NIEUW - Werkgroep ColoProctologie

Report
Revisie CRC richtlijn
Rectumcarcinoom
Pieter Tanis, chirurg AMC
Mede namens de werkgroep revisie richtlijn CRC
6th Expert Meeting – St Michielsgestel - 28 nov 2013
Integraal kwaliteitsbeleid
Richtlijnen
Richtlijnen
Indicatoren
Registratie
Visitatie
Accreditatie / Certificatie
6th Expert Meeting – St Michielsgestel - 28 nov 2013
Totstandkoming richtlijn
•
In opdracht van Landelijke Werkgroep Gastro-Intestinale Tumoren
•
Werkgroepleden allen gemandateerd
•
Patiëntvertegenwoordigers aanwezig
•
Focusgroepbijeenkomst voor patiënten geweest
•
Samenwerking met KCE (België)
•
Literatuursearches door externe methodologen
6th Expert Meeting – St Michielsgestel - 28 nov 2013
Werkgroep
Voorzitter
Mw. dr. C.A.M. Marijnen, Radiotherapeut, LUMC Leiden
Procesbegeleider/contactpersoon
Drs. T. (Thijs) van Vegchel, adviseur richtlijnen IKNL
[email protected]
06 549 33 424
Drs. A.Y. (Anne) Steutel, projectmedewerker IKNL
[email protected]
030 230 55 32
Kerngroep
Mw. dr. R.G.H. Beets-Tan (namens NVvR, MUMC
Maastricht)
Mw. dr. I.D. Nagtegaal (namens NVVP, UMCN
Nijmegen)
Dr. F.T.M. Peters (namens NVMDL, UMCG Groningen)
Prof. dr. C.J.A. Punt (namens NIV, AMC Amsterdam)
Dr. P.J. Tanis (namens NVvH, AMC Amsterdam)
Mw. S. de Bruijn (namens V&VN oncologie, RDGG
Delft)
Werkgroep (overige leden)
E.J.R. de Graaf (namens NVvH, IJssellandziekenhuis
Capelle aan de IJssel)
Dr. H.J.T. Rutten (namens NVvH, Catharinaziekenhuis
Eindhoven)
Werkgroep (overige leden, vervolg)
Dr. H. Martijn (namens NVRO, Catharinaziekenhuis
Eindhoven)
Mw. H. Rutten (namens NVRO, UMCN Nijmegen)
Prof. dr. J. Stoker (namens NVvR, AMC Amsterdam)
Prof. dr. H.M.W. Verheul (namens NIV, VUMC
Amsterdam)
Dr. J. von der Thusen (namens NVVP, MC Haaglanden
Den Haag)
Prof. dr. E.F.I. Comans (namens NVNG, VUMC
Amsterdam)
Drs. T. van Os (namens VKGN, AMC Amsterdam)
Dhr. Wiersma (namens NHG)
M.A.M. Frasa, PhD (namens NVKC, Groene Hart
Ziekenhuis Gouda)
Mw. J. Pon (namens NFK)
Mw. A. Cranendonk (namens NFK)
Revisie colorectale levermetastasen
A.R. van Erkel (namens NVVR, LUMC Leiden)
Dr. C. Verhoef (namens NVVH, Erasmus MC
Rotterdam)
Mevr. dr. A. Mendez Romero (namens NVRO, Erasmus
MC Rotterdam)
Ondersteuning
Mw. S. Janssen-van Dijk, secretaresse IKNL
6th Expert Meeting – St Michielsgestel - 28 nov 2013
Juli 2012
Dec 2013
Commentaarronde sept 2013
96 personen/groepen hebben
reactie gegeven
6th Expert Meeting – St Michielsgestel - 28 nov 2013
Revisie van de richtlijnen
• Coloncarcinoom (2008)
• Rectumcarcinoom (2008)
• Colorectale levermetastasen (2006)
Evidence Based
• 11 onderwerpen met methodoloog
uitgewerkt volgens de regels van
evidence based medicine
Consensus Based
• Update van overige hoofdstukken
6th Expert Meeting – St Michielsgestel - 28 nov 2013
Rectumcarcinoom
•
•
•
•
Aanpassingen MRI rectum + indicatie radiotherapie
TME chirurgie
Rectumsparende behandeling
Adjuvante chemotherapie
6th Expert Meeting – St Michielsgestel - 28 nov 2013
Use of neo-adjuvant radiotherapy for rectal cancer in Europe
= Surgery alone
= Radiotherapy + Surgery
6th Expert Meeting – St Michielsgestel - 28 nov 2013
Mroczkowski, Colorectal disease 2011
Vd Broek, EURECCA, ECCO Stockholm 2011
DSCA 2009-2012
6th Expert Meeting – St Michielsgestel - 28 nov 2013
De balans opmaken
Minder lokaal recidief
Betere
kanker-specifieke
overleving
Radiotherapie
geinduceerde
mortaliteit
Slechtere wondgenezing
Slechtere functionele
uitkomst
6th Expert Meeting – St Michielsgestel - 28 nov 2013
Effect radiotherapie afhankelijk van stadium
lokaal recidief
35
30
25
absolute risico reductie (%)
20
15
Number Needed to Treat
10
5
0
stadium I/II
stadium III
V Gijn, Lancet Oncol 2011
