DÉPRESSION

Report
TROUBLES DE L’HUMEUR
Symptomatologie
Approches thérapeutiques
O. Chatillon,
Hôpital Sainte Anne
L’HUMEUR
Généralités
L’HUMEUR
« L’humeur est cette disposition affective
fondamentale, riche de toutes les instances
émotionnelles et instinctives, qui donne à chacun
de nos états d’âme une tonalité agréable ou
désagréable, oscillant entre les deux pôles
extrêmes du plaisir et de la douleur. »
Jean Delay
L’HUMEUR

État dynamique, dont les variations sont
physiologiques

Syn: moral, thymie, affects
TROUBLES DE L’HUMEUR

Fixation de l’humeur dans un état
extrême :
– Tristesse et douleur morale : dépression
– Euphorie : manie

Aigu ou chronique
DOMAINES LIES À L’HUMEUR
Sthénie (état de forme)
 Contenu des pensées
 Psychomotricité
 Conduites instinctuelles (sommeil,
appétit, libido)
 Anxiété
 Dynamique émotionnelle

LA DEPRESSION
Généralités
QUELQUES CHIFFRES

1ère pathologie psychiatrique
– 121 M de personnes dans le monde
– 3 M en France

1ère cause de handicap dans le monde
» Rapport OMS 2004

2 femmes pour 1 homme
 5 à 25% de prévalence vie entière

Pathologie universelle
Définition

Trouble de l’humeur dominé par la
tristesse et un ralentissement global de
la psychomotricité.

Met en jeu le pronostic vital,
principalement en raison du risque
suicidaire.
Les causes?

Dépressions primaires / secondaires

Dépressions endogènes / psychogènes
Dépressions primaires

Hypothèses psychodynamiques
– Psychanalytique
– Cognitiviste

Hypothèses biologiques
– Neurotransmission monoaminergique
– Déséquilibre endocrinien
– Prédisposition génétique

Hypothèses sociologiques
– Facteurs prédisposants
– Facteurs précipitants
Dépressions « primaires »
Multiples hypothèses
« Psychologiques » « Biologiques »
« Sociologiques »
-Approche analytique
-Approche cognitive
Facteurs favorisants
et facteurs précipitants
e
-Neurobiologie
-Endocrinologie
-Génétique
e
Multifactoriel
e
Dépressions « secondaires »

À un trouble psychiatrique +++

À une pathologie organique
– Maladies dépressogènes
– Maladies déprimantes

À une prise de médicament ou de
toxique
Dépressions secondaires à un autre
trouble psychiatrique

Troubles anxieux (TAG, phobies…)

Psychoses (Schizophrénie…)

Troubles du sommeil

Troubles des conduites alimentaires
(anorexie, boulimie…)
« Vraies » causes organiques de dépression

Maladies « dépressogènes »

Altèrent le fonctionnement cérébral et
provoquent la dépression

Exemples:
–
–
–
–
Neuro: Parkinson, démences, SEP, tumeurs, AVC
Endocrino: hypothyroïdie, hypercorticismes
Certains cancers
Infectio: VIH, tuberculose…
« Fausses » causes organiques de dépression

Maladies « déprimantes »

Soit par le handicap chronique qu’elles
imposent:
– Cancers
– Maladies cardiovasculaires
– Handicaps verbaux et moteurs

Soit par leur caractère traumatisant:
– Infarctus
– Traumatismes…
« Vraies » et « fausses » dépressions
organiques

« Vraies » dépressions organiques
> le traitement de la dépression passe avant tout
par le traitement de l’affection causale

« Fausses » dépressions organiques »
> le traitement de l’affection causale ne suffit pas
toujours
Causes toxiques de dépression

Anti-hypertenseurs +++

Corticostéroïdes

L-Dopa
Endogène ou psychogène?
?
ENDOGÈNE
PSYCHOGÈNE
LE SYNDROME DEPRESSIF
Généralités
Humeur dépressive
 Asthénie
 Modification du contenu des pensées
 Ralentissement psychomoteur
 Troubles des conduites instinctuelles
 Symptômes anxieux
 ± Délire

Humeur dépressive

Tristesse intense, qualitativement singulière
• envahit tous les champs de la vie mentale
• peu accessible au raisonnement, au réconfort
• entraîne une importante impotence fonctionnelle





