婦產科也常被稱為

Report
Physician Agency
Thomas McGuire
Questions





Do physicians maximize profit?
Are physicians constrained by market demand?
Do physicians even set price and quantity?
In what way do physician motives and power matter if insurance
plans set price and quantity?
This chapter will address motivation, market power, and price
and quantity setting, referred to here collectively as the issue of
“physician agency.”

Physician incomes are very high, among the highest for any
occupational group. In the 1970’s and 1980’s, physician earnings
grew relative to college graduates and lawyers (Gaynor, 1994). In
1994, average physician net income, according to the AMA, was
$182,400.

Physicians average about 55 hours of work per week. Figuring 48
weeks per year, the average physician net wage was $65 per hour
in 1994. Net is about half of gross. The average price charged by
physicians in 1994 could be figured at approximately $130 for
each hour of their time.
醫生薪資(1999)
醫生薪資(2011)
Average range of salaries for physicians 2010.
Specialty
 Anesthesiology
 Dermatology
 Emergency medicine
 Cardiac Surgery
 Family practice
 Internal medicine
 Neurology
 Obstetrics and Gynecology
 Ophthalmology
 Orthopedic surgery
Median salary (USD)
331,000 to $423,507
313,100 to $480,088
239,000 to $316,296
218,684 to $500,000
175,000 to $220,196
184,200 to $231,691
213,000 to $301,327
251,500 to $326,924
150,000 to $351,000
397,879 to $600,000
Average range of salaries for physicians 2010.


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
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
Specialty
Otolaryngology
Pathology
Pediatrics
Psychiatry
Radiology (diagnostic)
Surgery (general)
Urology
Neurological surgery
Plastic surgery
Gastroenterology
Pulmonology
Median salary (USD)
191,000 to $393,000
239,000 to $331,842
160,111 to $228,750
173,800 to $248,198
377,300 to $478,000
284,642 to $383,333
331,192 to $443,518
350,000 to $705,000
265,000 to $500,000
251,026 to $396,450
165,000 to $365,875


The number of physicians supplying health care is governed by
licensing laws, including provisions for students trained outside
the U.S., and the capacity of the 126 U.S. medical schools.
About 16,000 students graduate from U.S. medical schools each
year, and these are joined by 5,000 immigrant physicians. The
accumulation of these flows has built the current stock of
550,000 physicians in active practice, a stock that is growing at
about 1.5% per year.

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
The AMA, from its founding in 1847, advocated uniform
national licensure. Between 1880 and 1890, every state licensed
medicine. With the reorganization and growth of the AMA
between 1900 and 1910, and a rise in membership from 8,000 to
70,000 (Starr 1982, pp. 110, 112), membership began to be
associated with hospital privileges and control of expert
witnesses in malpractice cases.
In his 1910 report, Medical Education in the U.S. and Canada,
Flexner recommended an increase in the quality of medical
education, uniform training (based on the Johns Hopkins model),
and a decrease in the number of schools and students per school.
本土醫師養成


就讀醫學院醫學系
台灣醫學生需七年醫學教育





大二到大四修習基礎課程
大五、大六則是見習兩年
大七進入實習的階段
畢業國考才取得醫師執照,可獨立開業
住院醫師


住院醫師因不同的專科而有不同的年限
住院醫師訓練後經一年總住院醫師可考取專科醫師
98學年度大學考試分發(醫學系 )

大學校名

國立臺灣大學
國立陽明大學
國立成功大學
長庚大學
臺北醫學大學
馬偕醫學院
高雄醫學大學
中國醫藥大學
輔仁大學
慈濟大學
中山醫學大學





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



學系名稱
科數
醫學系 6
醫學系 6
醫學系 6
醫學系 6
醫學系 6
醫學系 6
醫學系 6
醫學系 6
醫學系 6
醫學系 6
醫學系 6
最低分數
523.16
515.32
510.71
568.71
493.32
488.83
486.67
481.67
479.79
474.73
510.35
原始分數
523.16
515.32
510.71
505.52
493.32
488.83
486.67
481.67
479.79
474.73
471.09