6th Expert Meeting – St Michielsgestel - 28 nov 2013
Effect radiotherapie afhankelijk van stadium
Calculated difference in survival
Neo-adjuvant RT – TME surgery alone
overleving
Overlevingsvoordeel voor
radiotherapie bij stadium III
Cancer related survival
Non-Cancer related survival
Overall survival
Overlevingsnadeel voor
radiotherapie bij stadium I
T1-2N0
T3-4N0
T1-4N1-2
Colorectal Cancer Collaborative Group, Lancet 2001
6th Expert Meeting – St Michielsgestel - 28 nov 2013
Overall survival stage I - II; CRM –
TME trial
TME alone
61.4%
P=0.143
RT + TME
V Gijn, unpublished
6th Expert Meeting – St Michielsgestel - 28 nov 2013
56.8%
Selectie voor chirurgie zonder radiotherapie met MRI
MERCURY study
N=374
Taylor Ann Surg 2011
N=122 (33%)
6th Expert Meeting – St Michielsgestel - 28 nov 2013
Uitkomst van chirurgie zonder radiotherapie
Mercury study
MRI Good Prognosis
TME surgery alone
Total (N=122)
Local
recurrence
3.3%
Taylor Ann Surg 2011
6th Expert Meeting – St Michielsgestel - 28 nov 2013
5-year
OS
5-year
DFS
68%
85%
Aanpassingen in de richtlijn ter
reductie van radiotherapie voor
resectabel rectumcarcinoom
6th Expert Meeting – St Michielsgestel - 28 nov 2013
MRI stadiëring rectumcarcinoom
OUD
Veilige marge tot de
mesorectale fascie
Tumorpositieve lymfklier
 5 mm
Diameter  5 mm
NIEUW
> 1 mm
Diameter 5-9 mm én
2 of 3 maligne kenmerken
(rond, onscherp, inhomogeen)
Diameter  9 mm
6th Expert Meeting – St Michielsgestel - 28 nov 2013
Afstand tot de mesorectale fascie op preoperative MRI
1 mm marge is genoeg
N=374 patients from the MERCURY study
Taylor BJS 2011
6th Expert Meeting – St Michielsgestel - 28 nov 2013
Wanneer cN+ stadium?
Niet meer 5 mm afkapwaarde als enige criterium!
6th Expert Meeting – St Michielsgestel - 28 nov 2013
MRI interpretatie
N-stadium
Isointense vergrote (8 mm)
mesorectale lymfklier
Maligne lymfklier buiten het
mesorectum
McMahon Sem Ultrasound CT MRI 2008
Beets-Tan J Magn Res Imaging 2011
Brown Br J Radiol 2005
6th Expert Meeting – St Michielsgestel - 28 nov 2013
N2 stadium
Begrenzing / signaalintensiteit lymfklier
Brown Br J Radiol 2005
6th Expert Meeting – St Michielsgestel - 28 nov 2013
Neo-adjuvante radiotherapie rectumcarcinoom
NIEUW
De afstand primaire tumor tot MRF is leidend in de indicatiestelling voor neoadjuvante
therapie en niet de afstand van een eventuele pathologische klier tot de MRF.
Birbeck Ann Surg 2002
6th Expert Meeting – St Michielsgestel - 28 nov 2013
MRI hoge accuratesse voor vaststellen
extramurale invasie T3
MRI ≈ histopathology
(95% CI -0.487 to 0.395 mm)
MERCURY study group BMJ 2006
Evans, Semin Radiation Oncol 2011
6th Expert Meeting – St Michielsgestel - 28 nov 2013
Pitfalls bij MRI interpretatie
desmoplastische reactie
pT3
pT2
Beets-Tan J Magn Res Imaging 2011
6th Expert Meeting – St Michielsgestel - 28 nov 2013
Extramural invasion (< 5 mm of > 5 mm)
T3a,b vs T3c – cancer specific survival
T3a,b
T3
T3c
Merkel, Int J Colorectal Dis 2001
6th Expert Meeting – St Michielsgestel - 28 nov 2013
Neo-adjuvante radiotherapie rectumcarcinoom
OUD
Preoperatieve radiotherapie voor alle T2-T4 tumoren
Uitzonderingen: T1N0 of hooggelegen T2N0 na bespreking in MDO.
NIEUW
Tumorstadium (op MRI gestadieerd)
Neoadjuvante behandeling
cT1-2N0 of cT3N0 ≤5 mm extramurale invasie;
afstand tot de MRF >1 mm
Geen
cT1-3N1 of cT3N0 >5 mm extramurale invasie;
afstand tot de MRF >1 mm
5x5 Gy
cT4 of cT3 met afstand tot de MRF ≤1 mm
en/of
cN2 / extramesorectale pathologische klieren
Chemoradiotherapie
6th Expert Meeting – St Michielsgestel - 28 nov 2013
Maar als er achteraf nu toch een
krappe marge (< 1mm) of positieve
klier (N+) gevonden wordt en er is
vooraf geen radiotherapie gegeven?
