Ombro - Prodot

Report
Ombro
Renata Nóbrega Perdigão
Ombro
3 diartroses
3 sistemas
osteotenomioligamentares
14 ligamentos
↑ mobilidade
↑
vulnerabilidade
Movimento
tridimensional
das mãos
Equilíbrio e
propulsão do
corpo
19 músculos
Estabilização da
cabeça do úmero
na glenóide
Anatomia
Proximidade das estruturas – difícil diagnóstico e localização exata das
lesões
Anatomia
Patologias
•
•
•
•
•
•
Patologia subacromial (lesão do manguito rotador)
Atropatia do manguito rotador
Crepitação escapulotorácica
Discinesia escapular
Capsulite adesiva do ombro ou “ombro congelado”
Tendinite calcária
Patologia subacromial (lesão do
manguito rotador –LMR)
• Funções: estabilidade, mobilidade e nutrição da articulação
glenoumeral
• Bíceps: estabilização anterior e depressão da cabeça do
úmero
• LMR:
Manguito rotador
“Arco acromial”
Bolsa
subacromial
Cabeça longa do
bíceps
Tubérculo maior
LMR - Etiopatogenia
Trauma
• Queda sobre o
ombro, luxação,
estiramento
• Minoria dos
casos
• Lado direito
Hipovascularização
• Área crítica de
Codman
• ↓ na porção
articular
• Degeneração
com a idade
Impacto
• Movimentos de
flexão e elevação
sem abdução
• Atrito ->
degeneração
• Tipos de acrômio
A zona de impacto
está centrada na
área crítica!
LMR - Etiopatogenia
Evolução da LMR
Fase I
• Edema e hemorragia reversíveis
• Jovens, excesso de uso do MS
• Tto conservador e AFASTAR A CAUSA DA LESÃO
Fase II
• Fibrose e tendinite do MR
• Crônica e intermitente, 25-45 anos
• Tto conservador no ínicio, acromioplastia (“cirurgia profilática”)
Fase III
• Ruptura completa do MR com alterações ósseas
• Pacientes acima de 50 anos
• Tto cirúrgico (acromioplastia + reconstrução)
Evolução da LMR
Lesão progressiva
do tendão do
supra
Acometimento do
subescapular
Luxação medial
da porção longa
do bíceps
Lesão atinge o
infra-espinhal
LCA tensionado:
esporão
subacromial
Instabilidade e
degeneração
articular
Migração ant. e
sup. da cabeça
umeral
Bíceps estabiliza:
tendão espessado
e alargado
RUPTURA
Evolução da LMR
Ruptura
Lipossubstituição
•
•
•
•
Grau zero: músculo sem presença de gordura
Grau I: pequenas estrias de gordura entre as fibras musculares
Grau II: proporção menor de gordura em relação ao músculo
Grau III: proporção equivalente de gordura em relação ao
músculo
• Grau IV: proporção maior de gordura em relação ao músculo
Associada a PIOR
PROGNÓSTICO!