醫學教育的成本很高,每年限制一千三百名醫學生的名額
可以確保投注的醫學教育成本能得到相當的回饋,進而導
致國考並不是要淘汰不適合的醫學生,而只是確保一個醫
學生有成為醫師應具備的基本能力。
國外修習



國外修習醫學課程的學生,根據醫師第四條之一的規定,
「以外國學歷參加考試者,其為美國、日本、歐洲、加拿
大、南非、澳洲、紐西蘭、新加坡及香港等地區或國家以
外之外國學歷,應先經教育部學歷甄試通過,始得參加考
試。」
除了九大區域外,到其他國家修習醫學課程都需通過學歷
甄試,才能再參加國家考試以取得醫師執照。
避免波波事件
成本標準化-各類人員年平均薪資(2003)
統計值
主治醫師每年平 住院醫師每年平 護理人員每年平 醫事人員每年平 行政人員每年平
均薪資
均薪資
均薪資
均薪資
均薪資
平均值
3,715,887
1,504,124
705,655
758,390
593,375
中位數
3,600,000
1,440,000
762,627
816,229
540,000
最小值
2,250,000
1,161,396
360,000
384,000
312,000
最大值
7,069,731
2,700,000
1,008,012
961,344
994,179
標準差
1379386.38
469741.31
205051.02
179041.09
227925.37
99年─受僱員工人數、平均每人月薪資—按職類別分
職 類
別
總計
受 僱 員 工
人 數
總
薪
資
經 常 性 薪
資
非 經 常 性 薪
資
6,676,119
41,571
36,207
5,364
630,464
56,348
48,784
7,564
地質工程師
54
78,742
78,438
304
精算師
77
150,724
146,497
4,227
系統分析師
32,284
60,168
51,830
8,338
程式設計師
39,164
52,677
47,536
5,141
電腦維護工程師
33,691
42,219
39,388
2,831
航空機械工程師
643
59,249
57,447
1,802
冶金、採礦、鑽探工程
310
205,378
65,017
140,361
2,397
41,329
38,465
2,864
醫師
44,260
119,298
104,598
14,700
藥劑師
22,706
44,859
41,926
2,933
144,869
40,060
37,656
2,404
2,848
62,644
52,394
10,250
648
112,047
81,566
30,481
4,266
80,957
66,050
14,907
專業人員
生物科學工程師
護理人員
會計師
律師
財金及經濟分析研究


行政院勞工委員會「職類別薪資調查報告」顯示,99年7
月各行業不含自行開業之「受僱醫師」平均薪資約119,298
元
薪資水準最高10%的醫師,僅每月平均經常性薪資已達
175,600元之譜,再加計績效獎金、年終獎金及其他津貼,
每月薪資數十萬元不足為奇。

全民健保開辦之後,醫院及診所的經營費用大多來自健保
給付或醫療保險給付,醫師與牙醫師的薪資很大一部分是
看服務的病人數,這部分會影響到紅利、點數、業績等,
而點值也跟專業科別有關,例如外科點值較高、復健科比
較低,因此薪資水準的差異很大,通常風險較高、自費項
目多的科別,或是技術性高、專業性強的醫師薪資會較高。
急診醫生荒 喊40萬月薪找不到人?

台灣的醫師荒日益嚴重,不僅內外婦兒「四大皆空」,近
來急診科醫師也人力告急。由於急診醫師發生醫療糾紛風
險高,部分區域醫院、地區醫院越來越不容易招募到急診
主治醫師,不少醫院紛紛開出近40萬元的月薪招人。和不
必值班的新進醫師月薪約10萬元相比,條件實在優渥,各
醫院都希望以高薪待遇爭取年輕新血。

