NEUROMODULAÇÃO EM CEFALEIA

Report
Jose G Speciali
Prof. Associado de Neurologia. Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto (USP)
Migrânea
• Hipersensibilidade (herdada)
• Sensibilização - periférica
- central
Migrânea hemiplégica familiar (MHF)
• Há 3 loci conhecidos para a MHF
– MHF1: gene codificado para canal de cálcio tipo P/Q subunidade α,
CACNA1A (expressa em neurônios)
– MHF2: <25% das MHF cases, mutação no gene Na+/K+-ATPase (expressa
em astrócitos)
FHM-1 CACNA1A
P/Q voltage-gated Ca2+
channel chr 19
FHM-2 ATP1A2
Na+/K+ ATPase
chr 1q23
– FHM3 subtipo raro mutação no canal de sódio, subunidade α codificando
o gene, SCNA1 (expressa em neurônios)
Dismodulação cortical
- Deficiência de Magnésio ( Ramadan e col, Headache,
1989; 29:416-19)
- Disfunção mitocondrial
- Óxido Nítrico
- Aumento de aspartato e glutamato
( Welch e col. Headache, 1990; 8 : 817-28)
- Disfunção dos canais de Cálcio tipo P/Q
(Joutel e col, Nature Genetics, 1993; 5:40-5)
- Presença de depressão alastrante cortical
DISFUNÇÃO NEUROVASCULAR
NA MIGRÂNEA
Estímulos exógenos ou endógenos
Hiperexitabilidade encefálica
Predisposição genética
premonitórios
aura
dor
sintomas gastrointestinais
Remissão
Migrânea
Persistência
Progressão
Sem sintomas após período
de tempo variável
Relativa estabilidade clinica
sem fatores de risco para
progressão
Clinica
-Evolução para migrânea
crônica
Funcional
- Modificações na PAG
- Sensibilização central
Anatômica
- Lesões no cérebro
- Lesões fora do cérebro
Sensibilização Central
• Sensibilização leva à:
– Redução do limiar de deflagração da migrânea
– Aumento da resposta à estímulos aferentes
– Aumento dos campos receptivos
– E recrutamento de aferências nociceptivas
silenciosas
– Resulta em maior frequência de dor, hiperalgesia e
alodinia.
Sensibilização Central
• Alterações no processamento cortical da dor
• Estruturas do tronco cerebral
– Substância periaquedutal (região ventro-lateral):
canais de cálcio tipo P/Q
– Núcleo mediano da rafe
– “Locus Coeruleus”
• O tratamento profilático deve ser dirigido para as duas principais
evidências envolvidas na fisiopatologia da migrânea:
– dismodulação nociceptiva
– sensibilização central
– em teoria as medicações preventivas devem agir nesses dois
eixos.
• Sob ponto de vista médico, sucesso no tratamento profilático da
enxaqueca é obtido quando houver melhora da intensidade, da
freqüência e do número de dias sem dor igual à, no mínimo, 75%.
J. Pascual-Gómez. Papel de los neuromoduladores en el tratamiento
preventivo de la migraña REV NEUROL 2009; 49 (1): 25-32
• 25% dos que se consultam necessitam
tratamento preventivo
• Apenas 5% deles recebem tratamento adequado
• Tratamento preventivo não é fácil pois:
– cada tipo de paciente se beneficiará especificamente
de alguns fármacos e não de outros
– as doses não são fixas, devem ser elevadas
lentamente até haver um equilíbrio entre eficácia e EA
– tratamento preventivo requer tempo, interesse,
conhecimento e experiência
J. Pascual-Gómez. Papel de los neuromoduladores en el tratamiento
preventivo de la migraña REV NEUROL 2009; 49 (1): 25-32
DIFICULDADES do PACIENTE
• o paciente migranoso é habitualmente jovem,
sem outras enfermidades e pode não estar
acostumado com tratamento de longa
duração
• o paciente migranoso tem antecedentes
familiares de migrânea e pode assumir a crise
como ‘natural’
TRATAMENTO PROFILÁTICO
J. Pascual-Gómez. Papel de los neuromoduladores en el tratamiento
preventivo de la migraña REV NEUROL 2009; 49 (1): 25-32
MIGRÂNEA
INDICAÇÕES PARA PROFILAXIA?
