Chronische nierschade, Niels Heins en Emile de Bruijne

Report
Chronische Nierschade
Duodagen 2012
Niels Heins, huisarts
Emile de Bruijne, internist-vasculair geneeskundige
Leerdoelen risicomanagement CNS
• Herkennen van chronische nierschade bij patiënten met
hypertensie, diabetes en hart- en vaatziekten.
• Beheersen van het multifactoriële behandelplan, bestaande uit
leefstijladviezen en farmacotherapie, om bij patiënten met
chronische nierschade het risico op hart- en vaatziekten en
nierfalen te verlagen.
Chronische Nierschade
I
Pretoets
II
Herkennen patiënten met CNS
III Patiënt met CNS
IV Risicomanagement bij patiënten met CNS
V
Posttoets
Definities en afkortingen
• LTA
Landelijke Transmurale Afspraak
• CNS
Chronische NierSchade
• Chronisch
> 3 maanden
• Nierschade
albuminurie, glomerulaire hematurie
• Nierinsufficiëntie geschatte klaring (eGFR) < 60 ml/min
• Nierfalen
eGFR < 15 ml/min
Pretoets – herkenning CNS
1.
Nierschade wordt vastgesteld aan de hand van een portie urine
2.
Micro-albuminurie: 20-200 mg/l in willekeurig portie urine
3.
CNS stadium III betreft eGFR 30-59 ml/min
4.
De eGFR (MDRD) onderschat de GFR bij uitslag > 60 ml/min
5.
Prevalentie albuminurie bij diabetes in HAP ca 10-15%
6.
Bij CNS op oudere leeftijd minder nierfunctieverlies
Classificatie CNS
Herkennen CNS
•
Behoort de patiënt tot een CNS risicogroep?
- diabetes, hypertensie, hart- en vaatziekten
•
Tekenen van nierschade?
- urineportie – albumine / creatinine ratio
- urinesediment – glomerulaire hematurie
•
Wat is de nierfunctie?
- geschatte klaring – eGFR (MDRD)
Risicogroepen CNS
Hypertensie
RR > 140/90 mmHg
Arterieel vaatlijden
CVA, coronair lijden, perifeer arterieel vaatlijden
Viscerale adipositas
Buikomvang > 102 cm (man), > 88 cm (vrouw)
Diabetes mellitus
Nuchtere glucose > 6,9 mmol/l, HbA1c > 50
mmol/mol
Obstructie / reflux / mononier
Prostaathypertrofie, niersteenlijden, urineweginfecties
Auto-immuunziekten
SLE, Sjögren, reumatoïde artritis, vasculitis
Positieve familieanamnese
Diabetes mellitus type 2, cystenieren
Geneesmiddelentoxiciteit
NSAID, 5-ASA, lithium
Definitie (micro)albuminurie
• Microalbuminurie: hoeveelheid albumine in de urine
onder detectiegrens teststrook
24 uurs urine
albumine
(mg/24 uur)
Normaal
< 30 mg
Urineportie
albumine/creatinine ratio
Geslacht
mg/mmol
M
V
< 2,5
< 3,5
Microalbuminurie
30 - 300 mg
M
V
2,5 - 25
3,5 - 35
Macroalbuminurie
> 300 mg
albumine
M
V
> 25
> 35
Proteïnurie
> 0.5 g eiwit
Pathofysiologie albuminurie
Kidney Int 2003;63:809
Albuminurie kan ontstaan door een hoge intraglomurulaire druk,
toegenomen permeabiliteit GBM en gestoorde tubulaire resorptie
Bepaling van de nierfunctie
•
Creatinine
- Spiermassa, GFR en tubulaire secretie
onderschat GFR bij lage spiermassa
•
Creatinineklaring
- Cockcroft: (140 – L) x G x 1.2 (man) / creatinine
overschat GFR bij overgewicht, onderschat bij ouderen
- endogeen: creatinine 24-uursurine x 700 / creatinine
overschat GFR bij lage GFR door tubulaire secretie
•
Glomerulaire filtratiesnelheid (GFR)
- MDRD: 175 x (creatinine/88)-1.154 x leeftijd-0.203 x 0.742(vrouw)
onderschat GFR bij GFR > 60 ml/min
Geschatte klaring (eGFR) - leeftijd
De eGFR neemt af op basis van de leeftijd in de formule
Normaalwaarden eGFR
Verbeterde herkenning nierziekten door
leeftijd en geslacht afhankelijk normaalwaarden
Albuminurie in huisartsenpraktijk
Br J Gen Pract. 2010;60:884-90
Vaker albuminurie op hogere leeftijd, bij diabetes en hypertensie
eGFR < 60 ml/min in huisartsenpraktijk
Br J Gen Pract. 2010;60:884-90
Vaker eGFR < 60 ml/min op hogere leeftijd en bij vrouwen
Klinische presentatie CNS
• Man, geboren 1951
• Adipositas, roken
• 2000 Hypertensie
- R/ HCT 1 dd 12,5 mg, Nifedipine 1 dd 30 mg, Telmisartan
1dd 40 mg
• 2002 Jicht (af en toe een aanval)
- R/ Naprosyne bij aanval
• 2003 AMI, Diabetes mellitus type 2 en hyperlipidemie
- R/ Metformine 2 dd 1000 mg, Novomix 30, 2 dd 32 EH s.c.