壢新醫院:「具急診專科醫師證書39萬元起、亦歡迎內外兒
科,薪資面議」
台大醫院新竹分院: 月薪35萬元
童綜合醫院: 院內較資淺的急診醫師月薪約38萬元


醫療糾紛判賠3千萬

曾收治“人球案”邱小妹童綜合醫院神經外科醫師李明
鐘,因車禍病患醫療糾紛,日前被台中高分院宣判,醫院
與李明鐘等三名醫師,要連帶賠償3000多萬元(新台幣,
下同)。此判決引發神經外科醫學會高度反彈,今將召開
記者會聲援李明鐘。

台中市民陳仁傑七年前發生車禍頭部受重創,經醫師手術
後全身癱瘓、雙眼全盲,家屬請求損害賠償,一審判決童
綜合醫院及三名醫師賠償2800余萬,兩造不服均提起上
訴,二審查出醫師未在手術後放置腦壓監測器,致陳全身
癱瘓,判決醫院及三名醫師賠償3200多萬元。
醫療糾紛判賠3千萬



2005年九月間,陳仁傑車禍送童綜合醫院,經電腦斷層檢
查,發現顱內出血,由主治醫師李明鐘做硬腦膜外血腫清
除術後,再由醫師呂志明、李傳輝照顧,三天內,昏迷指
數從恢復八分,又下降至五分,家屬見狀轉院,昏迷指數
降至三分。
陳仁傑家人不滿童綜合醫院、李明鐘等三名醫師疏失,致
陳腦部右側出血量,擠壓至左側,腦部持續累積血塊,造
成二度腦創傷,致其腦部細胞壞死而左側癱瘓,雙目失
明。
經陳父陳福德提起損害賠償,一審法官認為,醫師未積極
追蹤腦壓變化,直到他陷入昏迷還有血塊未清,導致陳成
為植物人,認定醫院及醫師有過失,判賠兩千八百餘萬
元。
醫療糾紛判賠3千萬

台灣神經外科醫學會表示,置放顱內壓監測器,有相當高風險,
可能造成感染、出血、堵塞,甚至傷害腦組織,所以進行置放
手術前,需慎重其事,醫師應對患者及家屬詳細解說,才能做
最適當處置。
內外婦兒,四大皆空

監察委員黃煌雄於日前(4/14)在第三波全民健康保險改
革研討會前會中,發表半年來走訪醫院、醫師訪談結果,
發現健保醫療資源錯置,未來應積極檢討健保支出及資源
分配問題,也應重振內外婦兒4大科,並呼籲改革健保支
出。黃委員的發言,再度點出內外婦兒四科「四大皆空」
的陳年老問題。為此,立委涂醒哲於今日(4/22)召開
「內外婦兒,四大皆空,醫療生態危機」公聽會,邀請官
方代表、中華民國醫師公會全國聯合會、台灣醫學會、內
外婦兒四科醫學會代表,並探討內外婦兒等科,為何人力
不足?醫療糾紛及給付制度產生哪些問題?醫療生態的破
壞對民眾健康的衝擊,及改善之道為何?
內科

台灣醫學會及內科醫學會楊培銘秘書長則表示,內科人力
不足的問題,相較其他三科來說是較小的,但是人力不足
的問題仍會影響醫療品質及醫病關係,這部分仍值得政府
加以注意。內科目前存在的主要問題在於,因為給付制度
的不同而影響到醫師走向,使得內科內的不同科間也常在
作變換。
外科

台灣外科醫學會第一副秘書長林家瑋則認為,如何讓次專
科醫師的人數作合理分佈,是健保局的職責,而給付制度
需作修正及將資源作重分配;至於是否開放部分負擔,讓
病人願意補差價,這是值得思考的課題。對於醫療糾紛問
題,林則認為不應任由病人提出刑事告訴,否則易破壞醫
病關係及打擊醫師士氣。
婦產科

