Manfaat Jaminan Kesehatan

Report
PROGRAM JAMINAN KESEHATAN NASIONAL
BPJS KESEHATAN
MEGA YUDHA RATNA PUTRA
Kepala Dep. Rekrutmen Peserta Pekerja Penerima Upah
Kantor Pusat
BPJS Kesehatan
Jl. Letjen. Soeprapto - Cempaka Putih
Jakarta Pusat, Indonesia - 10510
Pengantar
Kepesertaan
Iuran
Manfaat Jaminan Kesehatan
Koordinasi Manfaat
Fasilitas Kesehatan
PT. Askes (Persero)
PENGANTAR
Sistem Jaminan Sosial Nasional
Hak konstitusional setiap orang
+
Wujud tanggung jawab negara
Mewujudkan masyarakat Indonesia yang mandiri, maju, adil dan makmur
Sistem Jaminan Sosial Nasional
3 Azas
Kemanusiaan
Manfaat
Keadilan sosial
bagi seluruh
rakyat
Indonesia
5 Program 9 Prinsip
Jaminan
Kesehatan
Kegotong-royongan
Nirlaba
Keterbukaan
Jaminan
Kecelakaan Kerja
Kehati-hatian
Jaminan Hari Tua
Portabilitas
Jaminan Pensiun
Kepesertaan wajib
Jaminan
Kematian
Akuntabilitas
Dana amanat
Hasil pengelolaan dana
digunakan seluruhnya
untuk pengembangan
program dan sebesarbesarnya untuk
kepentingan peserta
UU SJSN dan UU BPJS
”1 JANUARI 2014, PT ASKES (PERSERO) MENJADI BPJS KESEHATAN”
PROGRAM JAMINAN KESEHATAN NASIONAL
PESERTA
FASKES
REGULATOR
BPJS
KESEHATAN
KEPESERTAAN
KEPESERTAAN
UU NO. 24 TAHUN 2011
Pasal 14
Wajib bagi seluruh Penduduk Indonesia
Dan
Orang Asing yang bekerja paling singkat 6
bulan di Indonesia
Pekerja Penerima Upah
Bukan Penerima
Bantuan Iuran
Pekerja Bukan Penerima
Upah
(Bukan PBI)
Peserta
Jaminan
Kesehatan
Bukan Pekerja
Penerima
Bantuan Iuran
(PBI)
Fakir Miskin
Orang Tidak Mampu
Anggota Keluarga Peserta Pekerja Penerima Upah (PPU)
Anggota keluarga yang dijamin sebanyak banyaknya 5 (lima) orang
PESERTA
Isteri/Suami yang sah
dari peserta
Anak kandung, anak
tiri dan/atau anak
angkat yang sah dari
peserta
• Tidak atau belum pernah menikah atau
tidak mempunyai penghasilan sendiri
• Belum berusia 21 (dua puluh satu) tahun
atau belum berusia 25 (dua puluh lima)
tahun yang masih melanjutkan pendidikan
formal
Peserta Bukan PBI JK, dapat mengikutsertakan anggota keluarga yang lain,
Anak ke 4 (empat) dan seterusnya, ayah, ibu, dan mertua (keluarga tambahan)
PHK dan Cacat Total Tetap