LMR - Classificações
• Crônica x aguda
• Total x parcial
• Traumática x degenerativa
Classificações
Lesões parciais:
Tipo I
• Rotura de menos de ¼ do tendão
• Profundidade menor que 3mm
Tipo II
• Rotura menor do que ½ do tendão
• Profundidade entre 3 e 6mm
Tipo III
• Rotura maior do que ½ do tendão
• Profundidade maior que 6mm
Classificações
Lesões totais:
• Quanto ao tamanho:
– PEQUENAS: até 1 cm
– MÉDIAS: entre 1 e 3 cm
– GRANDES: entre 3 e 5 cm
– MACIÇAS: acima de 5 cm
• Quanto à forma:
– Em crescente, em “T”, triangular, linear e
transversa
LMR – Quadro clínico
• DOR:
–
–
–
–
–
•
•
•
•
Grau de inflamação
Piora a noite (estiramento), melhor de dia: posição antálgica e tração
Pode ser espontânea e aumentar com os movimentos
Maior no músculo íntegro ou parcialmente rompido
Ao redor do ombro, pode irradiar-se para região escapular e cotovelo
Crepitação: ruptura da bolsa subacromial (fase II e III de Neer)
Força muscular: dor e ↓ das forças de abdução e rotação externa
Contratura (capsulite adesiva): 14%. Inflamação + imobilidade
Tendinite ou ruptura da cabeça longa do bíceps
LMR - Diagnóstico
•
•
•
•
História adequada
Exame clínico
Teste de xilocaína (de Neer)
RX, ecografia, RMN
LMR - Tratamento
• Conservador:
Alívio da dor
• AINES
• Repouso
• Gelo e calor
• Infiltração de
corticoide e
xilocaína*
Estiramento
capsular
• Fisioterapia
• Evitar
capsulite
Fase I e início da fase II
3 a 6 meses
Reforço
muscular
• Ombro
indolor
• Alivia
compressão
LMR - Tratamento
Cirúrgico:
• Acromioplastia (lig. coracoacromial e bursectomia)
– Descompressão do impacto
– Exposição adequada p/ reparação do manguito
– Só acrômio antero-inferior: origem do deltoide
preservada
• Abordagens
– Aberta (miniincisão)
– Artroscópica – método de escolha
LMR - Tratamento
Cirúrgico:
• Lesão maciça:
– Não se faz acromioplastia ou desinserção do lig
coracoacromial
– Debridamento dos restos de tendão
– Bursectomia
– Tuberosoplastia
– Tenodese ou tenotomia da cabeça longa do bíceps
Artropatia do manguito rotador
Ruptura maciça e
irreparável do MR
Artrite
degenerativa grave
da art glenoumeral
• Etiologia não definida adequadamente
• “ombro de Milwaukee”, “artropatia destrutiva rápida
do ombro”, “ombro hemorrágico senil”
• 4% dos pctes com ruptura maciça do MR
AMR - Etiologia
TEORIA DA ARTRITE INDUZIDA
POR CRISTAIS
Deposições de
fosfato de Ca na
sinóvia
Degeneração do
MR
Artrite reacional
Degeneração da
art glenoumeral
Ruptura e rápida
reabsorção
AMR - Etiologia
HIPÓTESE PATOMECÂNICA
Ruptura maciça
do MR
Inatividade e
desuso do ombro
Instabilidade com
subluxação sup
• A lesão maciça do MR
causa a artropatia
Extravasamento
de líq sinovial e
instabilidade da
cabeça do úmero
Atrofia da
cartilagem articular
glenoumeral
Osteoporose
subcondral da
cabeça umeral
Instabilidade AP e atrito
com acrômio, glenoide e art
acromioclavicular
AMR - Diagnóstico
• Mulheres, acima de 60 anos
• Algias no ombro de longa data, vários tratamentos
prévios, melhora parcial dos sintomas
• Infiltrações no ombro afetado
• Lado dominante
• 60% bilateralidade
• 1 ou mais procedimentos cirúrgicos de reparação do
MR
AMR – Achados clínicos
• Dor
– Leve a moderada
– Interfere no sono, piora com atividades diárias
• Perda progressiva da mobilidade
• Edema (espaço subacromial e art glenoumeral)
• Cisto na articulação acromioclavicular (comunicação
com art glenoumeral)
• Hemartrose
• Hipotrofia das fossas supra e infra espinhais
• Ruptura da cabeça longa do bíceps
AMR – Diagnóstico por imagem
• RX:
Migração
superior da
cabeça umeral
Diminuição do
espaço da art
glenoumeral
Neo-articulandose com a região
inf do acrômio
Erosão da região inferior do
acrômio e da art acromioclavicular
Pequenos
osteófitos
Calcificação
periarticular de
partes moles
Achado obrigatório
no dx!
Arredondamento
do tubérculo
maior
Colapso da
porção superior
da superfície
articular do
úmero proximal
AMR – Diagnóstico por imagem
RMN:
• Hemartrose sub-deltóidea
• Ruptura ou luxação da cabeça longa do bíceps e do MR,
com retração e atrofia, degeneração gordurosa grau IV
• Coleção líquida anômala na art acromioclavicular e cisto
• Reabsorção do úmero proximal com degeneração da
cartilagem articular da cabeça do úmero e da glenoide
AMR – Diagnóstico diferencial
•
•
•
•
•
•
•
Artrose primária
Artrite reumatóide
Artrite infecciosa
Necrose asséptica
Siringomielia
Sinovite vilonodular
Doenças metabólicas
• O manguito não está rompido!