台灣婦產科醫學會黃閔照秘書長則語重心長的表示,婦產
科人力只占全國各科醫師人力6.8%,人力真的很吃緊,婦
產科醫師老化的問題也嚴重,需思考人力上的重新配置;
此外,婦產科也常被稱為「作愈多賠愈多的科」,若加上
開刀及醫療糾紛成本,則現行的給付制度對婦產科相當不
公平,久而久之也消磨掉婦產科醫師的熱情。黃閔照接著
說,在現行健保制度下,醫師常被稱為「廉價勞工」,醫
師無尊嚴,外界更常把醫師塑造成是愛錢的,這樣其實是
傷害醫病關係。
兒科

四大科最後發言的台灣兒科醫學會李秉穎秘書長表示,兒
科常被視為是「賠錢科」,也是醫院愈不想投資的科。少
子化不是問題,問題出在健保給付不公,政府常常只考量
到量,卻不考慮質的問題,而兒科在治療過程中,常常需
要用到許多設備,這部分卻得不到評鑑,最終影響到給
付。李秘書長並認為,預防醫學作的若愈成功,科別就會
愈萎縮,而這不應是國家未來的發展方向。對於醫療糾紛
的問題,李認為醫療院所應先過濾投訴信件,才能糾正不
當的醫療生態。最後,李建議醫師若不能入勞基法,至少
也應針對醫師制訂特別法,以保障醫師的權益。
「歷年專科醫師核證人數」
資料來源:行政院衛生署統計室
年度
 89
 90
 91
 92
 93
 94
 95
 96
 97
 98
 99
內科
239
293
328
351
320
310
273
262
277
320
315
外科
169
131
157
186
178
171
158
159
149
126
138
婦科
62
62
50
67
54
55
39
42
36
29
33
兒科
149
184
209
209
144
132
117
117
123
96
94




Do physicians maximize profit?
Are physicians constrained by market demand?
Do physicians even set price and quantity?
In what way do physician motives and power matter if insurance
plans set price and quantity?
市場均衡
P 價格
A’
A
E
B
B’
X 數量
市場均衡




供給曲線(生產者)
需求曲線(消費者)
均衡數量
均衡價格
生產者和消費者

生產者




醫院
醫師
護理人員
消費者

病患
均衡數量和價格

均衡數量




就診次數(門診)
就診次數(住院)
就診天數(住院)
均衡價格


單次費用(門診)
每天費用(住診)
市場均衡假設
許多生產者
 許多消費者
 市場資訊會流通
 消費者相互比價
 生產者相互比價
 買賣品質有保障
→彼此在品質和價格上相互競爭

醫療市場特性




市場資訊不流通
消費者不比價
生產者不比價
買賣品質沒保障
醫療保險




市場資訊不流通
消費者不比價
生產者不比價
買賣品質沒保障
Setting 1: both q and p are controls

The quantity x is optimal since b(x)=c

The physician sets the price to extract the CS up to NB0
Setting 2: with insurance, q as the control

The quantity x is more than the optimal since θp > b(x) (as long
as p > c)

The physician chooses x to extract the CS up to NB0

If p goes down, x would go up (dx/dp<0)
Setting 3: with insurance, q and e as controls

Payment scheme: R+Psx (R>0, c>Ps>0)

NB = B(x, e)-Pd x

Bx>0 Bxx<0, Be>0 Bee<0

C(e)>0 ce>0 cee>0
Setting 3: with insurance, q and e as controls

R=0, Bx - Pd <0
Setting 4: physician induced demand

PID exists when the physician influences a patient’s demand to
care against the physician interpretation of the best interest of
the patient (Fuchs, 1978)

Influence v.s. Inducement


Undue influence
Utilization v.s. Demand


Changing utilization may not change demand
There are other ways to change demands (ration, efforts, etc)

Physicians can alter the patient’s preferences

It has many direct policy implications


Training fewer surgeons will reduce the unnecessary surgery
To make physician fee policy within a budget constraint, it must be
anticipated that fee reduction induces quantity increases
Setting 4: physician induced demand
Theory of Demand Inducement

N↓ → income effect →Uy/ Ui ↓ → i1, i2 ↑

m1 ↓ → income +substitution → i1 ?

m1 ↓ → income → i2 ↑

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