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NEOPLASIAS
GINECOLÓGICAS
GRM
Objetivos





Condiciones premalignas del Cervix.
Carcinoma de Cervix
Adenocarcinoma de Endometrio
Carcinoma de Ovario
Carcinoma de Mama
5 Primeras Causas de Cancer en Hombres y Mujeres en EEUU
Hombres
Mujeres
Prostata (25%)
Mama (26%)
Pulmón (15%)
Pulmón (14%)
Colon y Recto (10%)
Colon y Recto (10%)
Sistema urinario (7%)
Sistema urinario (6%)
Linfoma (5%)
Linfoma (4%)
American Cancer Society, 2008
Incidencia de Cáncer en Antioquia
Condiciones Premalignas de Cervix

Union Escamocolumnar: Área de proliferación activa
de células escamosas.
Que importancia tiene la
Unión Escamocolumnar?
Allí se asientan las alteraciones histológicas de
conllevan al Carcinoma de Cervix.
PVH
80 Genotipos
40 Genotipos son capaces de infectar el tracto genital femenino
75% de la Población Mundial Sexualmente activa está infectada
PVH
Genotipos del PVH
Alto Riesgo
Bajo Riesgo
16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52,
56, 58, 59, 68, 73 y 82
6, 11
Genotipos 16 y 18: Responsables del 70% de los Carcinomas de
Cervix y 50% de las Condiciones Premalignas (NIC II y NIC III)
Genotipos 6 y 11: Responsables del 90% de las Verrugas
Genitales.
Vacunas

2 vacunas :



Cuadrivalente (Gardasil™): 16, 18, 6 y 11.
Bivalente (Cervarix ™): 16 y 18.
Conclusiones más importantes de los estudios:




La mayor utilidad se da si se aplica antes de iniciar la vida
sexual.
Ambas tienen una eficacia para prevenir NIC II en poblaciones
no infectadas por PVH del 93-100%.
El análisis en la población general (infectadas y no infectadas)
muestran una efectividad del 30 al 44%.
Protegen aproximadamente un 20-50% contra serotipos
relacionados no incluidos en la vacuna (31/33/45/52/58 y 45)
Vacunas
Las vacunas están compuestas por Partículas
Similares a Virus (VLP) que son proteínas
recombinantes. No son virus vivos atenuados.
Cuando Iniciar la Vacanución

Depende del Comité que realice la recomendación:

Comité en Practicas de Inmunización:




Colegio Americano de Gineco-obstetricia:


Iniciar en todas las adolescentes para facilitar “ponerse al día” en
vacunación a pacientes que no fueron vacunadas previamente.
Sociedad Americana del Cancer:



Rutina: 11-12 años.
Puede administrarse desde los 9 años.
Se recomienda vacunación en pacientes hasta los 26 años (aunque la
eficacia disminuye significativamente)
Iniciar: 11-18 años (puede iniciarse desde los 9 años)
Útil hasta los 26 años (poca costoefectividad, no recomendación
rutinaria)
Organización Mundial de la Salud:

Iniciar: 9-13 años
Recomendaciones en Poblaciones
Especiales

Embarazadas: No hay riesgos documentados pero no se recomienda
por falta de información.




No hay riesgo en madres lactantes.
Inmunocomprometidos: No se han haberse documentado beneficios,
pero se recomienda, por ser segura. Lo más importate es el screening.
Trabajadores de la Salud: No tienen aumento del riesgo por exposición
ocupacional.
Mujeres con anormalidades cervicales pre-existentes (verrugas, citología
anormal) con DNA para el PVH negativo: Si están en el rango de
vacunación, deben vacunarse (pero el beneficio es menor).
Vacunación en Hombres

Enfermedades masculinas relacionadas con PVH:
 Verrugas
 Cáncer



anal y perineal.
Los hombres tienen igual seroconversión que las
mujeres.
Podría potenciar el efecto de transmisión sobre las
mujeres.
No es una medida de salud pública útil (no es
costoefectivo).
Seguimiento
No se recomienda seguimiento con DNA para
PVH después de la vacunación.
Dosis y Administración

Gardasil ™:
 0,

Cervarix ™:
 0,

2 y 6 meses.
1 y 6 meses.
El CDC recomienda que si hay alguna interrupción
entre alguna dosis solo se debe retomar el
esquema y no reiniciarlo de nuevo.
Efectos Adversos


El más frecuente: dolor en el sitio de inyección
2 efectos adversos que parecen estar más
aumentados de lo común:
 Síncope:
se recomienda reposo por al menos 20
minutos luego de su aplicación
 Eventos tromboembólicos en pacientes con factores de
riesgo.