Anhédonie : perte de la sensation de plaisir
Aboulie : perte d’initiative, absence d’envie
Au maximum, perte de l’élan vital (athymhormie)
Ennui, anesthésie affective, le patient étant hyporéactif aux
stimuli agréables
ou au contraire, irritabilité, labilité émotionnelle, hyperthymie
douloureuse (ou douleur morale) avec crises de larmes
parfois inexplicables par le patient, et anxiogènes.
Asthénie
Fatigue et fatigabilité
 Symptôme quasi-constant ++


Caractéristiques dans la dépression :
– Prédominance matinale
– Amélioration vespérale
Modification du contenu de la pensée

Le passé :
– reconstruction négative du passé

Le présent :
– culpabilité exagérée, avec vécu d’indignité
– autodépréciation

L’avenir :
– pessimisme, sensation d’avenir bouché
– incurabilité : sentiment de ne pouvoir être guéri
Idées suicidaires

Facteur de gravité

Pas forcément synonymes de risque
suicidaire
– Intensité
– Intentionnalité
– Moyens
– Projet
Ralentissement psychomoteur

Ralentissement psychique (Bradypsychie)
– Troubles de l'attention et de la concentration, troubles
mnésiques, menant à une indécision et une perplexité
– Ruminations (piétinement de la pensée)
– Bradyphémie : lenteur du discours
– Prosodie monocorde : perte des intonations

Ralentissement moteur
– Pauvreté gestuelle et mimique (hypomimie voire amimie)
– Apragmatisme : perte d’initiative
– Au final, diminutions des conduites élémentaires d’hygiène et
d’alimentation (incurie), avec confinement au lit (clinophilie)

À l'extrême: Mutisme et Stupeur
Conduites instinctuelles

Appétit : anorexie (90%) ou
hyperphagie (10%)

Sommeil : insomnie, typiquement à
réveil précoce (90%) ou hypersomnie
(10%)

Libido : baisse du désir sexuel
Symptômes anxieux

Très fréquents

Problèmes diagnostique entre :
– Trouble anxieux déprimé
– Dépression anxieuse
Délire

Pensée en contradiction avec le réel

Congruence à l’humeur
– Ruine
– Indignité
– Culpabilité
Rappel







Humeur dépressive
Asthénie
Modification du contenu des pensées
Ralentissement psychomoteur
Troubles des conduites instinctuelles
Symptômes anxieux
± Délire
Aucun symptôme spécifique +++
Complications de la dépression

Conduites suicidaires

Addictions
– Stupéfiants
– Anxiolytiques ++

Retentissement social et professionnel

Récidive
Évolution vers un trouble chronique de l’humeur

NOSOGRAPHIE
L’Episode Dépressif Majeur (EDM)
A.
Rupture avec l’état antérieur, avec au moins
5 des symptômes suivants pendant au
moins 2 semaines :
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Humeur dépressive
Anhédonie
Altération du poids ou de l’appétit
Altération quotidienne du sommeil
Agitation / Ralentissement psychomoteur
Asthénie
Dévalorisation / Culpabilité
Troubles de concentration / Indécision
Idées / Projet / Tentative de Suicide
L’Episode Dépressif Majeur (EDM)
A.
Cf prec.
B.
Ne répondant pas aux critères de l’épisode mixte
C.
Altération du fonctionnement social et / ou professionnel
D.
Absence de cause toxique ou organique
E.
En l’absence de deuil
DSM IV-TR
L’Episode Dépressif Majeur (EDM)

Ne veut pas dire sévère, mais « dépression
caractérisée »

Sévérité évaluées en fonction du nombre de
symptômes et du retentissement:
– Léger
– Moyen
– Sévère

Caractéristiques psychotiques
Nosographie de l’EDM

EDM isolé
Trouble dépressif récurrent
 Trouble bipolaire
 EDM survenant dans le cadre d’une
maladie psychiatrique autre

Mélancolie

EDM très sévère, dont l’ensemble des symptômes sont
exacerbés.
Risque suicidaire majeur

Caractéristiques remarquables « endogènes »

– Au moins 1 des éléments suivants
• Anhédonie généralisée
• Aréactivité aux stimuli agréables
– Et au moins 3 des éléments suivants
•
•
•
•
•

Humeur dépressive marquée
Prédominance matinale
Réveil matinal précoce
Anorexie ou perte de poids
Culpabilité excessive ou inappropriée
Réponse favorable au traitement médicamenteux.
Mélancolie: contexte

« Typus melancholicus »

Antécédents familiaux +++

Très lié à la bipolarité, mais pas
exclusivement
Mélancolie

Mélancolie stuporeuse

Mélancolie anxieuse

Mélancolie délirante
URGENCE
THÉRAPEUTIQUE
Syndrome de Cotard

Négation d’organe voire du corps

Damnation

Thème d’immortalité
Jules Cotard
(1840-1889)
Formes « mineures » de
dépression

Episode dépressif mineur (< 15 jours)

