102w case_1

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08802018 배혜인
문헌고찰
1. 질환명: congestive heart failure(CHF)
2. 질환의 정의
 심부전
신체 조직에서의 대사요구에 대해 심장이 충분한 양의 혈액을 공
급하지 못함으로써 순환계에 불균형을 초래하는 심근 기능장애
 울혈성 심부전
-심박출량의 감소로 체내조직의 대사요구를 충족할 수 없음
-조직에서의 혈류량 감소, 폐혈관 및 전신 정맥계의 울혈 초래
-심장기능을 정상적으로 유지하기 위한 주요보상기전이 발현
3. 이론적 고찰
1) 원인
① 심장으로의 혈액 유입 감소
: 출혈이나 shock, 화상, 탈수 등으로 순환 혈량이 감소되어 정맥 귀
환량이 부족 될 때에 흔히 발생 (저 심박출성 심부전)
② 심장의 과부담
: 심장으로의 정맥귀환량이 지나치게 많아져 심박출시 저항이 너무
커지면 심근의 기능이 저하되어 심부전이 발생 (고박출성 심부전)
③ 심근의 병변으로 인한 심실의 펌프기능장애
: 심근의 병변→ 허혈성 심질환, 심장판막질환, 염증성 심질환,
고혈압, 심근증, 심부정맥, 전도 장애 등
2) 증상
① 혈액이 폐정맥과 모세혈관으로 역류하여 폐울혈이 주로 초래
- 숨이 가쁨(특히 움직이거나 누울 때, 운동시 호흡곤란,
발작성 야간 호흡곤란, 기좌호흡, 폐부종
- 기침(가래동반): 건조하고 비생산적일 수 있음.
흔히 야간에 발생
② 쉽게 피로해짐:
심박출량 저하, 야뇨증, 불면증, 호흡곤란, 만성 부전의 영향
③ 빈맥
3) 진단검사
①
②
③
④
전해질 검사 : Na, K, Mg, Ca, Cl 등 혈청 전해질 검사
방사선 검사: 흉부 X-선 검사
심전도 (EKG)
심초음파 (Echocardiogram)
4) 치료
① 약물치료
- 심근수축력 강화: digitalis제제 사용
→ 심근 수축력 증가, 심박동수 감소, 이뇨 작용 촉진
- 심근 작업량 감소
전부하 감소: 이뇨제, 정맥 확장제
후부하 감소: ACE 억제제
5) 간호
- 호흡양상 조절 간호: 호흡수, 리듬, 양상 4시간 간격 확인
호흡음 청진, 산소공급, 체위변경 등
- 활동 내구성 증진 간호: 피로예방과 기능을 향상시키기 위한
에너지를 조절하는데 목적. 휴식과 운동 균형, 물리치료
- 잠재성 폐부종 : 호흡음, V/S, ABGA치 검사, 휴식시 호흡곤란,
혼미, 혼돈과 같은 초기 증상 나타나는지 사정
간호사정
Ⅰ. 환자사정
1. 일반적 배경(general background)
환자명: 안영순
입원일: 2010/05/14
진단명: congestive heart failure (CHF)
성별/연령: F/ 77
종교: 무
학력: 무
2. 건강력(health history)
1) 가계도: 6남매 중 넷째
pt
2) 과거력(past history)
-과거질환: 천식 (현재까지 있음)
당뇨병( 2-3달 전 증상, DM med. po 복용하셨음)
3) 현 병력(present health state)
① 발병 당시 – 입원 전
 단순한 감기로 집에서 감기약을 복용
 cough 와 약간의 fever, dyspnea 증상
 5월 4일 경부터 cough, 가래 심하셔서 김제 중앙 병원에 입원 중
증상 호전되지 않아 OPD 통해 adm.