6th Expert Meeting – St Michielsgestel - 28 nov 2013
Neo-adjuvante radiotherapie rectumcarcinoom
NIEUW
Geen indicatie voor postoperatieve (chemo)radiotherapie na TME chirurgie
Stage III
TME alone
Postop
RT
No
Postop
RT
P
Local
recurrence
16.0%
22.8%
0.24
Marijnen Int J Radiat Oncol Biol Phys 2003
6th Expert Meeting – St Michielsgestel - 28 nov 2013
Neo-adjuvante radiotherapie rectumcarcinoom
NIEUW
Alternatief voor chemoradiotherapie (hoge leeftijd / comorbiditeit):
5x5 Gy met uitgestelde chirurgie (interval minimaal 8 weken).
6th Expert Meeting – St Michielsgestel - 28 nov 2013
Interval tussen CRT en TME chirurgie
OUD
6-8 weken
NIEUW
Gebruikelijk is een interval van 8-12 weken
Sloothaak BJS 2013
6th Expert Meeting – St Michielsgestel - 28 nov 2013
TME chirurgie rectumcarcinoom
OUD
Bij distaal gelegen tumoren: laag anterieure resectie met distale marge van 1-2 cm.
Bij proximaal gelegen rectumcarcinomen: PME met een distale marge van 5 cm.
NIEUW
Bij distaal gelegen tumoren: laag anterieure resectie, eventueel intersfincterisch,
als een tumorvrije distale marge met een CRM van >1 mm verkregen kan worden.
6th Expert Meeting – St Michielsgestel - 28 nov 2013
Distale marge versus CRM
6th Expert Meeting – St Michielsgestel - 28 nov 2013
Noodzaak 1 cm distale marge?
Pahlman Colorectal Dis 2013
6th Expert Meeting – St Michielsgestel - 28 nov 2013
TME chirurgie rectumcarcinoom
NIEUW
Bij APR voor distaal rectumcarcinoom: TME dissectie niet tot op de
bekkenbodem voortzetten, maar extralevatoire techniek toepassen met
medenemen bekkenbodemspieren om het taps toelopende mesorectum.
6th Expert Meeting – St Michielsgestel - 28 nov 2013
Extralevatoire vs standaard APR
Standard
APR
N=4147
10.4%
Extended
APR
N=1097
4.1%
0.004
CRM involvement
15.4%
9.6%
0.022
Local recurrence rate
11.9%
6.6%
P<0.001
Inadvertent bowel
perforation
P
Stelzner, Int J Colorectal Dis 2011
6th Expert Meeting – St Michielsgestel - 28 nov 2013
Rectumsparende behandeling
Lokale excisie via de anus (TAMIS)
TEM
Operatiemortaliteit
Korte termijnscomplicaties
Naadlekkage
Lange termijnscomplicaties
Darmdysfunctie
Blaasdysfunctie
Sexuele dysfunctie
6th Expert Meeting – St Michielsgestel - 28 nov 2013
SILS port
Rectum sparende behandeling
OUD (lokale excisie)
TEM voor laag risico T1 goede optie
Hoog risico T1: 5x5 Gy pre-op radiotherapie + TME chirurgie
NIEUW
Volledige stadiëring, bespreking in MDO, aanwezige expertise voorwaarde.
Endoscopische techniek transanale excisie heeft de voorkeur (TEM or SILS port)
Hoog risico T1 of T2 na lokale excisie: aanvullende rectumresectie volgens TME
(alleen voorafgegaan door radiotherapie bij twijfel over de uiteindelijke radicaliteit)
TEM
6th Expert Meeting – St Michielsgestel - 28 nov 2013
SILS port
Rectumsparende behandeling
NIEUW
Klinisch T2-3N0: neoadjuvante (chemo)RT gevolgd door lokale excisie
Alleen toegestaan indien:
•Standaardbehandeling niet wordt verdragen (hoge leeftijd / comorbiditeit)
•Patient weigert standaardbehandeling
•Studieverband
Indien ypT0-1:follow-up.
Indien ypT2-3 aanvullende radicale chirurgie
6th Expert Meeting – St Michielsgestel - 28 nov 2013
Rectumsparende behandeling
NIEUW
Bij complete klinische respons na (chemo)RT (dus zonder lokale excisie) dient buiten
studieverband geen ‘wait and see’ beleid te worden toegepast.
Angelita Habr-Gama
Zeer intensief vervolgen:
• Endoscopie
• MRI
• CT thorax/abdomen
6th Expert Meeting – St Michielsgestel - 28 nov 2013
Adjuvante behandeling rectumcarcinoom
OUD
De werkgroep is van mening dat er geen duidelijke aanbeveling valt te geven over het
wel of niet toedienen van adjuvante chemotherapie.
NIEUW
Er is geen indicatie voor adjuvante chemotherapie bij het rectumcarcinoom.
6th Expert Meeting – St Michielsgestel - 28 nov 2013
DISCUSSIE
6th Expert Meeting – St Michielsgestel - 28 nov 2013

similar documents