No se documentó riesgo de Guillian-Barre.
Screening Citológico
No se modifica y continúa según los
protocolos establecidos.
Neoplasia Intraepitelial Cervical
Sistemas de Clasificación de las Citologías
Numérico
Displasia
NIC
Sistema Bethesda
1
Benigno
Benigno
Normal
2
Benigno con inflamación
Benigno con inflamación
Normal, ASC-US
3
Displasia Leve
NIC I
Lesión Intraepitelial
Escamosa de bajo
grado (LSIL)
3
Displasia Moderada
NIC II
3
Displasia Severa
NIC III
Lesión Intraepitelial
Escamosa de alto
grado (HSIL)
4
Carcinoma in Situ
5
Carcinoma Invasor
Carcinoma Invasor
Carcinoma Invasor
La neoplasia intraepitelial cervical es
asintomática
Tamizaje Citológico





Comenzar 2 a 3 años luego de haber iniciado la vida sexual.
A los 21 años independiente del inicio de la vida sexual.
Debe realizarse cada 2 años entre los 21 y los 29 años.
3 citologías consecutivas negativas = ampliar el tamizaje cada 3
años.
Tamizaje más frecuente en mujeres con alto riesgo de NIC:






Infección por VIH
Inmunocomprometidas
Exposición a Dietiletilbestrol.
NIC 2, 3 o carcinoma cervical previo.
Parar: Entre los 65 y los 70 años cuando se tengan 3 citologías
consecutivas normales.
Mujeres con histerectomía por etiología benigna NO requieren
screening.
Cuando Hacer Colposcopia + Biopsia


Mujeres con lesiones de alto grado (NIC 2 o 3 =
HSIL)
Mujeres > 21 años con ASC-US.
 Mujeres
< 21 años con ASC-US debe repetirse la
citología al año y si reitera el dx de ASC-US se realiza
biopsia.
 Otra opción: Hacer DNA para PVH y si es positivo
hacer colposcopia.
 Si
es negativo, repetir citología a los 4-6 meses x 1 año. Si
en algún momento es positiva para ASC-US = Colposcopia.
Tratamiento

Varias técnicas dependiendo del grado del NIC:

Cauterización o Criocirugía:


Laser de CO2:



Lesione grandes visibles.
Vaporiza la zona de transformación del cérvix y los 5-7 mm distales
del canal endocervical.
Escisión con asa:



Lesiones pequeñas no invasivas en el cérvix sin extensión
endocervical.
Lesiones visibles en su totalidad.
Sirve como biopsia escisional.
Conización:


Remoción quirúrgica de toda la zona de transformación y el canal
endocervical.
Reservado para casos de Displasia Severa o Carcinoma in Situ,
particularmente los que tienen extensión endocervical.
Carcinoma de Cervix

2 variedades histológicas:
 Escamocelular:
el más frecuente (85% de los casos)
 Adenocarcinoma
Estadificación de Carcinoma de
Cérvix: puntos claves

Puntos y sitios a evaluar para determinar estadificación:

Invasión del estroma: No visible clínicamente (Estadio IA)
Profundidad = < 3mm >
 Extensión = < 7 mm >

Lesión clínica = < 4 cm > (Estadio IB)
 Compromiso de los Parametrios (Estadio IIB)
 Compromiso de los 2/3 superiores de la vagina (Estadio II)


1/3 inferior (Estadio III)
Compromiso vesical con hidronefrosis asociada. (Estadio III)
 Compromiso de la Pared pélvica. (Estadio IV)
 Compromiso del Recto. (Estadio IV)
 Metástasis (Estadio IV)

Que estadio es este?

