igen

Report
Húgyúti fertőzések incidenciája,
diagnosztikája és profilaxisának problémái
csecsemő- és gyermekkorban
Dr. Szabó Attila
klinika igazgató, egyetemi docens
Semmelweis Egyetem I. sz. Gyermekgyógyászati Klinika, Budapest
Húgyúti fertőzések incidenciája,
diagnosztikája és profilaxisának problémái
csecsemő- és gyermekkorban
Szabó Attila
Semmelweis Egyetem
Bókay Gyermekklinika
“There is no subject in which there is so little uniformity of opinion and
so much confusion”
„Nincs még egy olyan terület, ahol annyira kicsi
lenne az egyetértés és olyan sok a konfúzió.”
Crabtree EG and Cabot H. Trans. Sect. Genitourinary Dis. AMA
“There is no subject in which there is so little uniformity of opinion and
so much confusion”
„Nincs még egy olyan terület, ahol annyira kicsi
lenne az egyetértés és olyan sok a konfúzió.”
Crabtree EG and Cabot H. Trans. Sect. Genitourinary Dis. AMA 1916;57:209-217
1916
Húgyúti infekció
Fibrózis
Halál
KVE
2014
Húgyúti infekció
Fibrózis
Hypo-dysplasia
VUR
• Milyen gyakori a húgyúti infekció gyermekkorban?
• Mit nevezünk húgyúti infekciónak?
• Hogyan diagnosztizáljuk?
• Profilaxis?
Milyen gyakori a húgyúti infekció?
• lányok 5 %-a, fiúk 1 %-a az adoleszcens korig legalább egyszer
megbetegszik húgyúti infekcióban
• egy éves kor alatt a fiúk aránya nagyobb
• recidíva a lányok 50 %-ában alakul ki, míg fiúknál az első
életév után a recidíva ritka
lányok
relativ rizikó
fiúk
0
10
20
30
40
50
életkor (évek)
60
70
80
Mit nevezünk húgyúti infekciónak (UTI)?
Azt a kórállapotot, amely során a húgyútakban a
disztális urethrától felfelé patogén kórokozók
telepszenek meg, s a folyamatot gyulladásos
reakciók kísérik.
Milyen típusa van a húgyúti infekcióknak?
Szokványos formák:
• cystitis (alsó húgyúti fertőzés)
• acut pyelonephritis (parenchymas fertőzés, felső húgyúti
fertőzés)
Milyen típusa van a húgyúti infekcióknak?
Speciális formák:
•
•
•
•
aszimptomatikus bakteriuria
vulvovaginitisszel kombinált cystitis
haemorrhagiás cystitis
prostatitis, orchitis, epididimitis
Amennyiben egy klinikus úgy dönt, hogy ismeretlen
eredetű lázas csecsemőnél antibiotikus terápiát indít a
klinikai kép vagy egyéb sürgető ok miatt, (katéteres)
vizelet vizsgálat és vizelet tenyésztés szükséges a
kezelés megkezdése előtt.
•
Evidencia-szint: A
•
Erősen ajánlott
www.pediatrics.org/cgi/doi/10.1542/peds.2011-1330
Amennyiben a lázas csecsemőnél :
• a HUTI valószínűsége alacsony (<1%, <2%), a csecsemő
állapotát követni kell, de kezelni nem.
• a HUTI valószínűsége magas, két lehetőség van:
– Vizeletvétel
(katéterrel)
tenyésztés céljából.
vizeletüledék/gyorsteszt
és
– Vizeletvétel vizeletüledék/gyorsteszt céljából és csak ennek
pozitivitása esetén tenyésztés.
•Evidencia-szint: A
www.pediatrics.org/cgi/doi/10.1542/peds.2011-1330
Lányok
Egyedi faktorok
• Rassz: fehér
• Kor: <12 hó
• Hőmérséklet: ≥39⁰C
• Láz: ≥2 nap
• Egyéb infekcióforrás
hiánya.
HUTI
valószínűsége
Meglévő
faktorok
száma
≤1%
nem több,
mint 1
≤2%
nem több,
mint 2
www.pediatrics.org/cgi/doi/10.1542/peds.2011-1330
Fiúk
Egyedi faktorok
• Rassz: fehér
• Hőmérséklet: ≥39⁰C
• Láz: ≥24 óra
• Egyéb infekcióforrás
hiánya.
HUTI
valószínűsége
≤1%
≤2%
* A HUTI valószínűsége több, mint 1% egyéb rizikófaktor nélkül is.
