il trattamento dei disturbi del comportamento alimentare e dei

Report
Sighinolfi C., Università di Bologna
Menchetti M., Università di Bologna
Curcetti C., Regione Emilia-Romagna
Morini M., Ausl Bologna
Bologna M., Ausl Reggio Emilia
Berardi D., Università di Bologna

I disturbi depressivi sono ampiamente diffusi nella popolazione
generale.

Dati della Comunità Europea indicano che la prevalenza lifetime
globale della depressione è di circa il 13%, con il 9% degli uomini
adulti e il 17% delle donne adulte (rapporto uomo donna 1:2).
E’ previsto un aumento della prevalenza nei prossimi decenni.

16,2
1 anno
lifetime
6,6
2,6
NCS-R, 2002
4,4
ECA, 1988

La depressione è associata ad elevati livelli di
sofferenza psicologica e disabilità, nonché
elevati costi personali e sociali.

La maggioranza dei casi di depressione
afferisce all’ambulatorio del MMG mentre
solo una quota minoritaria, in genere
composta dai casi più gravi, si riferisce ai
servizi specialistici psichiatrici (modello di
Goldberg & Huxley, 1992)

La depressione in MG comprende un ampio
spettro di forme depressive: sia casi
conclamati che forme più sfumate, al confine
con la normalità.
La Medicina Generale assume un ruolo estremamente importante nella
gestione e nel trattamento di questa comune e disabilitante patologia

Obiettivi della gestione della salute mentale nel settore delle cure primarie:

Efficacia: miglioramento della salute e del benessere delle persone

Efficienza: distribuzione delle risorse tale da garantire i risultati massimi

Equità: distribuzione delle risorse secondo i bisogni
Bower P , Gilbody S BMJ 2005;330:839-842

Una collaborazione attiva e continuativa della Medicina Generale con la salute mentale è
stata proposta per una corretta gestione di questi pazienti afferenti alla MG.
Molti modelli di collaborazione fra cure primarie e salute mentale sono stati messi in atto nei
paesi anglosassoni per offrire un supporto ai MMG
La Collaborative Care sembra avere un esito positivo a breve e a lungo termine sulla depressione
e migliorare la compliance e l’appropriatezza del trattamento farmacologico antidepressivo



L’efficacia della Collaborative Care per la depressione è stata dimostrata in numerose
ricerche, ma limitatamente al contesto degli Stati Uniti (Gilbody et al., 2006); al contrario
alcuni studi condotti in paesi europei (Regno Unito, Olanda, Svezia) non hanno dato
risultati univoci.
Appaiono necessarie ulteriori ricerche in contesti con differente organizzazione dei servizi
sanitari per valutare questo approccio e le sue possibilità di implementazione fuori dagli
Stati Uniti.
L’obiettivo del nostro studio è di esaminare un modello di Collaborative care in Italia, dove
la MG è caratterizzata prevalentemente da solo-practice e non è dotata di un forte
coordinamento con gli altri servizi sanitari ed in particolare con i servizi psichiatrici
presenti sul territorio.

La Regione Emilia-Romagna, con il “Progetto Psichiatria e Medicina di
Base”(2000-2002) prima e il “Progetto Giuseppe Leggieri” (2004)
poi, ha avviato un programma di integrazione tra Medicina Generale e
salute mentale, così da favorire interventi più tempestivi ed appropriati
nei confronti dei pazienti adulti affetti da disturbi mentali.

Il Programma Regionale “Giuseppe Leggieri” ha edito nel 2007 delle
linee di indirizzo per la presa in carico del paziente con disturbi psichiatrici comuni in
medicina generale.

Tali linee guida definiscono un percorso di cura per livelli, in linea con le
linee guida del National Institute of Clinical Excellence, che va dalla completa
gestione del paziente da parte del MMG alla presa in cura specialistica,
attraverso un iter che prevede una stretta collaborazione tra i diversi
specialisti e più in generale tra cure primarie e salute mentale.
Disegno e obiettivi dello studio