Trouble dysthymique
– Symptômes thymiques prédominants +++
– Durée longue > 2 ans

Dépressions récurrentes brêves
TRAITEMENTS (Principes)
Pronostic



EDM = 4 à 8 mois
Évolue le + svt vers la
résolution spontanée.
Risques en l’absence de
traitement
– Conduites suicidaires +++
– Addictions (stupéfiants, mais
surtout médicaments
anxiolytiques)
– Retentissement
socioprofessionnel
– Récidive
– Évolution vers un trouble
chronique de l’humeur
Pourquoi traiter?
Réduire la souffrance et l’incapacité
 Diminuer le risque suicidaire
 Réduire la durée de l’épisode


Objectif thérapeutique = GUÉRISON
Psychothérapies

Toujours indiquées

En fonction des caractéristiques de la
dépression:
– TCC
– Analytique
– Soutien

Seules: dépression légères à modérées
Antidépresseurs

Dans les dépressions modérées à sévères

ISRS (Prozac®, Floxyfral®, Seropram®) en
1ère intention.
 IRSNA ou Tricycliques (Effexor®, Anafranil®)
en 2de intention, ou dans les dépressions
très sévères.

Après bilan, sous surveillanceTolérance des
AD
Sismothérapie

Traitement d’urgence des
mélancolies délirantes et
stuporeuses

En 3ème ligne dans les
dépressions sévères
résistantes

Traitement le plus efficace
(90%)
Photothérapie

Dans les dépressions à caractéristiques
saisonnières.
Évolution sous traitement





Réponse: amélioration des symptômes à 50%
Rémission : disparition des symptômes à 95%
Guérison (rémission > 4 mois)
Rechute (avant la guérison)
Récidive (après la guérison)
– 50% après un 1er épisode
– 70%
//
2ème épisode
– 90%
// 3ème épisode



Chronicité
Résistance
Virage
Quand hospitaliser?





Mélancolies
Dépressions sévères avec risque suicidaire élevé
Trouble somatiques associés
Mode de vie entretenant les troubles
Quand on sent que c’est mieux pour le patient
+++
MANIE et HYPOMANIE
Aux antipodes de la dépression?
Généralités

Troubles de l’humeur dominés par:
– L’exaltation
– L’accélération psychomotrice

Pic de fréquence entre 15 et 30 ans

S’inscrivant dans le cadre d’un trouble
bipolaire de l’humeur.
Causes de manie

Manies « primitives » (Trouble bipolaire)

Manies « secondaires » ou « pseudomanies »
– Pathologies organiques: épilepsies, syndrome
frontal, THE, hypoglycémies, hyperthyroïdies…
– Toxiques +++
• Stupéfiants stimulants (psychoanaleptiques): cocaïne,
amphétamines, ecstasy
• Médicaments: Antidépresseurs, corticostéroïdes…
Le syndrome maniaque
Généralités

S’oppose presque point par point au syndrome
dépressif
–
–
–
–
–
–
Exaltation de l’humeur
Hypersthénie
Idéation « hyper-positive »
Accélération psychomotrice
Troubles des conduites instinctuelles
Délire

RUPTURE AVEC L’ÉTAT ANTÉRIEUR

Caractérisé par une ANOSOGNOSIE (absence de
conscience du trouble).
Exaltation de l’humeur

Euphorie : joie intense, exaltation
 Expansivité de l’humeur, sans pudeur ni
réserve.
 Hypersyntonie: hyperadaptabilité, familiarité
 Ludisme

Hyperhédonie

Labilité émotionnelleirritabilité
Hypersthénie

Absence de fatigue

Moindre fatigabilité

Malgré un appétit et un sommeil
souvent réduits ++
Modification du contenu des pensées
Surestimation de soi
 Sentiment de toute-puissance

généralement sous-tendu par un pseudo-délire
mégalomaniaque ou mystique.

