Mieloma Multiple-Morales y Moreno

Report
GAMMAPATÍAS
MONOCLONALES
Morales S Denys, Moreno B Alejandro
Estructura de inmunoglobulinas
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Glucoproteínas que migran a la región
gamma del corrimiento electroforético y
poseen actividad de anticuerpo.
Inmunoglobulina: dos cadenas pesadas
(H) y dos ligeras (L).
5 clases: difieren de la secuencia de
aminoácidos en la cadena pesada.
IgG, IgA, IgM, IgD e IgE.
4 subclases de IgG
2 subclases de IgA
Estructura de inmunoglobulinas
IgG – Monómero – 150k daltones
 Respuesta inmunológica secundaria
 Formación de anticuerpos
precipitantes, anticuerpos que
neutralizan virus hemaglutininas,
hemolisinas y activadores de la vía
clásica del complemento.
Estructura de inmunoglobulinas


IgA – Dímero – 180k daltones
Epitelio de aparato respiratorio y
digestivo.
Primera línea de defensa
Estructura de inmunoglobulinas
IgM – Pentámero – 900k daltones
 Respuesta inmunológica primaria
IgD – Monómero – 140k daltones
 Superficie de linfocitos
Estructura de inmunoglobulinas
IgE – Monómero – 200k daltones
 Cantidades ínfimas en suero
 Reacción de tipo reaginico.
 Fija a receptores de mastocitos y
basofilos, mediador de las
reacciones alérgicas.
Conceptos de policlonalidad y
monoclonalidad


Proteínas del suero pueden separarse por sus
diferencias de pesos y cargas cuando se someten a
un campo eléctrico.
Muestra en un medio de soporte, corriente eléctrica,
tiempo.
Conceptos de policlonalidad y
monoclonalidad
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Tinción del medio de
soporte.
Densitometría
Silueta: electroforograma
de proteínas
Fracciones proteicas del
suero: albumina, globulina
ɑ1, globulina ɑ2, β y ɣ.
Fundamentos de Hematología, G.J Ruiz Arguelles - 4ta edición. Editorial Panamericana
Conceptos de policlonalidad y
monoclonalidad
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Estímulos antigénicos

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Diferenciación clonal
Región ɣ
Base ancha, densidad
difusa y altura mediana.
Aumento de diversas
clonas
 Hepatopatias,
lupus
eritematoso generalizado
e infecciones crónicas.
Fundamentos de Hematología, G.J Ruiz Arguelles - 4ta edición. Editorial Panamericana
Conceptos de policlonalidad y
monoclonalidad

Expansión neoplásica de
una clona B:
 Inmunoglobulina
idéntica:
carga igual y motilidad
electroforética homogénea y
simétrica
 Banda Monoclonal: Pico
alto, base estrecha y de
gran densidad.
Fundamentos de Hematología, G.J Ruiz Arguelles - 4ta edición. Editorial Panamericana
Clasificación de las gammapatías monoclonales
Malignas
Mieloma múltiple: IgG, IgA, IgM, IgD IgE y de cadenas ligeras
(mieloma de Bence-Jones)
Leucemias de células plasmáticas
Mieloma no secretor
Plasmocitoma:
Óseo solitario
Extramedular, solitario y múltiple
Enfermedades linfoproliferativas malignas
Macroglobulinemia de Waldeström
Linfoma Maligno
Enfermedades de cadenas pesadas: ɣ, ɑ, δ, μ
Amiloidosis:
Primaria
Con mieloma
De significado indeterminado
Benignas, IgG, IgA, IgM, IgD e, infrecuentemente, de
cadenas ligeras o cadenas pesadas ɣ)
Asociadas a neoplasias de células no productoras de
proteínas monoclonales
Gammapatía biclonales
Conceptos de policlonalidad y
monoclonalidad