Pentahapan Kepesertaan
Jaminan Kesehatan
Tahap
pertama
1 Jan 2014
Tahun
2014
• PBI (Jamkesmas)
• TNI/POLRI dan
Pensiunan
• PNS & Pensiunan
• JPK Jamsostek
• BUMN
• Badan Usaha
Swasta
Tahap
Selanjutnya
Seluruh
penduduk
yang belum
masuk
sebagai
Peserta BPJS
Kesehatan
paling
lambat
tanggal 1
Januari 2019
Pentahapan Kepesertaan
Pendaftaran kepesertaan mulai tanggal 1 Januari 2014,
bagi :
Pemberi Kerja pada BUMN, usaha besar,
usaha menengah dan usaha kecil;
paling lambat 1 Januari 2015
Pemberi Kerja usaha mikro;
paling lambat tanggal 1 Januari 2016
Pekerja bukan penerima upah dan bukan
Pekerja; paling lambat tanggal 1 Januari 2019
14
IURAN
Iuran
PBI
Dibayar oleh
pemerintah
Pekerja
Penerima
Upah (PPU)
Dibayar oleh Pemberi
Kerja dan Pekerja
Pekerja Bukan
Penerima Upah
(PBPU)& Bukan
Pekerja (BP)
Dibayar oleh peserta
yang bersangkutan
Rp. 19.225,- /org/bulan
•
PNS/ TNI : 5% dari Gj + Tj Kel
(3% dari Pemberi Kerja dan
2% dari Pekerja)
•
PPU lainnya : 4,5% dari Gaji
dan Tj Tetap (4% dari
Pemberi Kerja dan 0,5% dari
Pekerja  Maksimal pengali
Gaji +Tj Tetap 2 x PTKP (K/1)
Kelas 1 Rp.59.500,-/org/bln
Kelas 2 Rp.42.500,,-/org/bln
Kelas 3 Rp. 25,500,-/org/bln
GAJI, IURAN DAN HAK KELAS RAWAT
PPU ( NON : PNS,TNI/ POLRI)
KELAS II
1,5 x PTKP (K/1)
2 x PTPKP (K/1)
Rp. 42.525.000/th
Rp. 56.700.000/th
Rp. 3.543.750/bln
Rp.4.725.000/bl
KELAS II
KELAS I
1. Iuran = 4,5% X Gaji/Upah Pokok + Tunjangan Tetap ( 4% dari Pemberi Kerja dan
0,5% dari Pekerja)  Pada 1 Juli 2015 menjadi 5% ( 4% dari Pemberi Kerja 1%
dari Pekerja)
2. Gaji/Upah maksimal sebagai dasar perhitungan iuran adalah 2 X PTKP (K/1)
Rp. 4.725.000.-X 4,5% iurannya : Rp.212.625,- untuk 5 (lima) anggota keluarga
3. Gaji/Upah minimal sebagai dasar perhitungan iuran adalah UMP
MEKANISME PENDAFTARAN
PESERTA
TATA CARA PENDAFTARAN PESERTA
PENGALIHAN
(MIGRASI)
CARA
PENDAFTARAN
DIDAFTARKAN
PEMBERI KERJA
DAFTAR
SENDIRI
•
•
•
•
PESERTA JAMKESMAS  PBI
PESERTA ASKES SOSIAL
PESERTA JPK JAMSOSTEK
PESERTA TNI/POLRI DAN PNS TNI/POLRI.
•
•
•
UPDATE PESERTA JPK JAMSOSTEK
BUMN/ BUMD
BADAN USAHA SWASTA
•
•
PEKERJA BUKAN PENERIMA UPAH
BUKAN PEKERJA.