Trial randomizzato e controllato che intende testare l’efficacia di un
programma di Collaborative Stepped care in comparazione alla “Usual care” nel
trattamento della depressione in medicina generale.
Unità partecipanti
6 ASL in 3 regioni italiane: Abruzzo: Chieti, Pescara
Emilia Romagna: Bologna, Reggio Emilia, Rimini
Liguria: Genova (ASL3)
In ciascun distretto sanitario coinvolto sono stati reclutati:
•
i NCP con un numero di MMG >8
i NCP che non hanno iniziative di collaborazione speciali tra cure primarie e salute
mentale
•
Sono stati reclutati 14 NCP per un totale di 160 MMG.
 Randomizzazione a cluster: NCP assegnati in maniera casuale al gruppo
sperimentale (84 MMG) e al gruppo di controllo (76 MMG).
Obiettivo primario
•
Remissione completa della sintomatologia depressiva
punteggio < 5 al Patient Health Questionnaire-9 (PHQ-9)
→ al follow-up a 3 mesi
Obiettivi secondari
•
•
•
Valutare se il programma Collaborative Stepped Care:
migliora la qualità e appropriatezza del trattamento della depressione nelle cure
primarie;
modifica i percorsi di cura fra medicina generale e salute mentale
garantendo una maggiore equità di accesso ai servizi;
ha un impatto in termini di conoscenze ed atteggiamento nei confronti della
depressione da parte del MMG
Questionario sulla Gestione dei disturbi Mentali comuni nelle cure
→
Primarie (GMP) e Depression Attitude Questionnaire (DAQ)
Intervento

Gruppo sperimentale → Collaborative Stepped care
Il modello è basato su tre elementi chiave:
a)
definizione di operatori sanitari con funzione di collegamento tra NCP e
servizi di salute mentale (link worker);
b)
adozione di un modello di “stepped care” per la gestione della depressione
nei servizi di cura primaria e secondaria;
c)
programmi di training intensivo a livello del NCP condotti da esperti e
formatori.

Gruppo di controllo → Usual Care
I pazienti del gruppo di controllo ricevono il trattamento usuale del loro MMG
Al termine del periodo di reclutamento dei pazienti anche nei NCP del gruppo di
controllo sarà implementato il programma di Collaborative stepped care
Procedure dello studio

Ogni MMG include nello studio i nuovi casi di depressione che giungeranno alla sua
attenzione nel periodo in esame, con un massimo di 5 pazienti

Criteri di esclusione dallo studio:
• pazienti con età <18 anni;
• pazienti in carico presso servizi psichiatrici territoriali, in cura presso professionista
privato (psichiatra, psicoterapeuta, psicologo) o comunque in trattamento
farmacologico (antidepressivi, stabilizzatori dell’umore, antipsicotici);
Possono essere arruolati pazienti con pregressi episodi di depressione ma non in
trattamento psicofarmacologico e/o psicoterapico negli ultimi 6 mesi.
psicofarmacologico e/o psicoterapico negli ultimi 6 mesi
• presenza di grave ideazione suicidiaria o di comportamenti autolesivi;
• insufficiente conoscenza della lingua italiana o chiara inaffidabilità del paziente a seguire
le procedure dello studio;
• deterioramento cognitivo che rende impossibile la compilazione dei questionari.
Follow-up a tre, sei e dodici mesi
•

Personal Health Questionnaire-9
•
Il PHQ-9 è un questionario breve, auto-somministrato, per la diagnosi di
depressione, sviluppato specificatamente per l’utilizzo in Medicina
Generale.
•
Il MMG potrà, in modo rapido e agevole, fare diagnosi di depressione, con
l’aiuto di una specifica scheda relativa all’uso del questionario.
•
Pattern di sintomi indagati dal PHQ-9:
umore, interesse nel fare le cose, energia, sonno, appetito, sentimenti di colpa,
psicomotricità, sentimenti di morte;
impatto sul funzionamento e grado di disabilità.
Suggestivo di una sindrome depressiva è la presenza di almeno uno dei
sintomi nucleari (quasi tutti i giorni) e un certo grado di disabilità.
Per l’inclusione nello studio: PHQ-9 >5, presenza di disabilità, assenza di
grave ideazione suicidaria.
Avanzamento del Progetto

Punti di criticità emersi all’inizio del progetto: mancanza di strumenti
agili per valutare la gravità della depressione, difficoltà di
comunicazione tre MMG e psichiatri.

18 giornate di formazione per MMG

Linee di indirizzo per la gestione dei casi di depressione fra medicina
generale e salute mentale

124 pazienti reclutati: Abruzzo (67), Emilia-Romagna (47), Liguria (8)

Follow-up a tre mesi, n=83

Follow-up a sei mesi, n=24
Grazie per l’attenzione
Per informazioni e commenti
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