Lesión clínicamente evidente > 4 cm.
Que estadio es este?

Compromiso de los parametrios y 2/3 superiores
de la vagina
Tratamiento

Carcinoma in Situ:
Desean hijos: Conización o ablación con laser.
 Paridad satisfecha: Histerectomía
 Seguimiento cada 3 meses por 1 año y luego cada 6 meses.


Carcinoma Invasivo:
Microinvasivo (IA1): Histerectomia extrafascial.
 IA2, IB1 y IIA: Histerectomia radical + radioterapia y
quimioterapia.
 IB2, IIB, III y IV: Radioterapia + quimioterapia basada en
cisplatino.

Ca de Cérvix y Embarazo




1-3% de la mujeres en embarazo o postparto se dx con Ca
de Cérvix.
La mayoría se diagnostican en estadios tempranos.
El pronóstico es similar a las mujeres no embarazadas.
Paciente < 20 años con citología con anormalidad mínima
(ASC-US, NIC 1, LSIL) = Citología postparto (90% se
resuelven solas).


Si es > 20 años: Diferir colposcopia hasta 6 semanas postparto.
HSIL, NIC 2 o 3 o Atipia de Células Glandulares =
Colposcopia inmediata sin curetaje endocervical *.

Si la colposcopia es normal repetir a las 6 semanas postparto.
* En la medida de lo posible
Ca de Cérvix y Embarazo


La conización solo está indicada en embarazo para
confirmar enfermedad invasiva = Puede alterar el
tiempo y modo de parto.
Estudios para estadificación en maternas:
 Rx
tórax con protección abdominal
 Resonancia magnética.
Ca de Cérvix y Embarazo: Principios
del Tratamiento





Si hay maduración fetal al momento del diagnóstico = Parto
inmediato + Tratamiento del Ca.
Si es un embarazo previable y la madre decide no continuar el
embarazo = Parto inmediato.
NIC III y Carcinoma in Situ = Diferir tratamiento hasta el postparto
(tasa de progresión 0 – 0.4%).
Enfermedad Microinvasiva (IA1) = Examen clínico + Colposcopia
trimestral + Parto por Cesárea. Repetir Colposcopia a las 6-8
semanas.
Enfermedad Invasiva Temprana (IA2, IB, IIA): Si es un embarazo
previable, prima la salud de la madre = Terminar embarazo.
Ca de Cérvix y Embarazo: Principios
del Tratamiento

El tratamiento debe ser definitivo independiente de la
edad gestacional en:
 Enfermedad
localmente avanzada.
 Metástasis ganglionar documentada.
 Progresión de la enfermedad durante el embarazo.
 Elección del paciente.
Carcinoma de Endometrio
Puntos Claves



Variedad histológica: Adenocarcinoma.
Es el segundo cáncer más común del tracto genital
femenino.
Factores de Riesgo:
Edad entre 50-70 años
 Obesidad
 Nuliparidad
 Diabetes
 Sindrome de Ovario Poliquístico.
 Uso prolongado de Tamoxifén.
 Sindrome de Lynch (Cancer Colorectal No Polipósico
Hereditario): Incidencia del 30%.

Puntos Claves


Síntoma más frecuente (80%): Sangrado uterino
anormal.
Diagnóstico:
 Ecografía:
determinar el grosor del endometrio.
 Premenopáusica:
> 10 mm
 Postmenopáusica: > 5 mm
 Curetaje

endocervical.
Tratamiento: Histerectomía y salpingo-ooferectomia
bilateral.
 Si
invasión profunda = Radioterapia
Video de Hiperplasia Endometrial
Endometrio Normal
Hiperplasia Endometrial
Carcinoma de Ovario
Puntos Claves



La mayoría de los tumores de ovario son Benignos.
Es la principal causa de muerte por carcinomas del aparato
reproductor femenino.
> riesgo en pacientes con BRCA1 (45%) y BRCA2 (25%).