Optimisme débordant, insouciance

Anosognosie et déni du trouble
Accélération psychomotrice (1)

Hypervigilance et distractibilité
Tachypsychie
 Diffluence


Troubles de la concentration et de
l’attention (manifestes, mais dont le
patient ne se plaint que rarement).
Accélération psychomotrice (2)
Langage : logorrhée (langage
abondant), et/ou tachyphémie (langage
accéléré).
 Autres (graphorrée…)


Hyperactivité motrice avec
hypermimie, agitation
Accélération psychomotrice (3)


Désinhibition comportementale et pulsionnelle +++
Absence totale d’autocensure.
– Présentation débraillée, originale
– Manifestations de joie : chant, danses, applaudissements,
exhibitionnisme
– Multiplication des initiatives : « commence tout, mais ne finit
rien » :
• domestiques (rangements, déménagements),
• professionnelles (brusque changement d’orientation),
• ludiques (désirs soudains de s’amuser dans des lieux ou des heures
impropres)
• voyages pathologiques
– Absentéisme ou relâchement professionnel
– Désinhibition financière (achats pathologiques)
– Comportements agressifs
Troubles des conduites instinctuelles

Insomnie constante, sans fatigue

Hyperphagie ou anorexie

Libido exacerbée, hypersexualité
Délire ou pseudo-délire?

Pseudo-délire quasi constant.

Délire possible:
– Congruent à l’humeur exaltée
– Mégalomaniaque ou mystique
– Mécanismes intuitifs et imaginatifs
Que choisir?
BIPOLAIRE
B
i
d
u
l
e
HYPOMANIAQUE
MANIACO-DÉPRESSIF
Maniaque?
cyclothymique
Machin-chose
PMD
Épisode maniaque

Syndrome maniaque caractérisé

Pendant une durée suffisante ++

Rompant avec l’état antérieur

Altérant profondément le fonctionnement
socio-professionnel

En l’absence de cause organique ou toxique
Épisode hypomaniaque

Syndrome maniaque moins prononcé

Rompant avec l’état antérieur

N’altérant pas ou peu, voire exacerbant le
fonctionnement socio-professionnel

En l’absence de cause organique ou toxique

Risque n°1 = évolution vers la MANIE
Manie / Hypomanie

« L’hypomaniaque est hyperproductif »

« Le maniaque est IMPRODUCTIF »
Formes cliniques de l’épisode maniaque
Episode maniaque / hypomaniaque
 Manie délirante
 Etat mixte
 Manie « atypique »
 Furie maniaque

Diagnostic différentiel
Confusion
 Ivresses
 Episode psychotique aigu
 Agitation hystérique
 Episodes pseudo-maniaques d’origine
organique

Cadre nosologique

Episode isolé (rarissime)

Trouble bipolaire de l’humeur +++
Risques liés à la manie

Désinsertion socio-professionnelle

Conduites à risque:
–
–
–
–
–

Rapports sexuels non protégés
Errances, vagabondage
Dilapidation du capital financier
Comportement hétéro-agressif, rixes
Développement d’addictions
Dans les formes les plus agitées :
épuisement, dénutrition, déshydratation
Principes de traitement

Episode d’agitation psychique peu
accessible à une psychothérapie, sinon
à visée pédagogique

Traitement médicamenteux
– Sédatif
– Thymorégulateur
Trouble bipolaire de l’humeur
Définition

Alternance d’épisodes dépressifs et
d’épisodes maniaques ou
hypomaniaques.

Anciennement appelé « Psychose
maniaco-dépressive » (PMD).
– Terme aujourd’hui impropre ++
Caractéristiques

Episodes dépressifs:
– Souvent sévères
– Caractéristiques mélancoliques

Episodes d’agitation:
– Maniaques (type 1)
– Hypomaniaques (type 2)
– Suite à un traitement antidépresseur (type 3)
Le cycle bipolaire

Durée séparant le début d’un épisode
(dépressif ou maniaque) du début du suivant.

La durée des cycles est un facteur
pronostique majeur +++

« Rapid cyclers » = formes les + sévères
Une forme mineure: la
cyclothymie
Alternance d’épisodes dépressifs
mineurs, ou majeur légers
 Et d’épisodes strictement
hypomaniaques


Forme bénigne, ne nécessitant le plus
souvent aucune intervention
thérapeutique
Généralités
TBP type 1: 1%
 TBP type 2 et cyclothymie : 4-6%


Début à l’âge jeune (15-30 ans)

Délai moyen de diagnostic: 10 ans.
Pronostic

Maladie chronique et incurable à ce jour

Complications cumulées des phases
dépressives et maniaques

Pronostic « révolutionné » par les traitements
thymorégulateurs
– Sels de Lithium
– Anticonvulsivants

En cas de bonne observance, et de bonne
réponse au traitement, le pronostic est BON.
Principal enjeu: l’éducation

A la maladie
– Acceptation, résilience
– Psychoéducation (identification des signes de
rechute)
– Associations de malade

Au traitement

Etayage psychothérapeutique indispensable

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