Meglévő faktorok
száma
Circumcindált
nem
igen
*
nem
több,
mint 2
0
nem
több,
mint 3
www.pediatrics.org/cgi/doi/10.1542/peds.2011-1330
Tünetek
Kor
Panaszok és tünetek
gyakori
ritka
láz
étvágytalanság
hányás
elesettség UROSEPSIS
irritabilitás
hasi fájdalom
sárgaság
hematuria
bűzös vizelet
Tünet
láz
hasi érzékenység
deréktáji érzékenység
hányás
étvágytalanság
elesettség
irritabilitás
hematuria
bűzös vizelet
Panasz
pollakisuria
dysuria
vizelési zavar
inkontinencia
hasi fájdalom
deréktáji fájdalom
láz
fogyás
hányás
hematuria
bűzös vizelet
zavaros vizelet
<3 hó
>3 hó
Mit tegyünk?
A HUTI diagnózisa felállítható, ha a klinikai tünetek mellett:
• Pozitív a tenyésztés
– ≥50,000 cfu/mL uropatogén kórokozó a vizeletben
(csecsemőnél katéteres), ÉS
• Pozitív vizeletüledék/gyorsteszt
Evidencia-szint: C
Ajánlott
< 3 hó
3 hó-3 év
>3 év
tesztcsík
+
+
+
mikroszkóp
+
+
+
mikrobiológia
+
+
+
http://guidance.nice.org.uk/CG054
Hogyan értékeljük?
gyorsteszt
Leukocyta
pozitív
Leukocyta
negatív
mikroszkóp
Leukocyta
(>5/látótér)
Leukocyta
negatív
Nitrit pozitív
HUTI
Ha panaszok vannak:
mikroszkóp és
mikrobiológia.
Ha nincsenek
panaszok: nem HUTI.
Baktérium
pozitív
HUTI
ismétlés
Nitrit negatív
mikroszkóp,
mikrobiológia
nincs HUTI
Baktérium
negatív
HUTI
nincs HUTI
mikrobiológia színtenyészet
vegyes
>105
HUTI (ks)
ismétlés
5x104
HUTI (hk)
ismétlés
>101
HUTI (hp)
ismétlés
A vizelet bakteriológiai vizsgálatának elindítása előtt
NE kezdjünk antibiotikus kezelést!!!
http://guidance.nice.org.uk/CG054
Honnan jön a 105?
Kass E. Asymptomatic infections of the urinary tract. Trans Assoc Am Phys. 1956;69:56–64
Képalkotó vizsgálatok
• Húgyúti infekció (pyelonephritis) kimutatása és lokalizálása.
• Vesekárosodás kimutatása.
• Anatómiai eltérések diagnosztizálása, amelyek a jövőbeli
húgyúti infekciók kialakulásának rizikófaktorai lehetnek.
• Az elváltozások és terápiás beavatkozások követése.
1 év alatt
Típusos, kezelésre
48 órán belül
reagáló HUTI
Atípusos HUTI*
Visszatérő HUTI
UH a HUTI alatt
igen
igen
igen
UH 6 héten belül
nem
nem
nem
DMSA 4-6 hó múlva
nem
ajánlott
igen, ha VUR +
MCU/sonocysto
nem
igen
igen
*szeptikus, súlyos alapbetegség, hasi- hólyagtáji terime, korábbi UH eltérés,
nem-E.coli infekció, gyenge vizeletsugár, vesefunkció beszűkülés, megfelelő antibiotikumra 48 óra után sem reagáló HUTI
Módosított http://guidance.nice.org.uk/CG054
1 év-3 év között
Típusos, kezelésre
48 órán belül
reagáló HUTI
Atípusos HUTI*
Visszatérő HUTI
UH a HUTI alatt
igen, ha még nem
volt, egyebekben
nem
igen
igen
UH 6 héten belül
igen, ha már volt
korábban
nem
nem
DMSA 4-6 hó múlva
nem
ajánlott
igen, ha VUR+
MCU/sonocysto
nem
igen
igen+
*szeptikus, súlyos alapbetegség, hasi- hólyagtáji terime, korábbi UH eltérés,
nem-E.coli infekció, gyenge vizeletsugár, vesefunkció beszűkülés, megfelelő antibiotikumra 48 óra után sem reagáló HUTI
+UH eltérés esetén igen
Módosított http://guidance.nice.org.uk/CG054
3 év felett
Típusos, kezelésre
48 órán belül
reagáló HUTI
Atípusos HUTI*
Visszatérő HUTI
UH a HUTI alatt
nem
igen
igen
UH 6 héten belül
igen
nem
nem
DMSA 4-6 hó múlva
nem
nem
igen, ha VUR+
Dinamikus mikciós
izotóp
nem
igen+
igen+
*szeptikus, súlyos alapbetegség, hasi- hólyagtáji terime, korábbi UH eltérés,
nem-E.coli infekció, gyenge vizeletsugár, vesefunkció beszűkülés, megfelelő antibiotikumra 48 óra után sem reagáló HUTI
+UH eltérés esetén igen
Módosított http://guidance.nice.org.uk/CG054
Profilaxis?