Tamizaje anual con Eco TV y CA-125.
Ooferectomia despues de los 35 años.
CA-125 es un buen marcador de que un tumor ovárico es
maligno.


Se consideran altos valores > 35 unidades.
Se eleva en el 80% de la Neoplasias epiteliales.


Sólo 50% de éstas estarán en un estadio temprano.
Causa no neoplásica de elevación: Endometriosis.
Puntos Claves

Sospechar neoplasia por EcoTv si quiste tiene:







Pared gruesa (>3 mm) e irregular
Septos gruesos
Proyecciones papilares
Componente sólido con necrosis
Tamaño > 5 cm
Aumento de la vascularización al Doppler
Tratamiento:



Neoplasia benigna = Ooferectomía unilateral.
Neoplasia maligna = Ooferectomía bilateral + Omentectomía +
Linfadenectomía selectivaEnfermedad Avanzada = Anexar Quimioterapia con Cisplatino o
Carboplatino + Paclitaxel.
Quiste de Ovario
Quiste Ovario Eco
Quiste Ovario Laparoscopia
Variedades Histológicas: Puntos
Claves

Tumor maligno más frecuente: Carcinoma Endometrioide (15% de los
tumores de ovario).


Teratoma Maligno:





Generalmente en niños y adolescentes.
Suele ser grande (> 20 cm)
Eleva la hCG
La cirugía sola suele ser curativa.
Cistadenoma y Cistadenocarcinoma:



Puede coexistir con carcinoma de endometrio (15-30%).
En edades reproductivas.
El Cistadenoma Seroso es bilateral hasta en el 33% y tiene mayor
riesgo de malignidad (>50%)
Tumor de Krukenberg: Metástasis ovárica de un adenocarcinoma
mucinoso (Estomago, Páncreas, Apéndice)
Carcinoma de Mama
Puntos Clave



Cáncer más común en la mujer.
Segunda causa de muerte por neoplasias después del carcinoma de
pulmón.
Factores de Riesgo:









Familiar en primer grado.
Nuliparidad o primer embarazo a término despues de los 35 años.
Menarca temprana (<12 años) o menopausia tardía (>50 años).
Hiperplasia epitelial atípica, papilomatosis o cambios proliferativos de la
mama.
Cáncer en mama contralateral.
Obesidad
Estrogenos suplementarios por largos periodos (estrogenos + progestinas
aumentan mas el riesgo que los estrogenos solos)
Alcohol
Gen BRCA


BRCA1: 85% desarrollan Cáncer de Mama. 60% desarrollan Ca de Ovario.
BRCA2: 85% desarrollan Cáncer de Mama. 27% desarrollan Ca de Ovario
Puntos Clave

Triada diagnóstica:





Examen Clínico
Mamografía
Ecografía de Mama
Tipo histológico más común: Carcinoma Ductal Infiltrante (8090% de los casos).
Es fundamental la determinación de Receptores hormonales
y Oncogenes en el análisis del espécimen (pronóstico).



Se solicitan: Receptores Estrogénicos, Progestagénicos y el HER2/neu (oncogén).
Si hay receptores = Mejor pronóstico por respuesta al
tratamiento hormonal.
Si hay sobreexpre´sión del HER2/neu mejor respuesta al manejo
con Trastuzumab (Herceptin®)
Breast Imaging Reporting and Database System (BI-RADS®)
Categoría
Interpretación
Recomendaciones de
Seguimiento
A. Valoración Incompleta
0
Necesidad de una evaluación imaginológica
adicional o comparación con mamografías previas.
B. Valoración Completa – Categorias Finales
1
Negativa
Screening Anual
2
Hallazgos Benignos
Screening Anual
3
Hallazgos probablemente benignos
Seguimiento a corto plazo (6
meses)
4
Anormalidades Sospechosas
Subdivisiones opcionales:
4 A: Baja sospecha de malignidad
4 B: Sospecha Intermedia
4 C: Sospecha moderada pero no clásica de
malignidad
Biopsia
5
Alta sospecha de Malignidad
Biopsia o tratamiento qx
6
Malignidad Conocida
Permite reestadificar
Distribución de la localización
Gracias !!!

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