AMR – Tratamento
• Prevenção: evitar o desenvolvimento de lesão
irreparável
– Diagnóstico preciso, conduta adequada
– Fisioterapia
– Reparo cirúrgico precoce do MR
• Tratamento da AMR:
– Conservador: analgésicos e fisioterapia
– Cirúrgico: falha no conservador
AMR – Tratamento
Tratamento cirúrgico
• Artroscopia p/ lavagem da articulação
– retirada dos depósitos de cristais, sem acromioplastia e
debridamento tendíneo
– Alívio transitório dos sintomas
• Artrodese: procedimento de salvação
– Indicações: deltoide insuficiente
– Contraindicações: idade muito avançada, bilateralidade
• Artroplastia
– Tto de escolha nos casos mais graves
– Protese total é contra-indicada!
Crepitação escapulotorácica
(snapping scapula)
• Fricção de proeminência óssea ou alteração postural
da escápula (discinesia) que produz “choque” no
gradil costal
• Caixa torácica -> caixa de ressonância: amplifica o
som
• Som pode ser transmitido pela espinha até o acrômio
-> falsa impressão de que a crepitação é ali
Alteração do
equilíbrio da
musculatura
escapular
Alterações da
mobilidade e da
função escapular
Dor e crepitação
escapulotorácica
Snapping scapula - Etiologia
•
•
•
•
•
•
•
Fratura de escápula
Fratura de costela
Escápula côncava
Anomalia de costela
Discinesia escapular
Osteocondroma
Alterações congênitas da escápula
Snapping scapula - Patologia
Etiologia
Rotação alterada
da escápula na
caixa torácica
Musculatura
periescapular
fraca
Incongruência entre a
superfície anterior da
escápula e a parede
torácica
• Maioria no ângulo súpero-medial
• Doença profissional x involuntária
• Reação inflamatória na bolsa periescapular ou
na musculatura
Snapping scapula – Quadro Clínico
• Dor e desconforto na cintura escapular
• Ressalto palpável, às vezes audível
• Dificuldade para realizar atividades comuns e
esforços
• Exames de imagem negativos: anatomia normal
• TC ou RMN: descartar osteocondroma!
Snapping scapula – Tratamento
• Conservador:
–
–
–
–
Repouso
AINES
Infiltração supero-medial: melhora transitória
Reabilitação: calor + reforço muscular -> reestabelecer eq.
• Cirúrgico: falha do tto conservador
– Ressecção da bolsa e do canto supero-medial
– Aberta
– Artroscópica -> melhor cosmese, lesões nervosas
Discinesia escapular
• Definição: alteração visível na posição da escápula ou
da mobilidade escapular durante os movimentos
conjugados escapuloumerais
Alterações da
mobilidade e da
• Etiologia:
–
–
–
–
–
função escapular
Postura de cifose torácica excessiva
Encurtamento ou angulação da clavícula (fraturas)
Instabilidade e artrose acromioclavicular
Lesão neurológica (n. torácico longo e n. acessório)
Alteração da função muscular
Discinesia escapular
• Alteração da função muscular: causa MAIS
FREQUENTE
• Principais músculos estabilizadores:
– Trapézio, serrátil anterior e rombóides
• Fatores que alteram suas funções:
–
–
–
–
Lesão primária por trauma direto
Lesões por microtraumas -> fadiga muscular
Fadiga por movimentos com tensão repetitiva
Inibição por patologias dolorosas do ombro
Discinesia escapular
Dor e fadiga
muscular
Alteram a resposta
proprioceptiva dos
tendões e músculos
Discinesia
• Presente em até 70% dos pctes com patologia do MR
• Em 100% dos pctes com instabilidade glenoumeral
Discinesia escapular - Classificação
1. Avalia-se a posição da escápula com o braço em
repouso ao lado do corpo
2. Avalia-se o movimento da escápula a medida que o
braço faz elevação e retorna
Tipo I