- R/ Aspirine 1 dd 80 mg, Simvastatine 1 dd 40 mg
Jaarcontrole
• Anamnese
matige conditie, spierpijn sinds gebruik simvastatine,
rookt 15 sig/dag
• Lichamelijk onderzoek
L 1.75 m, G 104 kg (BMI 34), buikomvang 112 cm
RR 154/71 mmHg, pols 70x/min ra
souffle aa. femoralis
fundus: geen diabetische retinopathie (DRP)
Jaarcontrole
• Hb 7.6 mmol/l, MCV 90
Na 140 mmol/l, K 4.2 mmol/l
Kreat 146 µmol/l, eGFR 43 ml/min
Glucose 8.7, HbA1c 47 mmol/mol (6.7%)
Cholesterol 5.4, LDL 3.5, HDL 0.8, TG 2.1
• Urinezuur 0.54 mmol/l
Ca 2.30 mmol/l, fosfaat 1.24 mmol/l
25(OH)D 25 nmol/l, PTH 12 pmol/l
• Urine teststrook: eiwit ++, hemoglobine –
Urineportie: totaal eiwit 1.27 g/l
Probleemlijst 1
Nefrosclerose
• Adipositas
• Hypertensie
• Diabetes mellitus type 2, goed geregeld
• Dyslipidemie, nog te hoog LDL
• Chronische nierschade, stadium 3, proteïnurie
DD nefrosclerose, diabetische nierziekte
Nefrosclerose: ouder, rookt, heeft HT, jicht en tekenen van vaatlijden
Diab nierziekte: HT en proteïnurie, maar is goed geregeld zonder DRP
Probleemlijst 2
• Hyperurikemie, jicht
• Vitamine D deficiëntie
Patiënt is belast met ‘nieuwe’ risicofactoren
met consequenties voor prognose en behandeling
CNS stadium IIIp – risico op HVZ
Patiënt heeft CNS IIIp, een sterk verhoogd risico op HVZ
Behandeldoelen CNS
● Comorbiditeit behandelen
● Nierfunctieverlies voorkomen
● Complicaties CNS voorkomen
● Cardiovasculair risicomanagement
Multifactorieel risicomanagement CNS!
NEJM 2003;348:383
Steno-2: succesvolle multifactoriële aanpak
bij patiënten met type 2 diabetes en microalbuminurie
Risicofactoren CNS – HVZ
Hypertensie
Vitamine D
deficiëntie
Proteïnurie
CNS - HVZ
Hyperurikemie
Hyperglycemie
Dyslipidemie
Strippoli et al. J Nephrol 2003;16:487–499
Diagnose hypertensie
• Thuismeting
HT: RR > 135/85
• 24 uurs meting
HT: RR > 130/80
Effect leefstijladviezen op bloeddruk
Interventie
Gewichtsverlies
Beweging
Zoutbeperking
DASH dieet
Alcohol inname
Hoeveelheid
Systolisch 
BMI 18-25
5-20
> 30 min/dag
4-9
6 g/dag
2-8
meer groente en fruit,
minder zout en vet
8-14
1-2 glazen/dag
2-4
Starten antihypertensieve behandeling
Bij CNS met albuminurie indicatie voor antihypertensiva
Keuze antihypertensiva
A ACE-Remmer / ARB / (Directe renine
remmer) (NB Kreat en K co)
C Calcium blokker
D Diureticum: Thiazide
Aldosteron antagonist
B Bètablokker
ACCOMPLISH: combinatie
ACE-remmer en calcium-blokker
N Engl J Med. 2008;359:2417-28
Bij HT en cardiovasculair risico geeft combinatie ACE-remmer en
calcium-blokker meer bescherming dan ACE-remmer met HCT
Spironolacton bij th.resistente HT
Hypertension 2007;49:1-7.
