tai aivoperäinen huimaus

Report
HUIMAUS
Neurologian oppimateriaali
Työryhmä:
Perttu Lindsberg, Turgut Tatlisumak, Mikko
Kallela
Integraatio korvatautien oppimateriaaliin:
Teemu Kinnari, Erna Kentala
Epidemiologiaa

Kuudenneksi yleisin lääkärin vastaanoton syy
• Yli 75 v:lla yleisin vastaanotolle hakeutumisen syy
• Vanhuksista joka kolmas kärsii huimauksesta
• Ikääntyneillä taustalla useampi kuin yksi syy




Neurologin vo:lla toiseksi yleisin oire
päänsäryn jälkeen
Noin 10-20 % syistä aivoperäisiä
Korvaperäiset syyt yleisempiä kuin
aivoperäiset
Ei-kiertävä huimaustyyppi (ei korva-eikä
aivoperäinen) huomattavasti yleisempi kuin
korva- tai aivoperäinen huimaus
Rakkaalla lapsella on monta
nimeä….















vertigo, vertiginous
spinning
merry-go-round
drunkenness
tilting
motion sickness
off-balance
light-headed
floating
swimming,
swimmyheaded
dissociated from body
giddy
dizzy, dizziness
spinning inside
reeling















whirling
faint
heady
woozy
shaky
unstable
unsteady
oscillating
wobbly
bewildered
confused
dazed
disequilibrated
clumsy
drifting















rocking, rolling
passing out
falling
swaying
weak
sick
fuzzy-headed
listing
leaning
twisting
imbalance
blurring vision
staggering
weaving
moving
Rakkaalla lapsella on monta
nimeä….















huimaa, huimailee
huimoo
huippaa, huiputtaa
jalat pettää
pyörii, pyörittää, pyörryttää
paineen tunnetta päässä
taju menee
kaataa
epävarmaolo
kaikki on sekaisin
kampittaa
lattia pettää alta
viettää
vetkuttaa
vippaa














putoan
kuin humalassa, humalainen
olo
keinuttaa, maailma keinuu
silmissä mustenee
ei pysy pystyssä
heikottaa
heiluttaa
heittää
hetkuttaa
kieputtaa, kiepsuttaa
kävelee pitkin seiniä
seinät kaatuu päälle
tasapaino menee
vimpauttaa
Rakkaalla lapsella on monta
nimeä….












