Ventral herni onarımı

Report
Dr. N. Nuri Gönüllü
Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi A.D
Laparatomilerin % 3-13’ünde
Laparatomi geçiren hastaların yaklaşık % 4 ‘ü
İnsizyonel herni onarımı için II. bir ameliyat geçiriyor
ABD de yılda 4-5 milyon laparatomi, 400-500 bin
insizyonel fıtık, 200.000 fıtık onarımı
Sajid MS. Am.J.Surg 2009
TÜRKİYE
73 milyon
Laparatomi (%02-03)
200.000
İnsizyonel herni (%10)
20.000
İnsizyonel herni onarımı (%4)
8.000
Tek tek
Sütür
Devamlı
Mayo-onarımı
Katmanların ayrıştırılması
Ventral herni
onarımı
Ekstraperitoneal
Underlay
Yama
İnlay
Onlay
Laparoskopik
İntraperitoneal
Açık
Yama Pozisyonu
ONLAY
RETROMUSCULAR
INLAY
PREPERITONEAL
INTRAPERITONEAL
drawing courtesy of Prof Ulrich Dietz, Würzburg
İntraperitoneal Yama Poz,syonu
Yama Köprüleme
(sütür ve zımba)
Cilt
Rektus fasya
Periton
Rektus kası
Yama
İntraperitoneal Yama Pozisyonu
Yama ile destekleme)
Cilt
Rektus fasya
Periton
Rektus kası
Yama
Her şey yolunda gittiğinde laparoskopik ventral
fıtık onarımı çok avantajlı bir ameliyat
 Kısa hastanede kalış süresi
 Daha az ağrı
 Daha az enfeksiyon
 Daha az yumuşak doku diseksiyonu
 Daha az gözden kaçan fıtık olasılığı
 İş ve sosyal yaşama daha hızlı dönüş....
Fakat.... işler kötü gittiğinde felaket olabilir
Minor Komplikasyonlar
Major Komplikasyonlar
•Üriner enfeksiyon
•Mortalite
•Pnömoni
•Konversiyon
•Yara enfeksiyonu
•Rekürrens
•Uzamış ileus
•Yama enfeksiyonu
•Seroma
•Enterotomi
•Fistül
•İleus
•Kanama
•Mesane laserasyonu
•Pnömotoraks
•Kronik ağrı
Açık – %48 Lap – % 32 (p=0.026)
Kaafarani: Hernia 2010;14:231
Karın boşluğuna giriş, pnömoperiton oluşturma
 Trokar yerleştirme
 Adezyolizis
 Tüm insizyonun ortaya konulması
 Yama konulacak alanın oluşturulması
 Fıtık defektinin kapatılması
 Yama Seçimi
 Yama ve fıtık defektinin boyutları
 Yamanın fikse edilmesi
 Trokar insizyonlarının kapatılması




Veres iğnesi
Optik trokar
Açık giriş
Büyük damar yaralanmaları
Enterotomi
NG Dekompresyonu
Mesane kateterizasyonu
Yapışıklıkları önceden belirlemek mümkün olmadığından
körlemesine girişler riskli
Tekniklerin birbirinden üstünlüğünü gösteren kanıt yok
Cerrahin tercihi ve geçirilmiş karın ameliyatının özelliği

Veres iğnesi ile giriş
▪ Üst kadranlara dokunulmamış sa
▪ Sadece orta hat yapışıklıkları
bekleniyorsa
▪ ilk giriş için tercih edilecek yer ön
aksillar çizgi üzerinde kosta
kenarından iki parmak aşağıdaki
nokta

Optik trokar
▪ Veres iğnesi ile giriş uygun değil ya da kontrendike ise
▪ Optik trokar da adezyon var ise barsak yaralanması tamamen önlenemez

Açık yöntem
▪ İçlerinde nispeten en güvenilir teknik
▪ Özellikle üst orta hat insizyonlarından olan fıtıklarda alt kadrandan açık
yöntem ile karın boşluğuna giriş tercih edilmeli
Açık teknik en güvenilir yöntemdir
Üst batına dokunulmamış olgularda Veres iğnesi
Diğer tüm olgularda açık teknik






Literatürde kesin bir öneri yok
Genellikle 2 adet 10 mm bir
adet 5 mm trokar yeterli
Diseksiyon, yama yerleştirme
ve tespitinde yeri önemli
Yamanın kaplayacağı alan
içinde kalmamalı
Genellikle defektin karşı
tarafında
Genellikle 30° optik 0° den
daha kullanışlı
Skop
Sağ el
Sol el





Tüm karın duvarına olan yapışıklıklar özellikle çoklu
insizyonlar varlığında tamamen giderilmeli
Tüm karın duvarı gözden geçirilmeli
İnsizyon hattı tamamen ortaya konulmalı
Yamanın tespit edileceği alanlar ortaya çıkarılmalı
Falsiform ligaman ya da plika medialislerin arasındaki
yağlı doku temizlenmeli
LVFO morbidite ve mortaliteye neden olabilen en
ciddi komplikasyonu
açık onarımlarda % 7.2, laparoskopik onarımlarda %
Mortalite
They should
be (%)
LVFO
0.05
– theoretically and in large extend –
Enterotomi
2.8
preventable.1.8
Tanı Konulan
Atlanmış
7.7
LeBlanc K: JSLS 2007;11:408-414







Uygun yöntemle ilk giriş
Fıtık redüksiyonu zor ise eksternal manuel kompresyon
Fıtık boynu dar ve redüksiyonu zorlaştırıyorsa kesilerek
genişletilmeli
Adezyolizis herhangi bir enerji kaynağı kullanılmadan makas
ile yapılmalı
Kanamalar bipolar koagulasyonla kontrol edilmeli
Aletlerle aşırı barsak traksiyonundan kaçınılmalı
Diseksiyon sırasında pariyetal periton ya da varsa eski yama
barsak üzerinde bırakılmalı