PENDAFTARAN PESERTA PEKERJA PENERIMA UPAH
1.Pemberi Kerja mendaftarkan Pekerja Penerima Upah dengan mengisi dan
menyerahkan Form Registrasi Badan Usaha/ Badan Hukum Lainnya dengan
dilampiri data karyawan dan anggota keluarga dengan format standar yang
telah ditentukan BPJS Kesehatan
PERUSAHAAN
KANTOR BPJS KESEHATAN
2. Petugas BPJS Kesehatan meregistrasi
pendaftaran Badan Usaha/ Badan Hukum
Lainnya dan menerbitkan virtual account
atas nama Badan Usaha/ Badan Hukum
Lainnya
3. Dengan nomor virtual account tersebut, Badan
Usaha/ Badan Hukum Lainnya membayar iuran
ke Bank yang telah bekerjasama ( BNI, BRI, Mandiri)
BANK
4. Ke Kantor BPJS Kesehatan Dengan membawa
bukti pembayaran untuk dicetakkan
Kartu BPJS Kesehatan
PENDAFTARAN PESERTA PEKERJA BUKAN PENERIMA UPAH
DAN BUKAN PEKERJA
1. Mengisi Daftar Isian Peserta dengan mebawa :
Kartu Keluarga/KTP/paspor Pas Foto 3X4 sebanyak 1lbr
CALON PESERTA
KANTOR BPJS KESEHATAN
3. Peserta Membayar lewat ATM/Tunai
sesuai dengan Nomor Virtual Account
BANK
Teller / ATM
2. Setelah data diproses oleh
petugas maka akan diberi
nomor Virtual Account
4. Dengan membawa bukti pembayaran
untuk dicetakkan Kartu BPJS Kesehatan
5. Peserta memperoleh Kartu BPJS Kesehatan
CONTOH KARTU
MANFAAT JAMINAN KESEHATAN
Manfaat Jaminan Kesehatan
Bersifat pelayanan kesehatan perorangan, mencakup pelayanan
promotif, preventif, kuratif, rehabilitatif, pelayanan obat, bahan medis
habis pakai sesuai dengan indikiasi medis yang diperlukan
1. Manfaat Medis yang tidak terikat dengan besaran iuran yang
dibayarkan
2. Manfaat non medis yang ditentukan berdasarkan skala besaran
iuran yang dibayarkan, termasuk didalamnya manfaat akomodasi
Ambulans diberikan untuk pasien rujukan dari fasilitas kesehatan
dengan kondisi tertentu yang ditetapkan oleh BPJS Kesehatan
Pelayanan Kesehatan Yang Dijamin
Pelayanan Kesehatan Tingkat
Pertama (RJTP dan RITP)
Pelayanan Kesehatan Rujukan
Tingkat Lanjutan (RJTL dan RITL)
Pelayanan Kesehatan Lain yang
ditetapkan oleh Menteri
Alur Pelayanan Kesehatan
Peserta
Faskes Tk I :
dokkel, klinik,
Puskesmas
Kondisi Gawat Darurat
Klaim
Kantor BPJS Kesehatan
Rujuk / Rujuk Balik
Rujukan Sesuai Indikasi Medis
Rumah Sakit
yang kerjasama dg BPJS
Kesehatan
Pelayanan Kesehatan Yang Dijamin
Pelayanan
kesehatan tingkat
pertama, meliputi
pelayanan
kesehatan non
spesialistik yang
mencakup:
• 1. Administrasi pelayanan;
• 2. Pelayanan promotif dan preventif;
• 3. Pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi
medis;
• 4. Tindakan medis non spesialistik, baik
operatif maupun non operatif;
• 5. Pelayanan obat dan bahan medis habis
pakai;
• 6. Transfusi darah sesuai dengan kebutuhan
medis;
• 7. Pemeriksaan penunjang diagnostik
laboratorium tingkat pratama; dan
• 8. Rawat inap tingkat pertama sesuai dengan
indikasi
Pelayanan Kesehatan Yang Dijamin
Pelayanan kesehatan rujukan di Rawat Jalan tingkat lanjutan (Poli spesialis RS) dan
Rawat inap di Rumah Sakit, meliputi pelayanan :
Administrasi pelayanan;
2. Pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi spesialistik oleh dokter spesialis &
subspesialis;
3. Tindakan medis spesialistik, baik bedah maupun non bedah sesuai dengan
indikasi medis;
4. Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai;
5. Pelayanan penunjang diagnostik lanjutan sesuai dengan indikasi medis;
6. Rehabilitasi medis;
7. Pelayanan darah;
8. Pelayanan kedokteran forensik klinik; dan
10. Pelayanan jenazah pasien yang meninggal di Fasilitas Kesehatan.
11. Perawatan inap non intensif; dan
12. Perawatan inap di ruang intensif.
Pelayanan Kesehatan lain yang di tetapkan oleh Menteri
1.
