Abklärung erhöhter Leberwerte - Gastroenterologie/Hepatologie

Report
Abklärung erhöhter Leberwerte
Welche Diagnostik ist sinnvoll?
Ronald Rentsch, Gastroenterologe
Erkennung von Leberkrankheiten
• Klinisch-chemische Diagnostik
• Bildgebende Verfahren
• Leberbiopsie
Die Bestimmung der Leberwerte umfasst
völlig unterschiedliche Parameter
• Parameter, die Leberzellschädigung anzeigen
(Transaminasen)
• Parameter, die Cholestase anzeigen (AP, GGT)
• Parameter zur Beurteilung der exkretorischen
Aktivität (z.B. Bilirubin)
• Leberfunktionsparameter (z.B. Albumin,
Gerinnungsfaktoren)
• Ergänzende Untersuchungen (Immunglobuline,
Alfa-Fetoprotein, etc.)
Bestimmung der Leberwerte in Ihrer
Praxis
• Zum Screening von Lebererkrankungen
• Zum Therapie-Monitoring
• Zur Beobachtung des Krankheitsverlaufs
• Zur Beurteilung des Erkrankungsstadiums
• Es gibt keinen idealen Leberwert, um den Zustand
der Leber komplett zu erfassen.
• Die Konstellation verschiedener abnormer
Parameter ist aufschlussreicher als der einzelne
Wert für sich.
• Normale oder nur minimal veränderte
Leberwerte können eine chronische
Lebererkrankung oder Zirrhose nicht
ausschliessen.
1. Fall
Ein 43-jähriger Typ II Diabetiker sucht seinen
Hausarzt für die Jahreskontrolle auf. Sein
Diabetes ist seit 5 Jahren bekannt und wird
behandelt mit Diät und Metformin.
Die Diabeteskontrollen waren meistens gut und
ein kürzlich bestimmtes HbA1c betrug 7,1%.
Der Patient erhält seit 3 Jahren Simvastatin und
hat einen sehr regelmässigen Alkoholkonsum
(15 Standartdrinks/Woche).
Die Laboruntersuchungen ergeben eine GPT von
186 U/l , eine normale alkalische Phosphatase,
ein normales Bilirubin, Albumin und Elektrolyte
im Normbereich. - Zwei Jahre zuvor war die GPT
88 U/l.
Eine nochmalige Bestimmung der Leberwerte
drei Monate später ergibt eine GPT von 202 U/l.
Die Hepatitis-Serologie und die Autoantikörper
sind negativ.
Was empfehlen Sie?
• Lifestilemodifikation und Wiederholung der
Leberwerte in einem Jahr
• Statin absetzen
• US-Untersuchung der Leber
• Ergänzende Laborabklärungen
• Leberbiopsie
Transaminasen
• GPT (ALT) und GOT (AST) katalysieren den Transfer
von Aminosäuren bei der Gluconeogenese.
• Die GPT findet sich im Zytosol der Hepatozyten
und ist der spezifischere Marker für eine
Leberzellschädigung.
• Eine isolierte GOT-Erhöhung hat oft eine nicht
hepatische Ursache: Myokardinfarkt, CVI,
Muskelkrankheit, exzessiver Sport, etc..
• Normwerte variieren und sind allgemein zu hoch:
<50 U/L für Männer und <35 U/l für Frauen.
DD leichte Transaminasenerhöhung
(2 – 3 facher Normwert)
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Fettleber, Alkohol, Hepatitis B und C
Medikamente und Toxine
Haemochromatose
EBV und CMV Infektionen
• Seltener: Autoimmunhepatitis, Wilson, Alpha-1Antitrypsin-Mangel
• Sytemkrankheiten: Zöliakie, Hyperthyreose,
Herzinsuffizienz
Verhältnis von GOT zu GPT
(De-Ritis-Quotient)
• <1: Akute Virushepatitis
< 0,7: unkomplizierter Verlauf
> 0,7 : nekrotischer Verlauf
• >1: Meist bei Zirrhose, chronische Hepatitis
mit Übergang in Zirrhose, extrahepatische
Ursache : Trauma, Myokardinfarkt
• >2: Bei alkoholtoxischer Hepatitis
Hepatotoxizität von Medikamenten
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5% aller Ikterus – Fälle
10% der Hepatitiden (40% > 50. Lebensjahr)
55% der akuten Leberversagen
40% Paracetamol, 15% idiosynkratisch
• Breites Spektrum – komplexe Differentialdiagnose
– Asymptomatisch erhöhte Leberwerte, Hepatitis
(akut/chronisch), Cholestase (akut/chronisch),
Steatose/NASH, Granulome, Fibrose, Zirrhose,
vaskuläre Läsionen, Tumore, etc.
Hepatotoxisches Potential verschiedener Statine
Absetzen wegen
ALT > 3x
Simvastatin
5%
Pravastatin
4.5%
Lovastatin
0.1-1.5%
Atorvastatin
0.3-0.7%
Fluvastatin
<0.1%
Leberversagen
0.2-1/106
J Hepatol 2012
Hämochromatose
• Transferrinsättigung > 45%
• Das Ferritin beträgt 1080 mg/l (normal 20-250
mg/l).
• Die haemochromatose Genetik ergibt eine
homozygtote C282Y-Mutation im Bereich des
HFE-Genes.
