksiyon bulaşabilir
– Özellikle SYE olan çocuk, ele yüze ağza burna temas
yıkanamayan oyuncaklarda risk daha fazla
– Yıkanabilir oyuncaklar yıkandıktan sonra kullanılabilir
Hastane oyun odalarında sekresyon temasının
olmadığı veya minimal olduğu yazı tahtası, video film,
büyük ve yıkanabilir tipte oyuncaklara ağırlık ver
Gastrointestinal sistem enfeksiyonlarından
korunma
Gıda/mama hazırlamadan önce (anne ve sağlık personeli), ve
Bebeğin altının değiştirilmesi sonrası (anne, hemşire)
mutlaka uygun şekilde el yıkanmalı
Gıdaların ısısı önemli
– Sıcak gıdalar soğumaya meydan vermeden tüketilinceye kadar
sürekli sıcak tutulmalı
– Soğuk gıdalar (mamalar dahil) ise uygun ısıda saklanmalı
Eğer N/G tüp gerekliyse iritasyon ve enfeksiyon riski ile
optimal beslenme yararı dengesi gözetilerek karar
N/G tüpler mümkün olan en kısa zamanda çıkarılmalı
Gastrointestinal sistem enfeksiyonlarından
korunma
Mama mutfağının hijyeni özellikle önemli
Mama mutfağından salgınlar olabilir, bu
nedenle belli aralıklarla kontrol edilmeli
Mama mutfağında hazırlanan mamalardan
belli aralıklarla kültürler alınmalı
Bu tip yerlerde çalışan personelin taşıyıcı
(salmonella, VRE gibi) olmamasına dikkat edilmeli
Anti asit tedavinin potansiyel sakıncaları
düşünülerek kesilmesine veya devamına
karar
YD küvöz temizliği
Bebek kuvözden geçici olarak dışarı alınır
Kuvöz her gün;
– 50 ppm (1/1000 sodyumhipoklovit; çamaşır suyu) ile
ıslatılmış yumuşak bir bez ile
– veya %70 isopropil alkol ile ıslatılmış yumuşak bir bezle
– Alternatif olarak %70 isopropil alkol sprey ile kuvöz
duvarları spreylenir ve ardından yumuşak bir bezle silinir.
Bebek kuvözden çıkartılamıyorsa, kuvözün iyice
havalandırılması sağlanarak, dezenfektanlı yumuşak
bez ile silinir.
Bebek kuvözde yatıyorken Fenol türevi ve diğer
kimyasal germisidlerle kuvöz temizliği
yapılmamalıdır (CDC kategori 1/B).
YD Küvöz haftalık temizliği
Kuvözlerin haftalık temizliği bebek kuvözden
çıkarılarak ve kuvöz yenidoğan servisinde
temizlik için uygun bir bölgeye çekilerek yapılır
Haftalık temizlik için 500 ppm sodyumhipoklovit
(1/100 sulandırılmış çamaşır suyu) kullanılır
Kuvözün kaldırılabilecek parçaları ayrı ayrı
dezenfekte edilir, kurulanır, yerleştirilir ardından
kuvöz daha geniş bir süre havalandırılır ve
kendi yerine çekilerek bebek konulur
Ziyaretçiler
Ziyaretçiler hastalık bulaştırabilir
– özellikle salgınlar sırasında
– Toplum kaynaklı ajanlar (HE için değil)
Özellikle suçiçeği, kızamık, pertusis, tüberküloz gibi
hava yoluyla bulaşan
ÜSYE, döküntü, aşikar bulaşıcı hastalık bulgusu
olanların ziyareti engellenmeli
Ziyaretçi veya sağlık çalışanının elbiselerinde hastaya
patojen transmisyonun yönelik kanıtlar saptanmamıştır
Ziyaretçilerin önlük giymesi maliyet etkin değil
Anne-baba-kardeş ziyaret edebilir
(Gözlem altında)
Viral enfeksiyonlardan korunma
RSV havayolundan çok sekresyon teması
yoluyla bulaşır
Hastane kaynaklı RSV önleme stratejileri;
– Personel eğitimi
– RSV mevsiminde bütün semptomatik
çocukların erken tespiti
– Hasta muayene aralarında el yıkama,
– Maske değil ama önlük ve eldiven kullanılması
– En az 2 hafta süresince temas izolasyon
önlemlerinin kullanılması
hastalığın yayılmasında etkili ve maliyet etkin
bulunmuş
Kilit eleman
Yeterli hemşire
Eğitimli hemşire
Kalıcı hemşire
Uygun hasta sayısı
Yeterli zaman
Sürekli hizmet içi eğitim
YD HE önlenmesinde
Harici faktörlerin de rolü olabilir
Ancak temel rol
Sağlık çalışanında
!
ve

similar documents