ASCOT: sterke reductie systolische bloeddruk (gem. 21 mmHg)
na toevoegen spironolacton. Cave hyperkaliemie.
Proteïnurie
Hypertensie
Vitamine D
deficiëntie
Proteïnurie
CNS - HVZ
Hyperurikemie
Hyperglycemie
Dyslipidemie
Strippoli et al. J Nephrol 2003;16:487–499
Proteïnurie en nierfalen
N Engl J Med 2010; 363:918-929
Proteïnurie voorspelt nierfunctieverlies,
intensieve bloeddrukbehandeling beschermt bij proteïnurie.
Proteïnurie en cardiovasculair risico
Proteïnurie betekent altijd hoog risico (HR),
HR betekent altijd behandeling, onafhankelijk van bloeddruk!
Zoutbeperking
Nephrol Dial Transplant 1998;13:1682.
Gunstig effect zoutbeperking op bloeddruk en proteïnurie
RAAS blokkade
Het RAAS systeem kan op diverse plaatsen geremd worden.
Proteïnurie reductie
• Leefstijladviezen
– Zoutbeperking
• Farmacotherapie
– RAS-blokker, thiazide, aldosteron-antagonist
• Streefwaarden
– Thuis/dag RR < 130/80
– albumine/creatinine ratio < 3 mg/mmol
– Totaal eiwit < 0.3 g/l
Hyperglycemie
Hypertensie
Vitamine D
deficiëntie
Proteïnurie
CNS - HVZ
Hyperurikemie
Hyperglycemie
Dyslipidemie
Strippoli et al. J Nephrol 2003;16:487–499
ACCORD: intensieve glucose controle
The Lancet 2010;376;391-392
Patienten met diabetes, HbA1c>7.5% en >2 CVrf, HbA1c <6% vs 7-7.9%.
Gunstig effect op albuminurie, DRP en neuropathie, hogere mortaliteit!
Behandeling hyperglykemie
• Leefstijlmaatregelen
- afvallen, krachttraining
• Farmacotherapie
- Insuline, zn dosisverlaging bij lage nierfunctie
- Metformine, dosisverlaging bij eGFR < 45
- SU derivaten: contra-indicatie langwerkende prep.
- DPP4-remmer dosisverlaging, GLP1 analogen contra-indic.
• Streefwaarden
- HbA1c ~ 53 mmol/mol = 7%
- Hypoglykemie voorkomen
Dyslipidemie
Hypertensie
Vitamine D
deficiëntie
Proteïnurie
CNS - HVZ
Hyperurikemie
Hyperglycemie
Dyslipidemie
Strippoli et al. J Nephrol 2003;16:487–499
SHARP: simvastatine 20 mg / ezetimibe 10 mg
Lancet. 2011;377:2181-92
Patiënten met CNS en nierfalen (dialyse) zijn voor 5 jaar
behandeld met simvastatine/ezetimibe of placebo.
SHARP: simvastatine 20 mg / ezetimibe 10 mg
Lancet. 2011;377:2181-92
In simvastatine/ezetimibe groep LDL gem. 0.85 mmol/l lager. Dit ging
gepaard met 17% minder atherosclerotische events.