• Proeminência da
borda medial
inferior
• Rotação anormal
sobre o eixo da
escápula
Tipo II
• Proeminência de
toda a borda
medial
• Rotação do eixo
vertical
Tipo III
• Translação
superior de toda
a escápula e
proeminência de
toda a borda
súpero-medial
Discinesia escapular - Tratamento
• Reabilitação fisioterapêutica
– Alívio dos sintomas
– Fortalecimento muscular
• Tratamento cirúrgico
– Casos de patologias intrínsecas (instabilidade glenoumeral,
lesões do MR e do lábio)
Capsulite adesiva do ombro ou
“ombro congelado”
• Doença idiopática
• Dor + diminuição de mobilidade articular
• Definição ASES: “uma condição de etiologia incerta
caracterizada por significante restrição da
mobilidade ativa e passiva do ombro que ocorre na
ausência de alterações intrínsecas do ombro”
• Processo inflamatório da cápsula + aderências
CAO - Fisiopatologia
• Etiologia indefinida e fisiopatologia não totalmente
conhecida
Hiperplasia
fibroblástica
Excessiva
secreção de
colágeno tipo III
• Alterações genéticas
Contratura da
cápsula e estruturas
adjacentes
Progressiva
limitação de
mobilidade
CAO - Fisiopatologia
• Teoria da hipovascularização dos tecidos
Hipovascularização
Liberação de
radicais livres
Hiperplasia
fibroblástica
Deposição de
colágeno e GAG
CAO - Fisiopatologia
• Dor: alterações distróficas do sistema simpático
reflexo
Lesão
Processo
inflamatório
Liberação de
neuromediadores
Sensibil.
Nociceptores
DOR
CAO – Quadro clínico
•
•
•
•
•
•
40 a 60 anos
Mulheres
Lado não-dominante
16%: bilateralidade
Diabéticos: 40% maior
Doenças neurológicas, em uso de anticonvulsivantes,
AVC, dislipidemias, tireoideopatias e doenças
intratorácicas
CAO – Quadro clínico
• Dor
– mal localizada
– início espontâneo
– muito intensa, mesmo em repouso e à noite. Intensidade
diminui em algumas semanas
– Contínua
– piora aos movimentos
• Mobilidade progressivamente limitada -> bloqueio
das rotações externa e interna
CAO – Quadro clínico
• Evolução lenta
• 4 a 6 meses para o diagnóstico
• Vários diagnósticos e tratamentos
Fase inicial
Dor intensa +
pequena
limitação de
mobilidade
Fase tardia
Dor menor +
intensa restrição
de mobilidade
Diagnóstico
precoce e preciso
Início do
tratamento
correto
CAO – Diagnóstico diferencial
•
•
•
•
•
Rupturas maciças do MR
Tendinite calcária
Luxações glenoumerais não diagnosticadas
TU primários ou metastáticos
Trauma
Primária
Sem causa
determinada
CAO
Secundária
Em
concomitância
ou logo após às
dças acima
CAO – Exame radiográfico
• RX:
– Diminuição do espaço articular entre cabeça do úmero e
glenoide
– Osteoporose pelo desuso
• Artrografia:
– Diminuição da capacidade de volume articular
• RMN e ecografia: normais
CAO – Tratamento
• Prevenção!
– Diagnóstico precoce correto
– Mobilização passiva imediata após trauma ou cirurgia do
MS
• Tratamento: 3 a 6 meses
– Alívio da dor (bloqueio supra-escapular, analgésicos
potentes, duas doses de corticoide de depósito,
antidepressivos ou ansiolíticos)
– Ganho de mobilidade
• Liberação artroscópica da cápsula e lig coracoumeral
Tendinite calcária
• Depósito de sais de cálcio nos músculos do MR, que
são reabsorvidos ao longo do tempo e os músculos
cicatrizam
• Etiologia desconhecida
• Ausência de dor x dor aguda durante períodos de
reabsorção
Tendinite calcária - Etiologia
• Etiologia?
Alterações
bioquímicas por
hipovascularização
Degeneração do
MR
Depósitos de Ca
Zona
hipovascularizada
Processo
irregular de
depósito de Ca
Compressão
mecânica
?