② 입원 – 간호사정 당시
 dyspnea 양상 없으나 sputum, coughing 증상 지속
4) 주증상(chief complains)
- 기침, 가래
3. 신체검진(physical examination)
 키: 146.5cm
 체중: 58(5/14) →56.48(15) →56.28(16) →55.02(17)→ 53.84(18) kg
 활력징후: 100/70 – 20 – 62 – 36.2
 소화기계: 연하기능: 정상
치아상태: 양호 (틀니사용 X)
오심, 구토, 통증, 설사, 변비 없음
배변습관: 이틀에 한 번 정도
 심혈관계: 심박동수: 62 (정상)
심계항진, 흉통, 현기증 없음
 비뇨기계: 소변색: yellow 도뇨 경험: 무
1회 소변량: 500-600cc
 근골격계: 보행상태, 근력: 이상 없음
보조기 사용여부: 무
 신경계: 의식: O
감각: O
언어능력: O
마비: X
운동: O
반사: O
 피부계: 피부색, 손톱, 발톱, 머리카락 상태 모두 정상
노화로 인해 탄력성 다소 감소
그 외 다른 병변 없음
4. 영양
- 1일 식사량: 1600cal x 3번
- 식이형태: DMRD (당뇨식이, 상식)
- 알러지 음식 없음
5. 개인위생(ADL 평가)
- 식사하기(v)
목욕하기(v)
옷 입기(v)
화장실 사용(v)
보행하기(v)
계단 오르기( )
- 문제점: 부적합한 호흡양상으로 가벼운 움직임만 가능
6. 대인관계 및 의사소통
- 같은 호실을 사용하시는 환자분들과 많은 대화를 나눔
- 문제 없음
7. 정서적 상태
- 입원, 질병에 따른 심리적 불안 없음
8. 활동 및 수면
- 활동은 가능하시나, 숨이 차서 화장실 갈 때만 움직이시고
그 외 다른 운동 하지 않으심
- 수면시간, 양상 양호 (가끔 심한 기침으로 수면장애)
9. 건강관리
- 입원 전, 한 달에 한 번씩 건양대 병원 검진
- 음주(-), 흡연(-)
10. 성적 및 영적 욕구
- 입원으로 인한 성생활 불가능
- 종교/신앙의 변화 없음
Ⅱ. 진단적 검사
① 일반혈액검사 (5/18)
검사항목
정상범위
검사결과
임상적 의의
WBC
4-10.8(10^3/uL)
13.2↑
감염으로 인한 증가
Hb
12-16(g/dL)
12.6
-
HCT
33-43(%)
37.4
-
MCV
81-99(fL)
95.1
-
MCH
27-33(pg)
32.1
-
PLT
130-400(10^3/uL)
189
-
검사항목
정상범위
검사결과
임상적 의의
WBC differential count
Seg N
40-74(%)
76.9↑
세균성감염으로 인한 증가
Lymphocyte
19-48(%)
9.3↓
세균성감염으로 인한 감소
monocyte
3.4-9(%)
12.9↑
세균성감염으로 인한 증가
Esosinophil
0-7(%)
0.8
-
Basophil
0-1.5(%)
0.1
-
② 일반화학검사 (5/18)
검사항목
정상범위
검사결과
임상적 의의
Ca
8.4-10.0(mg/dl)
8.05↓
심부전 합병증, 이뇨제 치료
로 인한 전해질 불균형
Inorganic P.
2.5-4.5(mg/dl)
2.95
-
BUN
8-20(mg/dl)
14.3
-
Creatine
0.6-1.2(mg/dl)
0.56↓
신기능 손상으로 인한 감소
Protein, Total
6.5-8.0(g/dl)
5.84↓
신기능 손상으로 인한 감소
Albumin
3.8-5.2(g/dl)
3.36↓
신기능 손상으로 인한 감소
Alkaline
phosphatase
40-120(IU/L)
49
-
검사항목
정상범위
검사결과
임상적 의의
AST(GOT)
10-36(IU/L)
22
-
ACT(GPT)
7-38(IU/L)
26
-
Bilirubin, total
0.2-1.3(mg/dl)
1.35↑
신기능 장애로 인한 증가
Na
137-145(mmol/L)
124↓
심부전 합병증, 이뇨제 치
료로 인한 전해질 불균형
K
3.7-5.0(mmol/L)
3.96
-
Cl
99-109(mmol/L)
90.3↓
심부전 합병증, 이뇨제 치
료로 인한 전해질 불균형
CRP(quan)
0.5(mg/dl)이하
3.0↑
감염으로 인한 증가
③ 핵의학 검사- 갑상선검사 (5/15)
검사항목
정상범위
검사결과
임상적 의의
T3(stat)
78-182(ng/dl)
70.37↑
갑상선 항진증
TSH(stat)
0.17-4.05(uIU/ml)
1.08
-
Free T4(stat)
11.5-23.0(pM)
26.85↑
갑상선 항진증
④ 촬영검사
EKG 검사
검사결과(5/17)
Vent.