Gammapatía monoclonal: alteración en la
producción de inmunoglobulinas con aumento en
una de sus clases especificas
Gammapatía policlonal: alteración en producción
de inmunoglobulina por aumento de más de una
clase.
McKenzie, Shirlyn B et al. Hematología clínica2, a ed. México: Editorial El Manual Moderno, c2000
Mieloma múltiple
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Etiología desconocida
Múltiples factores de riesgo
Numero de casos ha aumentado
Estados Unidos, mieloma múltiple es el 10% de
todas las enfermedades hematológicas malignas.
México 3.7%
IgG en el 53% de los casos, IgA en el 25%, e IgD
e IgE en menos del 3%
Fundamentos de Hematología, G.J Ruiz Arguelles - 4ta edición. Editorial Panamericana
Patogenia

Proliferación incontrolable de las células
plasmáticas:
1)
2)
3)
4)
5)
Desplazamiento del tejido hematopoyético de medula
ósea
Destrucción de huesos
Deficiencias inmunológicas
Sobreproducción de inmunoglobinas que origina
hiperviscosidad de sangre, crioglobulinemia,
amiloidosis.
Excreción de cadenas ligeras por el riñón.
Fundamentos de Hematología, G.J Ruiz Arguelles - 4ta edición. Editorial Panamericana
Cuadro clínico
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Padecimiento de la edad adulta
Periodo asintomático de duración
variable.
70%. Manifestaciones óseas:
Dolor, deformaciones y fracturas
patológicas.
Disminución de la estatura
Osteoporosis generalizada
Lesiones osteolíticas sin esclerosis
peritumoral, huesos de cráneo.
Aplastamientos vertebrales
Fracturas en huesos largos
Fundamentos de Hematología, G.J Ruiz Arguelles - 4ta edición. Editorial Panamericana
Cuadro clínico
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2-10% presencia de tumores óseos
solitarios, con aspecto quístico.
Manifestaciones neurológicas de
tipo radicular, paraplejias y dolor
de tipo ciático: compresión
50% insuficiencia renal.
Eliminación de proteína de BenceJones
Neurotóxicos y urografía excretora
no recomendados
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Cuadro clínico
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1)
2)
3)
4)
5)
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Sx de hiperviscocidad
Mielomas IgA
Hemorragias, en mucosas
Trastornos visuales
Manifestaciones neurológicas
Distención de venas y lechos
capilares, edema periférico.
Disnea e insuficiencia cardiaca
congestiva
Manifestaciones hemorrágicas se
deben a plaquetopenia.
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Hallazgos de laboratorio
El estudio electroforético nunca debe omitirse.
Tiene de
mucha importancia en el Dx para identificar el
Anemia
• Normocítica Normocrómica
gradocomponente
variable monoclonal de sangre u orina
Extendido de
sangre
Biopsia de
médula ósea
• Tendencia de los eritrocitos a agruparse en “pilas de moneda” o
“rouleaux”
• Linfocitos inmaduros y células plasmáticas anormales
• > 2,ooo x mm3 - leucemia de células plasmáticas
Este fenomeno y La
eritrosedimentación
acelerada se debe a
hiperproteinemia.
75% de los pacientes
con mieloma
• Infiltración de celulas plasmaticas > 15% de apariencia maligna
(multinucleadas y grandes nucleolos)
Un estudio de MO (-) no
excluye el Dx , puesto
que la médula se afecta
en forma local
El estudio inmunoelectroforético de suero y orina
complementa• el
examen
y permite
Proteinuria
(proteínaelectroforético
de Bence-Jones)
• Sedimento urinario – cilindros hialinos, células del epitelio tubular
EGO
ratificar el Dx,
así como
clasificar
la variedad
• Hiperuricemia
e hipercalcemia
– traducen
la destrucción de huesos
• Elevacion de nitrógeno ureico y creatinina – IR
inmunológica del mieloma
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Diagnóstico
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Clínica y laboratorios
Sospecha de la enfermedad
CH completa
Cuantificación de
las proteínas
urinarias
Electroforesis de
proteínas de la
orina
Mielograma y
biopsia de MO
Cuantificación de
inmunoglobulinas
en el suero
Inmunofijación en
orina de 24 hrs
concentrada
Electroforesis de
proteínas del
suero
Inmunofijación en
el suero
Radiografía de
cráneo y huesos
largos
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Diagnóstico
Otros estudios de laboratorio útiles
 Determinación de microglobulina β2
Sus niveles se incrementan en proporción a la masa tumoral y
contribuyen a establecer el pronóstico
 Pruebas de funcionamiento renal y viscosidad del suero
Viscosidad del suero:
Deberá practicarse cuando los niveles del
componente monoclonal, en los casos de los
mielomas IgG e IgA > 4.0 g/dl o de IgM > 3.0
g/dl
El Sx de hiperviscosidad rara vez ocurre por debajo
de 4 centipoises
INTERNATIONAL MYELOMA FOUNDATION - http://www.myelomala.org/faq.php
Diagnóstico diferencial