• Não há correlação entre trauma, atividades
repetitivas ou processos degenerativos
Tendinite calcária - Fisiopatologia
• 3 fases
– Fase de pré-calcificação
– Fase de calcificação
– Fase de pós-calcificação
• Fase de pré-calcificação:
– Transformação dos tenócitos em condrócitos
– Metacromasia: síntese de glicogênio
Tendinite calcária - Fisiopatologia
Fase de calcificação: 3 etapas
• Período de formação:
Consistência de
giz
– Condrócitos produzem vesículas intracel com cristais
de Ca (carbonatos apatita), coalescem, formam
grandes áreas de depósito
– Circundados por septos fibrocartilaginosos, se afilam a
medida que crescem os depósitos
– Fim do período: desaparecimento dos condrócitos ->
substituição dos septos fibrocartilaginosos por septos
fibrocolagenosos
Tendinite calcária - Fisiopatologia
Fase de calcificação: 3 etapas
• Período de repouso:
– Paralisação nos processos de formação e reabsorção
– Cristais de Ca podem persistir por tempo indefinido
Tendinite calcária - Fisiopatologia
Fase de calcificação: 3 etapas
• Período de reabsorção:
– Surgimento de vasos circundando os depósitos
– Macrófagos e céls gigantes -> corpo de psamoma para
reabsorção dos cristais
– Desintegração dos conglomerados e reabsorção
Consistência
pastosa
Tendinite calcária - Fisiopatologia
• Fase de pós-calcificação:
– Tecido de granulação
– Remodelação
– Retorno à configuração normal do tendão
Tendinite calcária - Demografia
•
•
•
•
•
•
Baixa incidência – 2,7 a 7,5%
Supra-espinhal 51 a 74%
Mulheres 75%
30 e 40 anos
57% lado direito
13 a 24% bilateralidade
Tendinite calcária – Quadro clínico
Fase
Crônica
Fase
Aguda
• Correspondente ao período de
formação
• Dores de leve intensidade
• RX: depósito de Ca
• Início do período de reabsorção
• Dor de forte intensidade e
limitação funcional pela infl local
Tendinite calcária – Quadro clínico
• Dor
– Inexistente. Leve, desconforto aos movimentos
– Intensa, pulsátil, excruciante, impede qualquer
movimento
Predispõe à CAO!
• Dor à palpação e durante movimentação
– Referida na área de inserção do deltóide, na face lateral do
braço e no cotovelo
• Mobilidades ativa e passiva diminuídas
Tendinite calcária – Quadro clínico
• Dor
– Inexistente. Leve, desconforto aos movimentos
– Intensa, pulsátil,
excruciante,
impede qualquer
RX AP com
rotação interna:
movimento
à CAO! dos
- Depósitos dePredispõe
cálcio no interior
tendões do manguito rotador
• Dor à palpação e durante movimentação
– Referida na área de inserção do deltóide, na face lateral do
braço e no cotovelo
• Mobilidades ativa e passiva diminuídas
Tendinite calcária – Diagnóstico
diferencial
• LMR com calcificações distróficas
• Osteoartrite
Calcificações
próximas à inserção
óssea tendínea
• Na tendinite calcária, as calcificações são
intratendão, sem proximidade óssea
Tendinite calcária – Tratamento
Conservador:
• Fase crônica
– Analgesia
– Fisioterapia -> calor local, obtenção de mobilidade
articular completa, reforço muscular
• Fase aguda
–
–
–
–
Aliviar a dor (analgésicos potentes, corticosteroides)
Repouso
Calor local
Fisioterapia: mobilidade passiva e melhora da dor
• Ondas de choque: 60 a 70% desaparecimento parcial
Tendinite calcária – Tratamento
Cirúrgico:
• Indicações
– Aumento progressivo dos sintomas
– Interferência na vida diária, durante a noite ou no lazer
– Ausência de melhora dos sintomas com o tratamento
conservador
• Ressecção artroscópica parcial dos depósitos de Ca
• Acromioplastia é feita quando há sinal de impacto
evidente
Obrigada!

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