Behandeling dyslipidemie
• Leefstijlmaatregelen
- beperking verzadigd vet
- afvallen bij overgewicht
- stoppen met roken
• Medicamenteus
- remming cholesterolproductie/-absorptie
• Streefwaarde: LDL cholesterol < 2.5 mmol/l
Hyperurikemie
Hypertensie
Vitamine D
deficiëntie
Proteïnurie
CNS - HVZ
Hyperurikemie
Hyperglycemie
Dyslipidemie
Strippoli et al. J Nephrol 2003;16:487–499
Hyperurikemie en jicht (podagra, tophi)
Hyperurikemie veroorzaakt niet alleen jicht, maar is ook
een risicofactor voor hypertensie, CNS en HVZ
Hyperurikemie en jicht
N Engl J Med. 2008;359:1811-21
Renoprotectie door allopurinol
Am J Kidney Dis. 2006;47:51
Percentage
creatinine
stijging
54 patiënten, allopurinol 100-300 mg, urinezuur 0.58 > 0.35, SBP 138 > 127
Allopurinol 100-300 mg is veilig in patiënten met CNS
en gaat gepaard met nierfunctiebehoud
Cardiovasculaire protectie allopurinol
Clin J Am Soc Nephrol. 2010;5:1388-93
54 patiënten, allopurinol 100-300 mg, urinezuur 0.58 > 0.35, SBP 138 > 127
In patiënten met CNS stadium III verlaagt allopurinol
het risico op hart- en vaatziekten met maar liefst 70%
Behandeling hyperurikemie
• Dieet
- beperking purine en fructose
- afvallen bij overgewicht
• Remmen productie
- allopurinol opbouwschema 1 dd 50 > 300 mg
- ter preventie jicht tijdelijk colchicine 1 dd 0.5 mg
• Bevorderen uitscheiding
- staken diuretica
- maatregelen voor nierfunctiebehoud
Vitamine D deficiëntie
Hypertensie
Vitamine D
deficiëntie
Proteïnurie
CNS - HVZ
Hyperurikemie
Hyperglycemie
Dyslipidemie
Strippoli et al. J Nephrol 2003;16:487–499
Fysiologie vitamine D metabolisme
extra-renaal
Cholecalciferol wordt in de huid gevormd uit zonlicht (UVB),
in de lever omgezet tot calcidiol en (extra)renaal in calcitriol.
Vitamine D deficiëntie bij CNS
Kidney Int 2007;71:31-8
Bij afname van de eGFR daalt de 25(OH)D en de
1,25(OH)D2 spiegel en stijgt het PTH.
Behandeling vitamine D deficiëntie
• Cholecalciferol (vitamine D3)
– Zonlicht (UVB) expositie zon, vette vis, boter
– R/ cholecalciferol softgels / drank FNA
– 1dd 1000-2000, 1pw 10-20000, 1-2 pm 50000 IE
• Calcium
– Bij onvoldoende calciuminname (<500 mg/dag)
– Tijdens maaltijd bij fosfaat > 1.2 mmol/l
– R/calciumcarbonaat/D3 1 dd 500mg/800IE
• Streefwaarden
– 25(OH)D > 75 (100-150) nmol/l
– PTH 5-15 pmol/l
– Fosfaat < 1.2 mmol/l
Samenvatting
www.haagsenieren.nl
www.haagsenieren.nl
Posttoets Risicomanagement CNS
• Starten bij hypertensie, (pre)diabetes en HVZ
• Multifactorieel gericht op streefwaarden
• Multidisciplinair gericht op zelfmanagement
• Aanpak traditionele risicofactoren:
hypertensie, hyperglykemie, dyslipidemie, roken,
lichamelijke inactiviteit
• Aanpak nieuwe risicofactoren:
proteïnurie, hyperurikemie, vitamine D deficiëntie
Posttoets Multifactorieel behandelplan met
streefwaarden
• Bloeddruk verlagen
RR < 140/90 mmHg
• Albuminurie verminderen
ACR < 3 mg/mmol
• Proteïnurie verminderen
Proteïnurie < 1.0 g/dag)
• Bloedglucose regulatie
HbA1c < 53 mmol/mol
• Cholesterol verlagen
LDL < 2.5 mmol/l
• Urinezuur verlagen
Urinezuur < 0.35 mmol/l
• Vitamine D suppleren
25(OH)D > 75 nmol/l
Toetsvragen CNS
1. Bij sedimentafwijkingen met een normale eGFR is er nog geen sprake van nierschade
juist/onjuist
2. Patiënten met proteïnurie altijd verwijzen naar de nefroloog
juist/onjuist
3. Metabole ontregeling bij een gestoorde nierfunctie betekent vooral een hyperglycemie
juist/onjuist
4. Een fysiologisch verlaagde nierfunctie heeft verder geen consequenties
juist/onjuist
5. Nierschade is ook een cardiovasculaire risicofactor
juist/onjuist
6. Het streven van vermindering van proteïnurie is < 1 gram
juist/onjuist
7. Bij proteïnurie is bloeddrukbehandeling het allerbelangrijkste, maakt niet uit hoe
juist/onjuist
8. Bij een klaring van < 45 ml/min kan een overvulling verwacht worden
juist/onjuist
9. Bij een klaring van < 60 ml/min altijd verwijzen naar de nefroloog
juist/onjuist
13-4-2015
10. Preventie chronische nierschade is vooral cardiovasculaire preventie
Voettekst
juist/onjuist
60
Nog vragen?
Vaatwerk maatwerk!
13-4-2015
Voettekst
De patiënt centraal!
61

similar documents