Svindel
Snurrighet
Snurrar
Durrighet
Drar
Svaghet
Matthet
Svag i benen
Svartnar för ögonen
Yrsel
Känna sig yr
Att svaja, känna att man svajar
ANATOMIA JA FYSIOLOGIA
1. Reseptoritason huimaus:
Somatosensoriset reseptorit:
Tehtävä:
Tieto niskan asennosta ja liikkeistä
Tieto nivelten asennosta ja liikkeistä
Tieto liikkumisalustasta
Oireet:
Tunne “epätasapainosta” ≈ “dysequilibrium”
Muut oireet: Niska-, käsikipu, päänsärky,
puutuminen, tuntohäiriö
Toimintahäiriön voi aiheuttaa:
Perifeerisen hermon-, selkäytimen-, niskan
sairaus (mukaanlukien “Tension neck”)
Sisäkorvan tasapainoelin:
Tehtävä:
Tieto pään liikkeistä, kiihtyvyydestä,
kulmakiihtyvyydestä, liikekulmista
Toimintahäiriön oireet:
Kiertohuimaus ( “vertigo” ), pahoinvointi, oksentelu,
nystagmus
Toimintahäiriön voi aiheuttaa:
Korvatulehdus, verenkierto-ongelma, Meniere’n tauti,
kaaritiehyeiden irtokappaleet, myrkytys, degeneraatio,
trauma
Näköreseptorit verkkokalvolla, näköradat:
Tehtävä:
Näköhavainto ympäristöstä
ja sen liikkeistä
Toimintahäiriön oireet:
Näön heikentyminen, sokeus,
näkökenttäpuutos
Toimintahäiriön voi aiheuttaa:
Näön menetys, kaihi, taittovika, glaukooma
näköratojen sairaus
Aistihavaintojen yhdistämisen häiriö (1)
Anatomiset rakenteet:
Tasapainohermon aivorunkotumake
Pikkuaivot
Okulomotoriustumake ( III-aivohermo )
Inferiorinen oliva-tumake
Motoneuronit
Tehtävät:
Tasapaino-, tunto-, näkö-, liikeaistimusten
yhdistäminen
Aistihavaintojen yhdistämisen häiriö (2)
Toimintahäiriön oireet:
Kiertohuimaus ( “vertigo” )
Epätasapaino
Muu aivorungon toimintahäiriö
Toimintahäiriön voi aiheuttaa:
Aivorunko-, pikkuaivoinfarkti
Kasvain
Demyelinisoiva sairaus
Myrkytys jne.
Matkapahoinvointi
Aistihavaintojen kokemustason häiriö (1)
Anatomiset rakenteet:
Aivokuori
Talamus
Toimintahäiriön oireet:
Epätasapaino
Tuntemus uhkaavasta pyörtymisestä
Ahdistus, muistihäiriö, jne.
Aistihavaintojen kokemustason häiriö (2)
Toimintahäiriön voi aiheuttaa:
Myrkytys
Aivotrauma
Verenkierto-ongelma:
- Aivoinfarkti
- Hyperventilaatio
- Ortostaattinen reaktio
- Vasovagaalinen reaktio
- Sydämen rytmihäiriö
Alhainen veren sokeri ( alkoholi, diabetes )
Psykologinen / psykiatrinen häiriö
Infektio, inflammaatio
Aivokuoren degeneraatio
HUIMAUSPOTILAAN KLIININEN
TUTKIMUS
Huimauspotilaan tutkiminen
1. Anamneesi
• Ylivoimaisesti tärkein kliinisen tutkimuksen komponentti
2. Statustutkimus
• yt, RR, ausk., hapetus, neurologinen status, kuulo, nystagmus...
3. Peruslaboratoriokokeet;
• PVK, kilpirauhaskokeet, verensokeri, maksa-arvot, Na, K,
ETOH, muut lääkeaineet, EKG
4. Tarvittaessa
• Aivojen kuvantaminen
• MK paras
• pään TT välttävä takakuopan rakenteissa
5. Harvoin tarpeen
• Lumbaalipunktio
• Aivorunkoherätevasteet (BAEP)
ANAMNEESI



Miten oireisto alkoi, oireiston kesto,
oireiden kohtauksellisuus
Provosoivat tekijät, pään asennon
vaikutus
Aiemmat neurologiset -, korva-,
sisätauti-, psyykkiset sairaudet
• Verenkiertohäiriöiden riskitekijät
Huimauksen kesto – tärkeintä
anamneesissa

Sekunteja
• hyvänlaatuinen asentohuimaus
• ”millisekuntien” epävakaustuntemus usein tensioniska

Minuutteja-tunteja
• Menieren tauti, TIA (oheisoireet), migreeni, ortostatismi

Useita päiviä
• Vestibulaarineuroniitti, AVH (vuoto, infarkti)
multippeliskleroosi (cave sydäninfarkti/vajaatoiminta)

Kuukausia/vuosia
• yleensä benigni syy
• sisätautinen, psyykkinen, lääkesivuvaikutus, etc.
Huimauspotilaan anamneesi





Yleisanamneesi + sukuanamneesi (Meniere, perinn. ataksiat)
Huimauksen alku, kehitys, ominaisuudet, kesto, onko kiertävä,
kiertosuunta (myötä vs vastapäivään, ”aito” vertigo on lähes aina
kiertävää), asentoriippuvuus
Liitännäisoireet; kuulon lasku, tinnitus, korvakipu, pahoinvointi,
oksentelu, kalpeus, tajunnanmenetys, kaksoiskuvat, dysartria,
dysfagia, päänsärky, niskakipu, hyperventilaatio, hemipareesi
Lääke-, huume-, alkoholianamneesi, varsinkin huimausta
aiheuttavat lääkkeet
Muut taudit; varsinkin diabetes, rytmihäiriöt, sydäntaudit, AVH
riskitekijät, migreeni, ortostatismi, RR tauti
Status - tarkennettu