Manfaat Akomodasi
Peserta
Bukan
Penerima Bantuan Iuran (PBI)
Penerima Bantuan
Iuran (PBI)
Pekerja
Penerima
Upah
Pekerja
Bukan
Penerima
Upah
Bukan
Pekerja
Fakir Miskin
Orang Tidak
Mampu
Kelas I dan
II
Kelas I, II
dan III
Kelas I, II
dan III
Kelas III
Kelas III
ALAT BANTU KESEHATAN
No
1.
Nama Alat
Kesehatan
Kacamata
Nilai Ganti
Kelas 3 : Rp.150.000,Kelas 2 : Rp.200.000,-
Kelas 1 : Rp. 300.000,-
Keterangan
min : sferis 0,5D
silindris 0,25D
Paling cepat 2 Th.
Sekali sesuai dg.
indikasi medis
2.
Alat Bantu Dengar
Maks. Rp. 1.000.000,-
Paling cepat 5 Th.
sekali dg. Indikasi
medis
3.
Protesa Gigi
Maks. Rp. 1.000.000,- untuk
gigi yang sama dan full
protesa
Paling cepat 2 Th.
Sekali sesuai dg.
indikasi medis
Maks. Rp. 500.000,- untuk
masing2 rahang
ALAT BANTU KESEHATAN
No
Nama Alat Kesehatan
Nilai Ganti
Keterangan
4.
Protesa Alat Gerak
Tangan & Kaki Palsu
Maks. Rp.2.500.000,-
Paling cepat 5 Th.
Sekali sesuai dg.
indikasi medis
5.
Korset Tulang Belakang
Maks. Rp. 350.000,-
Paling cepat 2 Th.
sekali dg. Indikasi
medis
6.
Collar Neck
Maks. Rp. 150.000,-
Paling cepat 2 Th.
Sekali sesuai dg.
indikasi medis
7.
Kruk
Maks. Rp. 350.000,-
Paling cepat 5 Th.
Sekali sesuai dg.
indikasi medis
Pelayanan Kesehatan Yang Tidak Dijamin
a. pelayanan kesehatan yang dilakukan tanpa melalui prosedur sebagaimana
diatur dalam peraturan yang berlaku;
b. pelayanan kesehatan yang dilakukan di Fasilitas Kesehatan yang tidak
bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, kecuali dalam keadaan darurat;
c. pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan kecelakaan
kerja terhadap penyakit atau cedera akibat kecelakaan kerja atau hubungan
kerja;
d. Pelayanan Kesehatan yang dijamin oleh program kecelakaan lalu lintas yang
besifat wajib sampai nilai yang ditanggung oleh program jaminan kecelakaan
lalu lintas.
e. pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri;
f. pelayanan kesehatan untuk tujuan estetik;
g. pelayanan untuk mengatasi infertilitas;
h. Pelayanan meratakan gigi (ortodonsi);
i. gangguan kesehatan/penyakit akibat ketergantungan obat dan/atau alkohol;
Pelayanan Kesehatan Yang Tidak Dijamin
j. gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri, atau akibat
melakukan hobi yang membahayakan diri sendiri;
k. pengobatan komplementer, alternatif dan tradisional, termasuk
akupuntur, shin she, chiropractic, yang belum dinyatakan efektif
berdasarkan penilaian teknologi kesehatan (health technology
assessment);
l. pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan sebagai percobaan
(eksperimen);
m. alat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi, dan susu;
n. perbekalan kesehatan rumah tangga;
o. pelayanan kesehatan akibat bencana pada masa tanggap darurat,
kejadian luar biasa/wabah;
p. biaya pelayanan kesehatan pada kejadian tak diharapkan yang dapat
dicegah (preventable adverse events); dan
q. biaya pelayanan lainnya yang tidak ada hubungan dengan Manfaat
Jaminan Kesehatan yang diberikan.