 FREQÜÊNCIA: > 3 CRISES/ MÊS.
 GRAU DE INCAPACIDADE IMPORTANTE
 FALÊNCIA DE MEDICAÇÃO ABORTIVA.
NÃO
BETABLOQUEADOR
SIM
TRICÍCLICO
TRATAMENTO
AGUDO
(quanto à intensidade)
TRATAMENTO
PROFILÁTICO
1. dismodulação nociceptiva
2. sensibilização central
INIBIÇÃO DA DEPRESÃO
ALASTRANTE CORTICAL
FLUNARIZINA
DIVALPROATO
de SÓDIO
TOPIRAMATO
Table 2. Choices of Preventive Treatment in Migraine
Comorbid Condition
Drug
Effic
acy
Adverse
Events
Relative Contraindication
Relative Indication
Beta blockers
4+
2+
Asthma, depression, congestive heart failure,
Raynaud's disease, diabetes
Hypertension, angina
Antiserotonin
Pizotifen
Methysergide
4+
4+
2+
4+
Obesity
Angina, vascular disease
Orthostatic hypotension
2+
4+
1+
2+
Constipation, hypotension
Parkinson's disease, depression
Aura, hypertension,
angina, asthma
Dizziness, vertigo
4+
2+
4+
2+
1+
4+
Mania, urinary retention, heart block
Mania
Unreliable patient
Depression, anxiety,
insomnia, pain
Depression, OCD
Refractory depression
4+
2+
4+
2+
2+
2+
Liver disease, bleeding disorders
Liver disease, bleeding disorders
Kidney stones
Mania, epilepsy, anxiety
Mania, epilepsy, anxiety
Mania, epilepsy, anxiety
Calcium
channel
blockers
Verapamil
Flunarizine
Antidepressants
TCAs
SSRIs
MAOIs
Anticonvulsants
Divalproex/valpr
oate
Gabapentin
Topiramate
NSAIDs = nonsteroidal anti-inflammatory drugs; TCAs = tricyclic antidepressants; SSRIs = selective serotonin reuptake inhibitors;
MAOIs = monoamine oxidase inhibitors; OCD = obsessive-compulsive disorder. *Ratings are on a scale from 1+ (lowest) to 4+
(highest) on the basis of the strength of the evidence.
Paolo Calabresi, Francesca Galletti. M. Cupini et al. Antiepileptic drugs in
migraine. TRENDS in Pharmacological Sciences Vol.28 No.4
• Os 5 principais profiláticos a migrânea –
topiramato, divalproato, propranolol,
amitriptilina e metisergide – têm um mecanismo
de ação em comum:
• Todos eles inibem a depressão alastrante por
completo, 17 semanas, em média, após sua
administração em ratos
• No uso como profilático sua ação é maior 3
meses após o início de sua admistração
• Sua ação até certo ponto é dose dependente
NEUROMODULADORES
J. Pascual-Gómez. Papel de los neuromoduladores en el tratamiento preventivo de la migraña
REV NEUROL 2009; 49 (1): 25-32
• O termo ‘neuromodulador’ se aplica àqueles
fármacos inicialmente desenvolvidos como
antiepilépticos e que mostraram eficácia na
prevenção da migrânea
• Nem todos os fármacos antiepilépticos são úteis
para essa indicação. Por exemplo, carbamazepina
e oxcarbazepina
• As doses para migrânea são menores e, essas
doses, não são antiepilépticas
• Ácido valpróico e o topiramato foram aprovados
formalmente pela Food and Drug Administration
CONCLUSÕES
• Os neuromoduladores permitiram um avanço
importante no tratamento profilático da
migrânea
• Atuam na modulação da instabilidade neuronoglial herdada dos pacientes, aumentando o limiar
de desencadeamento da crise
• E, possivelmente atenuam a sensibilização central
adquirida quando do aumento da frequência das
crises e uso excessivo de analgésicos

similar documents