Yleisstatus
RR maaten, istuen, seisten
Neurologinen status
Kuulo, näkö, äänirautakokeet, otoskopia
Nystagmus (onko sitä ja ominaisuudet), silmien
liikkeet, 2-kuvat
Koordinaatiokokeet
Alaraajojen somatosensoriikka (vibraatio- ja
asentotunto)
Romberg ja Unterberger, kävelykokeet
“Jos potilas pystyy seisomaan yhdellä jalalla silmät
kiinni, enempää tasapainokokeita tarvita”
NHS palpaatio, lihaskireys, kipu, kaularanka - liikkeet
Huimauksen sisätautiset syyt







Ortostaattinen hypotensio
Diabetes mellitus/hypoglykemia
Anemia
Hypotyreoosi
Rytmihäiriöt
Synkope/presynkope
Virustulehdukset
ORTOSTAATTINEN KOE

Koita provosoida potilaan huimaus esiin
vastaanotolla
Ortostatismi: pystyasennossa > 15 mmHg RR lasku , HR
lisääntyy > 20 / min
Ei-lokalisoivat huimaukset







Tensioniska
Stressi/ahdistuneisuus
Hyperventilaatio/paniikkihäiriö
Teeskentely (malingering)
Posttraumaattinen (osa sisäkorvaperäisiä)
Humala/krapula/muut päihteet/lääkkeet
Syy jää tuntemattomaksi
Huimausta aiheuttavia lääkkeitä










Alkoholi
Fenytoiini, karbamatsepiini
Verenpainelääkkeet (Ca++ kanavalääk., alfaantagonistit)
Diureetit, varsinkin furosemiidi
Bentsodiatsepiinit, neuroleptit
Levodopa, dopamiiniagonistit
Aminoglykosiidit, makrolidit
Lihasrelaksantit
Salisylaatit, indometasiini
Monet muut lääkkeet (Pharmacan mukaan yli 1000)
NISKAPERÄINEN
HUIMAUS
Niskan asentotunto (somatosensoriset reseptorit)
Tehtävä:
Tieto niskan asennosta ja liikkeistä
- painavan päämme asema ja liiketila tunnettava
pystyasennon ylläpitämiseksi
Oireet:
Tunne hetkellisestä “epätasapainosta” ≈
“dysequilibrium”
Muut oireet: Niska-, käsikipu, päänsärky,
puutuminen ja tuntohäiriö tyypillisesti kasvoissa
ja/tai yläraajoissa
Toimintahäiriön voi aiheuttaa:
Selkäytimen-, niskan sairaus
(mukaanlukien “tension neck”)
Ei neurologisia “fokaalilöydöksiä”
Nystagmus: silmävärve






Nystagmus assosiotuu vahvasti ”aitoon” vertigoon,
objektiivinen löydös
Nystagmus voi olla jerk (nykäisy-tyyppinen) vs
pendulaarinen, ylös-, alas-, lateraalisesti lyövä,
rotatorinen
Suunta nimetään aina nopean komponentin
mukaisesti – vaikka on kortikaalinen korjausliike
Ylös ja alaspäin (vertikaalinen) lyövä nystagmus
lähes aina aivoperäinen
Rotatorinen komponentti: korvaperäinen
Hidas komponentti on poikkeava liike, nopea
komponentti korjausliike
Korvaperäinen vai aivoperäinen
YHTEISIÄ PIIRTEITÄ




Kiertävä huimaus voi olla korva- tai
aivoperäistä
Nystagmusta voi esiintyä molemmissa
Molemmissa voi olla voimakas pahoinvointi
ja kuulo-oireita
Voimakas nystagmus voi aiheuttaa
kaksoiskuvamaisen näköhäiriön
Korvaperäinen vai aivoperäinen
EROTTAVIA PIIRTEITÄ - NYSTAGMUS