a)
b)
c)
Gammapatía monoclonal de significado indeterminado
Componente monoclonal < 3 g/dl
< 7% de plasmocitos en MO
Ausencia de anemia, lesiones osteolíticas, proteína monoclonal
en orina y cifras normales de albúmina en sangre
Se requiere vigilancia periódica – 11% de los pacientes
desarrollan, entre 5 y 8 años después, mieloma,
macroglobulinemia o amiloidosis primaria
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Clasificación de la inmunoglobulina monoclonal


Inmunofijación – se utiliza para conocer el tipo de cadena H o
L de una inmunoglobulina monoclonal
Técnica
Matriz de agarosa para
separar las proteínas del
suero por electroforesis
convencional de alta
resolución
Las cadenas H y L se
precipitan mediante el
empleo de sueros
policlonales
monoespecífico
Fundamentos de Hematología, G.J Ruiz Arguelles - 4ta edición. Editorial Panamericana
Clasificación de mieloma múltiple

Sistema de estadiaje de Durie y Salmon
masa tumoral baja
masa tumoral elevada
masa tumoral intermediaria
INTERNATIONAL MYELOMA FOUNDATION –
http://www.myelomala.org/faq.php
Clasificación de mieloma múltiple
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Debido a su complejidad, el sistema Durie-Salmon está
siendo sustituido por el International Staging System (ISS)
El ISS se basa en dos parámetros: las concentraciones en suero
de las proteínas albúmina y ß2 microglobulina
Las altas concentraciones en suero de ß2 microglobulina(ß2-M),
una proteína que normalmente se suele encontrar en la
superficie de las células, es un indicio fiable de que en el
cuerpo hay gran número de células de mieloma.
INTERNATIONAL MYELOMA FOUNDATION - http://www.myelomala.org/faq.php
Tratamiento
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“Es la enfermedad que mas avances terapéuticos ha
desarrollado en los últimos años “
Tto. Ideal – Trasplante de células
hematopoyéticas autólogas
Pacientes que no se
trasplantan
Pacientes con
quimioterapia a dosis
altas con trasplante
En casos refractarios o recaídas
hematopoyético autólogo
Talidomida
Dexametasona
Melfalán
Aspirina
Combinación de:
Bortezomib
Ciclofosfamida
1/día VO
Melfalán oTalidomida
Doxorrubicina
Dexametasona 1/sem VO
o IV
Aspirina
NO agentes alquilantes
Después del autotrasplante
Talidomida (prolonga la
duración de la remisión)
Aspirina
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Tratamiento
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“Alivio del dolor es un aspecto importante”
Bifosfonatos
Tto. De la enfermedad
ósea
Clodronato
Se utiliza cada mes y
parece tener menos
efectos adversos que los
bifosfonatos
Diálisis
Insuficiencia Renal
Vigilancia y
prevención de
infecciones
Plasmaféresis
Hiperviscosidad
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Pronóstico
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Los mielomas NO tratados tienen una supervivencia corta, de 7
meses en promedio
Pacientes con quimioterapia = sobreviven entre 2 y4 años con
pocas o mínimas molestias
IR ENSOMBRECE EL
PRONÓSTICO
 También influyen
La respuesta individual al tratamiento
Velocidad de replicación de las células plasmáticas malignas
Magnitud de la masa tumoral
Respuesta inmunológica del paciente
Presencia de complicaciones de la enfermedad
Fundamentos de Hematología, G.J Ruiz Arguelles - 4ta edición. Editorial Panamericana

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