KOORDINASI MANFAAT
PROGRAM JKN BPJS KESEHATAN – KOORDINASI MANFAAT
JKN
• WAJIB  SELURUH PENDUDUK, ORANG ASING YANG BEKERJA PALING
SINGKAT 6 BULAN DI INDONESIA
• UU 24 TAHUN 2011 PASAL 14
JKN
• MEMENUHI KEBUTUHAN MEDIS DASAR
• TIDAK BISA MEMENUHI KEINGINAN MEDIS SELURUH PENDUDUK
INDONESIA  MAKSIMAL KELAS I (TIDAK ADA VIP/VVIP)
COB
• AGAR KEWAJIBAN TERPENUHI  KEINGINAN MEDIS TERPENUHI 
MANFAAT TAMBAHAN  ASURANSI TAMBAHAN/ PENJAMIN LAINNYA
• COORDINATION OF BENEFIT (COB) / KOORDINASI MANFAAT
Koordinasi Manfaat
Manfaat
Tambahan
ASURANSI KESEHATAN
KOMERSIAL
Coordination
of Benefit
(COB)
Pelkes Lain
yang
ditetapkan
oleh Menteri
Pelkes Rujukan
Tingkat
Lanjutan
Pelkes Tingkat
Pertama
BPJS
KESEHATAN
Koordinasi Manfaat
FASKES
KERJASAMA
BPJS
KESEHATAN
FASKES
TIDAK
KERJASAMA
BPJS
KESEHATAN
• Mengikuti sistem rujukan berjenjang
• Menggunakan kartu BPJS Kesehatan dan Kartu
Asuransi Tambahan/Badan Penjamin lain
• COB hanya bila naik kelas
• RAWAT INAP :
• Ada daftar Rumah Sakit yang diajukan untuk disepakati dengan
BPJS Kesehatan
• Sistem rujukan ada perlakuan khusus
• COB diberlakukan baik Peserta sesuai hak maupun naik kelas
• Biaya pelayanan dibayar terlebih dahulu oleh Asuransi
Tambahan/Badan Penjamin lain
• Penggantian menggunakan tarif RS maksimal tipe C
• PELAYANAN RJTL  TIDAK DITANGGUNG
COB PELAYANAN KESEHATAN
-
www.bpjs-kesehatan.go.id
ASURANSI TAMBAHAN KERJASAMA COB
NO
ASURANSI
NO
ASURANSI
1
PT Asuransi Jiwa Inhealth
Inonesia
11
PT Asuransi Jiwa Sinar Mas MSIG
2
PT Asuransi Sinar Mas
12
PT Avrost Assurance
3
PT Asuransi Tugu Mandiri
13
PT Asuransi Jiwa Sraya (Persero)
4
PT Asuransi Mitra Maparya Tbk
14
PT Asuransi Jiwa Central Asia
Raya
5
PT Asuransi Axa Mandiri
Financial Service
15
PT Asuransi Takaful Keluarga
6
PT Asuransi Axa Financial
Indonesia
16
PT Asuransi Jiwa Generali
Indonesia
7
PT Lippo General Insurance
17
PT Asuransi Astra Buana
8
PT Arthagraha General Insurance
18
PT Asuransi Umum Mega
9
PT Asuransi Bina Dana Arta Tbk
19
PT Asuransi Multi Artha Guna Tbk
10
PT Tugu Pratama Indonesia
www.bpjs-kesehatan.go.id
FASILITAS KESEHATAN
Penyelenggara Pelayanan Kesehatan
Fasilitas
Kesehatan
milik
Pemerintah
• memenuhi persyaratan
(credentialing)
• wajib bekerjasama dengan
BPJS Kesehatan
Fasilitas
Kesehatan
milik swasta
• memenuhi persyaratan
(credentialing)
• dapat menjalin kerjasama
dengan BPJS Kesehatan
TERIMA KASIH

similar documents