Korvaperäinen nystagmus:
• nopea komponentti sairaasta korvasta poispäin
• nystagmus pahenee kun katsoo nopean komp.
suuntaan
• rotatorinen komponentti
• katsefiksaatio ja hitaan komp. suuntaan katsominen
estää tai vähentää nystagmuksen (Aleksanterin laki)

Aivoperäinen nystagmus:
• katsefiksaatio ei suuremmin vaikuta nystagmukseen
• eri suuntiin katsottaessa nystagmuksen suunta
muuttuu
Nystagmus vaihtaa
suutaa

Sentraalinen leesio
Tarvittaessa:
- Käytä katsefiksaation
estäviä Frenzelin laseja
Korvaperäinen - erityispiirteitä

Korvaoireet:
• Kuulon heikkeneminen
• tinnitus
• korvasärky




Potilas ei pysty makaamaan sairaan korvansa
päällä
Korvaperäinen huimaus on voimakkaampaa ja
siihen autonomiset oheisoireet voimakkaampia
Aikaisemmin vastaavanlaisia kohtauksia
Potilaan tasapaino on huono mutta jalat kantavat
Korvaperäinen – nystagmuksen suunta ei muutu katseen siirrossa
POTILAAN TUTKIMINEN


Korvatautien klinikka: (A.Aarninsalo, R.
Niemensivu, E. Kentala) – verkko-opetus
http://www.kll.helsinki.fi/asp_source/osas
tot/siko/Korvaopetus/Oppimat/web.htm
PROVOKAATIOKOE
-Dix-Hallpike esitetty videon lopuksi
KAARIKÄYTÄVÄKOKEET


Dix-Hallpiken testi
Taaimmaisen kaarikäytävän provokaatiokoe
• voidaan edetä sakan poistamiseksi Epleyn manööveriin kokeen ollessa
positiivinen
PROVOKAATIOT JA MANÖÖVERIT
- Hyvänlaatuinen asentohuimaus

EL Hannu Tapiovaara –
kotisivut:
http://www.google.fi/imgres?imgurl=
http://personal.fimnet.fi/laakari/hann
u.tapiovaara/bppv_files/image002.jp
g&imgrefurl=http://personal.fimnet.fi
/laakari/hannu.tapiovaara/bppv.htm&
usg=__je_cGhyKXjHbnxhXsZGyVu6w
HXg=&h=396&w=505&sz=26&hl=fi&
start=23&tbnid=G5MUotnTc_KkEM:&t
bnh=102&tbnw=130&prev=/images
%3Fq%3Ddixhallpike%2Btest%2Bvideo%26ndsp%
3D18%26hl%3Dfi%26sa%3DN%26st
art%3D18

American Academy of
Neurology–napsauta video oik.
http://www.aan.com/go/pressroom
Aivoperäinen - erityispiirteitä




Huono tasapaino, potilas ei pysy
pystyssä/istumassa
Katsepareesi (oftalmoplegiat)
Kiertohuimaus+ aivoperäiset oireet
(dysfagia, kaksoiskuva, halvaus,
tunnottomuus)
• tai löydökset (dysartria, katsepareesi,
ataksia, halvaus)
Ylös- (aivosilta = pons) ja alaspäin
(ydinjatkos = medulla oblongata) lyövä
nystagmus
Vertikaalinen nystagmus + katseen dyskonjugaatio: MS-potilas
Huimauksen neurologiset syyt