Rate
93bpm
QRS
dur.
70ms
QT/QTc
Int.
332/382
P/QRS/T
axis
RV5/SV1
amp.
2.095/0.490
RV5+SV1
amp.
2.585
/5/142 º
# atrial fibrillation(AF, 심방세동)
# T wave abnormality,
possible anterolateral ischemia or digitalis effect
# ARTIFACT PRESENT → abnormal EKG
기류용적폐곡선(기본폐기능검사포함)
검사결과(5/17)
PEF25
→
1.81
PEF50
→
0.79
MVV
→
34.06
# 폐쇄성 환기장애
# 기관지 천식
2-D+Doppler Echocardiogram
검사결과(5/17)
1) Enlarged LA size (좌심방 비대)
2) Thickened & calcified all cusp of AV
3) Moderate AS & mild Ar.
AVA: 2D 1.48 cm²
TV1 1.3 cm²
4) Doming of ant. leaflet of MV & restricted motion of post MVL
→ mild Ms
# Moderate AS, Rheumatic
Ⅲ. 투여되는 약물
투여용량
투여경로
Dobutamine
HCl
250mg
IV
심부전증 단기 치료 심박동수, 혈압 증
시 심박출량 증가
가, 오심, 심계항진
IV
전해질(Na)결핍 보
충으로 주입
X(고나트륨혈증,
수분과대상태인
pt에게금기)
설사. 소화장애
Sodium
chloride 0.9%
100mL
투여목적
관찰해야 할
부작용
약물명
Ivy dried syrup
7.5mL
po
기침을 동반한 호흡
기의 급성 염증성질
환의 치료
Cough syrup
20mL
po
기침 완화
발진, 구토, 식욕부
진, 졸음
IV
심부전 치료제
(울혈성심부전,
갑상선기능항진증,
심방세동)
심독성. 식욕부진.
오심. 구토. 설사.
두통. 피로
Digoxin
0.25mg
약물명
투여용량
투여경로
투여목적
관찰해야 할
부작용
Spironolactone
25mg
po
CHF, 저칼륨혈증치료
구토, 설사,
근 경련
po
심근경색의 위험감소
및 일과성 허혈성 발
작의 위험감소
Shock,식욕부
진, 가슴쓰림,
위장출혈
po
MI, 협심증 위험성
감소
무력감, 오심,
소화불량, 불면
증, 근육통증
po
심장질환 있는 경우,
고혈압 예방 위함
호흡기감염, 신
기능이상, 중증
CHF
저칼륨혈증, digitalis
중독 감소
심전도 장애,
소화관 폐색,
궤양, 천공
Aspirin enteric
coated
Atorvastatin
Irbesartan
Potassium
chloride
100mg
20mg
150mg
600mg
po
약물명
투여용량
투여경로
투여목적
관찰해야 할
부작용
Acetylcysteine
800mg
nebul.
객담 배출곤란
완화
구토, 식욕부진,
기관지 경련
nebul.
기관지 천식에
의한 호흡곤란
증상 완화
두통, 식욕부진,
배뇨장애, 협심
증
Salbutamol
sulfate(벤토린)
1cc
Lasix(Furosemide)
1A(20mg)
IV
CHF치료
무과립구증, 저
K, Na혈증, 식욕
부진
Furix(Furosemide)
1ⓣ(40mg)
po
CHF치료
“
Doxofylline
400mg
po
천식, COPD로
구토, 두통, 빈맥,
인한 호흡곤란
단백뇨
증상완화
Bromhexine
8mg
IV
기관지 확장하
여 객담배출
구토, 식욕부진,
소양증
간호진단
1. 호흡곤란으로 인한 활동지속성 장애 (5월 18일)
- 근거자료
① 주관적 자료: “숨이 차서 걸어다니지를 못하겠어”
② 객관적 자료: 계속적인 cough, sputum (+/+)
dyspnea 증상
nasal prong O₂ 2L 투여 중
2. 주 증상(기침, 가래)로 인한 수면박탈 (5월 19일)
- 근거자료
① 주관적 자료: “밤에 막 기침나고 그래서 잠을 못잤어”
② 객관적 자료: 계속적인 cough, sputum (+/+)
주증상이 있을 때 수면시간 3-4시간
깊은 수면 하지 못함

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