• Kosten (186.- + 24.-)
2. Fall
Ein 15 jähriger Mittelschüler sucht Sie wegen einem
febrilen Infekt der oberen Luftwege auf. Anamnese
und körperliche Untersuchung sind unauffällig.
Der Patient wirkt bei Ihrer Untersuchung müde und
leicht krank.
Routinelabor und Hämatogramm sind bis auf eine
alkalische Phosphatase (AP) von 190 U/l normal.
Zwei Wochen später ist die AP 196 U/l.
Wie klären Sie weiter ab?
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Gammaglutamyl-Transpeptidase (GGT)
Antimitochondriale Antikörper (AMA)
Ultraschall der Leber
Leberbiopsie
M. Wilson ausschliessen
Alkalische Phosphatase
• Herkunft der Serum-AP meist aus Leber,
Knochen oder Intestinaltrakt, seltener aus
Niere oder Plazenta
• Werte stark abhängig von Alter und
Lebensphase (Wachstum, Schwangerschaft)
• Organspezifität durch Kombination mit
anderen Parametern: GGT, 5-Nucleotidase,
u.a.
Gammaglutamyl-Transpeptidase (GT)
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Sehr sensitiv aber auch ganz unspezifisch
Als alleiniger Diagnoseparameter ungeeignet
Isolierter Anstieg oft auch bei Lebergesunden
Bei erhöhter AP hohe Organspezifität für Leber-,
Gallenwegs- und Pankreaserkrankungen
• Über 2facher Anstieg der GT bei GOT/GPT > 2
verdächtig in Bezug auf Alkoholabusus (?)
• Alkoholbedingte GT-Erhöhung meist völlig
reversibel
3. Fall
Ein 22 jähriger, schwarzer Student von der Uni
SG sucht Sie wegen einem Hautausschlag auf.
Er leidet seit dem Frühjahr unter Müdigkeit und
Nachtschweiss, seit kurzem unter
Belastungsdyspnoe.
Er trinkt kein Alkohol, raucht nicht und nimmt
keine Drogen.
Er wurde als Kind Hep B geimpft und ist sexuell
nicht aktiv.
Seine Mutter leidet an einer Colitis, die
Schwester und die Tante an einem systemischen
Lupus.
Ihre klinische Untersuchung ergibt ein Erythema
nodosum im Bereich der unteren Extremitäten.
Laboruntersuchungen: AP 360 U/l, GGT 418 U/l,
GPT 80 U/l, GOT 110 U/l (Bilirubin, VirusScreening, Autoantikörper, PTH, o.B.). Calzium
leicht erhöht.
Rücksprache mit DIM
Das Thorax-Röntgenbild zeigt vergrösserte Hili.
Der US ergibt eine Hepatosplenomegalie.
Eine Lymphkontenbiopsie ergibt Granulome.
Differentialdiagnose
Autoimmune Leberkrankheit
Systemischer Lupus
Sarkoidose
Zöliakie
Sichelzellkrankheit
4. Fall
Eine 62 jährige Patientin sucht Sie wegen
zunehmendem Juckreiz auf. Sie fühlt sich eigentlich
gesund und leistungsfähig. Sie nimmt keine
Medikamente und trinkt keinen Alkohol.
Die Mutter wurde wegen einer Krankheit der
Schilddrüse behandelt und die Schwester leidet an
einem Lupus.
Die körperliche Untersuchung ergibt Xanthelasmen
im Bereich der Lider, die Laboruntersuchungen eine
Erhöhung der aP (280 U/l) und g-GT (330 U/l).
Bilirubin und US von der Leber sind unauffällig.
Was empfehlen Sie?
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Isoenzyme der Phosphatase
Antimitochondriale Antikörper
Endoskopisch retrograde Cholangiographie
Duodenalschleimhautbiopsien
Perkutane Leberbiopsie
Primär biliäre Zirrhose (PBC)
• Nachweise antimitochondrialer Antikörper bei
ca. 95% der Patienten. Der Subtyp AMA-M2 ist
diagnostisch wegweisend.
• Bei sonographisch unauffälligen Gallenwegen
besteht keine Indikation für ein ERCP.
• Leberbiopsie in Betracht ziehen (staging).
• Behandlung durch den Hepatologen.
Zusammenfassung
• Pathologische Leberwerten sind häufig (Statistik,
Normwerte)
• Gleichzeitige Erhöhung von verschiedenen
Leberwerten immer abklären
• Signifikante Transaminasenerhöhung konsequent
abklären
• Hepatitis Serologie und Ferritin gehören zur
Basis-Diagnostik
• Zurückhaltung mit Molekularbiologie
(Viruskonzentrationen, Genotypisierung)
Zusammenfassung
• Ziehen Sie nicht-alltägliche Ursachen für
Lebererkrankungen in Betracht (Schilddrüse,
Zöliakie, etc.)
• Morbus Wilson bei Alter < 40 (Caeruloplasmin,
Kaiser-Fleischer Ring)
• Alpha-1-Antitrypsin-Mangel bei Patienten mit
bekanntem Emphysem, welches nicht in Relation
zum Alter bzw. Rauchen steht
• Sonographie als erstes bildgebendes Verfahren
• Leberbiopsie hat an Bedeutung gewonnen

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