Pontocerebellaari kulman (akustikus neurinooma
ekspansio; schwannoma, meningiooma)
Takakuopan muut tuumorit
Aivoverenkiertohäiriöt (AVH):
pikkuaivojen/aivorungon AVH, vertebrobasilaarikierron insuffisienssi tai TIA
Migreeni
Multippeli skleroosi
Temporaalilohkon epilepsia
Normaalipainehydrocephalus (NPH)
Kraniokervikaaliliitoksen malformaatiot (ArnoldChiari)
Basaalimeningiitit,leptomeningeaalinen
karsinomatoosi
HUIMAUSPOTILAAN
LISÄTUTKIMUKSET
Aivojen MRI kuvaus
• ensisijainen kuvantamistutkimus
•
ei luuartefaktaa
Aivojen MRI kuvaus: T2* kuva
osoittaa vas pikkuaivohemisfäärin
isohkon vuodon
Multippelit leesiot MS- potilaalla: nuori
nainen jolla on huimausta, vasemman puolen
koordinaatiohäiriötä, kömpelyyttä, ym. oireita
Sisäkorvassakin kiertää veri
- sinnekin voi tulla infarkti
Pikkuaivojen oik. hemisfäärin infarkti
Arnold Chiarin
malformaatio
Niskapainotteinen päänsärky,
tasapainohäir, kiertävä huimaus,
ataksia, alaspäin lyövä nystagmus,
pahoinvointia.
Joskus mukana syringomyelia.
Oireettomia MRI muutoksia on paljon
Brain stem auditory evoked potential
(BAEP/BERA)


Ulkoiseen ärsykkeeseen keskushermostossa
syntyvä herätevaste (herätepotentiaali)
vaste, joka rekisteröidään sähköisesti.
BAEP syntyy 10 ms:in kuluessa
ääniärsykkeestä ja käsittää 7 aaltoa.
• Vaste esille jopa metabolisessa koomassa
• Kuulo voidaan tutkia objektiivisesti
• Normaali BAEP lähes 100%:sti sulkee pois
akustikusneurinooman!
BAEP tutkimus:
Normaali löydös
I: kuulohermo
II:koklearinen tumake
III: aivosilta (n. olivarius)
IV: lemniscus lateralis
V: keskiaivot (collic. Inf.)
VI-VII: ei varmuutta
BAEP tutkimus 37 v. nainen, huimaus ja oik puoleinen päänsärky. Oikealla
pidentynyt (vaste I-III, 3,4 sekuntia). Vasemmalla normaali löydös. Oikealla
kuulokynnyskin on korkea (40 dB versus 60 dB). MRI kuvassa nähtiin
oikealla akustikus neurinooma.
Huimauksen hoito








Taustalla olevan taudin etiologinen hoito (AVH hoito,
tuumorileikkaus, asentohuimaus-manööveri)
Usein tapahtuu spontaani paraneminen
Oireenmukainen hoito (proklooriperatsiini,
skopolamiini, diatsepaami/loratsepaami,
dimenhydrinaatti, droperidol-dehydrobenzperidolDHBP, prometatsiini)
Meniere’n taudissa betahistidiini, diureetit,
suolarajoitus
Varhaismobilisaatio
Pitkittyneissä tapauksissa herkästi huimauskuntoutus
Akuutti, invalidisoiva huimaus vaatii päivystysarvion
Huimauksen akuuttihoidolla harvoin vaikutusta
potilaan ennusteeseen
Käytännön ohjeet yleislääkäreille (1)




Akuutti, kiertävä, invalidisoiva huimaus vaatii
erik.lääk. tason päivystysarviota ja mahd.
nestehoitoakin s:lassa
Kiertohuimaus + neurologisia oireita/
löydöksiä; lähetä neurologille;
Kiertohuimaus ilman neurologisia oireita/
löydöksiä; lähetä ensisijaisesti korvalääkärille
Pitkäaikaiset huimaukset voidaan yleensä
ratkaista yleislääkäritasolla, ellei
ajanvarauslähete johda tulokseen
Käytännön ohjeet yleislääkäreille (2)

Ei-invalidisoiva/pitkäaikainen huimaus
(ilman nystagmusta ja st-löydöksiä)
• ota peruslaboratoriokokeet, RR, ekg
• jos epäilet jannitysniskaa, hoida se ja
kontrolloi


Vanhuksen epäspesifi huimaus on
ensisijaisesti yleislääkärin ja
toissijaisesti geriatrin osaamisaluetta
Huimauksen syyn selvittämisellä
saattaa olla terapeuttinen vaikutus

similar documents