Mondd te mit választanál?
Capozza et al BJU International 2003
Kérdőíves vizsgálat:
1. Megértette-e a kapott információt?
78% igen
5% nem
17% nem teljesen
3.
Melyik kezelési módot
választaná gyermeke számára?
2% műtét
80% endoscopos beavatkozás
5% antibiotikus profilaxis
13% nem tud dönteni
Antibiotikus profilaxis compliance:
2. Szüksége van-e további
információra?
52% igen
48% nem
31-91% között
Profilaxis 1 év alatt
Folyamatos antibiotikus profilaxis
VUR HUTI után
diagnosztizálva
VUR szűrés
során
diagnosztizálva
Kötelező
Ajánlott
Választható
I-II
nem
nem
nem
III-V
igen
nem
nem
I-II
nem
nem
nem
III-V
nem
igen
nem
Módosított http://guidance.nice.org.uk/CG054
Profilaxis 1 év felett
Folyamatos antibiotikus profilaxis
Kötelező
Ajánlott
Választható
Nincs visszatérő HUTI,
hólyagdiszfunkció vagy corticalis
fibrózis.
VUR gr. I-II
nem
nem
nem
Visszatérő HUTI, hólyagdiszfunkció
vagy corticalis fibrózis, VUR gr. I-II.
Előbbiek nélkül VUR gr. III.
nem
igen
nem
VUR gr. IV-V.
igen
nem
nem
Módosított http://guidance.nice.org.uk/CG054
Profilaxis: Mit adjunk?
• Profilaxis
– A kórokozó érzékenységének megfelelően a
legszűkebb spektrummal rendelkező legalább 2
szer (antibiotikum) 4 hetes váltásban, a terápiás
dózis 30-50%-a.
• Amennyiben
rendelkezésre
áll
antibiogram,
érzékenységnek megfelelő legegyszerűbb szerek
trimethoprim/sulfomethaxazol
• Nagyobb gyereknél akár nitrofurantoin, nevigramon
az
pl.
Profilaxis
• Kérdések
– Milyen hatással van a tartós antibiotikum szedése a
mikrobiomra?
– Szükséges-e probiotikum adása profilaxis mellé?
– Lehet-e profilaktikus szerepe a probiotikumnak?
– Lehetnek-e veszélyei a probiotikum adásának?
Mit szűrhetünk le az irányelvekből?
Nem létezik ideális előírás a lázas gyermekkori húgyúti
infekciók ellátását illetően. Az agresszívabb protokolloknak
magasabb a szenzitivitása a VUR és a fibrózis
diagnosztizálására, de jóval költségesebbek és magasabb
sugárdózisokkal járnak, és az ebből származó előnyök
megkérdőjelezhetőek.
„Nincs még egy olyan terület, ahol annyira kicsi lenne az egyetértés és
olyan sok a konfúzió.” 1916
Tőzegáfonya?
„…the evidence that the benefit for preventing UTI is small,
cranberry juice cannot currently be recommended for the
prevention of UTIs”
Vitamin A
• Vesefibrózist csökkentő hatását írták le.
•
•
•
•
Nincs nagyobb, randomizált, kontrollált vizsgálat
Dózis?
Kezelés hossza?
Beadás módja?
MAGASABB ÖSSZEGŰ CSALÁDI PÓTLÉK
Útravaló tudnivaló
• Biztos diagnózis:
– vizelet vizsgálat (üledék+tenyésztés)
– tenyésztés (>50 000 CFU/ml)
– klinikai tünetek
• Képalkotó vizsgálatok: első lázas HUTI után
cystográfia nem ajánlott!
• Profilaxis: VUR III-V
Magyar Gyermeknephrológiai Egyesület Kongresszusa
2014.október 3-4. Balatonalmádi
E-mail: [email protected]
www.misandbos.hu

similar documents