Sadece serozal yaralanma var
▪ Laparoskopik onarım
▪ Olduğu gibi bırak

Lümen açılmış
 Minimal kirlenme
▪ Laparoskopik barsak onarım ı
▪ Laparoskopik fıtık onarımı
 Ciddi kirlenme
▪ Açık ya da laparoskopik barsak onarımı
▪ Kontaminasyon derecesine göre fıtık onarımı geciktirilir

Gözden kaçmış barsak yaralanması
 Ameliyat sonrası devam eden karın ağrısı
 Yüksek ateş
 Distansiyon
 Asit
 Serbest hava




Tüm insizyon ortaya
konulmalı
Defekt kenarlarında yama
yerleştirecek kadar alan açığa
çıkarılmalı
Yama defekt kenarlarını en az
4 cm aşmalı
Defekt sütür ile
yaklaştırılırması
 Kaplanacak alan küçültülür
 Yama defekt kenarları arasında
köprü değil destek oluşturur





Kullanılan yama materyali ve tespit yöntemleriyle ilgili genel kabul
gören ortak bir görüş yoktur.
İnsizyonel fıtık biyokimyasal kökenli bir bozukluk ve stabil destek
ancak emilemeyen yamalar tarafından oluşturulabilir
LVFO ‘ da kullanılan yamanın karın duvarıyla sıkı bir bütünleşme
oluştururken karın içi organlarla adezyon oluşturmaması istenilir.
Polipropilen ya da polyester yamaların bu özelliklerini ortadan
kaldırmak için “komposit” ya da çift yüzlü” yamalar üretilmiştir.
Bu yamalarda karın duvarına bakan yüz polipropilen ya da
polyester iken organlara bakan yüzler kollajen ya da selüloz gibi
adezyona dirençli materyallerle kaplanmışlardır.
Yama Seçenekleri


Genel Kural emilemeyen yama olması
ePTFE (Dualmesh®)

Yeterli deneyim var
Elastik değil
Büzüşme fazla
Enfekte yama çıkarılmalı
Manuplasyonu zor

Kaplanmış polipropilen ya da poliester (Parietex/Parietene Composite®)

Açık ameliyatlarda yeterli deneyim
Elastisite yok
Büzüşme az
Enfeksiyonlara dirençli
Manuplasyon iyi

Polyvinylidene fluoride: Dynamesh IPOM®

Deneyim az
Doku ile bütünleşme iyi
Elastik
Enfeksiyonlara dirençli
Manuplasyon iyi




Zımba
Sütür
Doku yapıştırıcılar
Kombinasyon
Yama Tespiti
Double Crown
Yama
Cilt
Rektus fasya
Periton
Rektus kası
Yama Tespiti
sütür ve zımba
Cilt
Rektus fasya
Periton
Rektus kası
Yama
Nüks açısından aralarında fark olduğunu destekleyen kanıtlar yok ancak
kombinasyonlar daha güvenilir
Sütür materyali olarak uzun sürede emilen sütür materyalerinin kullanmak
yama büzüşmesine bağlı karın duvarı distorsiyonunu önleyebilir
Çok fazla sayıda zımba kullanılması adezyon oluşumuna neden olur

LVFO yapılan 733 hastanın 85’i reopere edilmiş
 %47 adezyon yok
 %42 sadece omentuma
 %11 barsaklara
Hernia 2010; 14 :123


İnsidan % 1.4 (Açıkta yaklaşık % 16)
Laparoskopik yerleştirilmiş enfekte biyomateryaller
çıkarılmalı
 Primer kapama
 Biyolojik greftlerle kapatma
 Yara yeri sekonder
 Üç veya dört ay sonra fıtık onarımı






Bazı otoriteler tarafından komplikasyon olarak
görülmese de LVFO’nın en sık görülen komplikasyonu
Fıtık kesesi çıkarılmadığından tüm vakalarda az ya da
çok miktarda seroma oluşabilir
Baskılı pansuman ve karın sargısının önlenmesinde etkili
olduğu konusunda görüşler mevcut
LVFO sonrası klinik önemi olan seroma görülme olasılığı
% 4-5 civarında
Birçoğu kendiliğinden çözümlenir
İnfekte olmadıkça ya da 6-8 haftadan daha uzun süre
devam etmedikçe drenaj gerekmeyebilir


Fıtık onarımının en önemli komplikasyonlarından birisi
LVFO sonrası nüks oranları % 5 lere kadar çıkabilmekte
 Küçük yama kullanılması
 Tek başına zımba kullanımı
 Eski insizyon hattının tamamen yama ile kapatılmaması
 Yamanın periton ve preperitoneal yağlı dokuya zımbalanması
 Transfasiyal sütür konulmaması




LVFO sonrası % 1- 3 civarında bildirilmekte
Çoğu 6-8 hafta içinde kendiliğinden düzelir.
Yama fiksasyonu için kullanılan transfasyal sütürlerin
içerisinde kalan kas dokusunda ya da nörovasküler
dokularda oluşan iskemik incinme ağrının en önemli
nedeni
Ayrıca zımba tarafından sinir sıkışması da ağrı
nedenlerindendir








Nüks – Büyük yama yeterince kaplama
Trokar Fıtığı – Trokar girişlerinin kapatılması
Enterotomi – Makasla keskin diseksiyon ,enerji kullanılmaması
Kanama – Bipolar koagulasyon
Seroma – Sadece gereken olgularda aspirasyon
Enfekte yama–ePTFEise çıkar,
Kalıcı seroma – Fıtık kesesini çıkar
Sütür yerinde ağrı– Sütürün çıkarılması

similar documents