Praktiske intervensjoner i behandling av pasienter...... Del 2

Report
Praktiske intervensjoner i behandling av
pasienter med lysmiddelproblemer i lys av
tilknytnings- og mentaliseringsteori
Del 2
Fagdag ARA SSHF
Onsdag 20. mars 2013
Jon Johnsen overlege dr. med.,
Klinikk for rus og psykiatri,
Blakstad
[email protected]
Agdena
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Litt om kartlegging av rusmiddelproblemer
Implisitt og eksplisitt hukommelse
Tilknytnings teori og rusmiddelproblemer
Hva er mentalisering?
Mentaliseringssvikt – ulike former
Vertikal og horisontal mentalisering
Systemteori
Subgruppe teknikker
Generelle råd
Konklusjon
Overordnet målsetning
• Kartlegge om det foreligger rusmiddelmisbruk
eller avhengighet
• Finne frem til de eksakte rusmiddeldiagnoser og
om det forligger komorbide psykiske eller
fysiske sykdommer
• Planlegge behandlingen som skal følge
internasjonale retningslinjer
Hva er den typiske rusmiddel
brukende pasient?
• Det fins ingen typisk pasient
• Det er en meget stor grad av heterogenitet
Klinisk eksempel
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
20 år gammel kvinne som bor hos sine foreldre
Mor har alkoholproblemer. Mor veksler mellom å overbeskytte og være
kritisk. Mor slanker seg til stadighet
Far er veldig opptatt av arbeidet og er lite hjemme. Far er kritisk til mor
Pasienten jobber to dager i uken og planlegger å begynne å studere.
Hun har gode resultater fra videregående skole
Hun plages av selvmordstanker, overspisning og oppkast. Hun føler seg
full av håpløshet
Hun viser aldri sinne og gjør som foreldrene sier dog litt motvilling
Hun er sammen med stadig nye venninner som er utagerende i forhold
til rus og sex. Hun støtter disse venninnene i kriser
Hun var innlagt for en gastroenteritt to år gammel og måtte bindes fast
i sengen for intravenøsbehandling.
Som barn slo hun ofte hodet med vilje i veggen
Hun er utsatt for seksuelle overgrep 9 og 17 år gammel
Fra 17 års overspisning og oppkast. Perioder med mye bruk av alkohol
og smertestillende medikamenter
Hvordan diagnostisere denne pasienten? Snakk sammen to og
to i noen minutter
Kan du foreta en evaluering av
henne?
•
•
•
•
•
Hvilke akse 1- diagnoser?
Hvilke akse 2- diagnoser?
Somatiske sykdommer?
Psykodynamisk hypotese?
Hvilken personlighetsstruktur?
Arbeidsark ved psykodynamisk
kartlegging
• Temperament og uforanderlige fysiske og
psykiske realiteter
• Utviklingstema. Er det konflikt eller psykisk
defekt?
• Forsvarsmønster
• Sentrale affekter
• Identifikasjoner
• Relasjonsmønster- objektrelasjoner
• Regulering av selvfølelsen
• Irrasjonelle tankesett
7
Diagnostisering av
rusmiddelproblemer
• Psykiatriske sykdommer knyttet til bruk av
rusmidler deles grovt inn i to hovedtyper
 De psykiske sykdommene som er knyttet til
rusmidlenes farmakologiske effekter under
intoksikasjon og abstinens
 De som er knyttet til konsekvenser av gjentatt
rusmiddelbruk som misbruk, avhengighet og
rusmiddelinduserte psykiatriske sykdommer
• Vi har to internasjonale diagnose systemer
ICD-10 og DSM-IV
Definisjoner rusmiddelbruk
• Vedvarende rus – rusmiddelbruk i 4 eller flere
dager i uka i 4 uker eller mer. For alkohol må du
bruke mer enn fire enheter per drikketilfelle
• Storbruksepisode ( binge)– 3 eller flere dager
hvor pasienten er vedvarende rusmiddelpåvirket
• Minimal bruk – rusmiddelbruk mindre enn 4 dager
i uken og kun bruk av alkohol i små mengder dvs.
mindre enn 4 enheter per dag
• Abstinens – en periode på 4 uker etter opphør av
vedvarende bruk etter storbruk
Hva skal kartlegges?
•
•
•
•
•
Alder, kjønn, sivilstand og jobb
Kultur og etnisk bakgrunn
Grad av innsikt i rusmiddelproblemet
Medisinsk og psykiatrisk komorbiditet
Hvilken fase av rusmiddelproblemet; Første
gangs behandling eller tilbakefall hos en pasient
med mange behandlingsserier
• Er pasienten intoksikert, i abstinens eller i en
mellomfase
Hva kan komplisere kartleggingen?
Taushetsplikt
 Førerkort
 Graviditet
 Barnevern
 Vold
 Kriminalitet
Gode spørsmål
• Hvordan kan jeg hjelpe deg?
• Hva er bakgrunnen for at du møter til denne
timen?
• Hvilke problemer skaper rusmiddelbruken for
deg?
• Hva skjedde like før du begynte å bruke
rusmidler igjen?
• Noen av mine pasienter får black outs. Hvordan
er det med deg?
• I stedet for å bruke merkelapp som
pillemisbruker og alkoholiker spør konkret om
rusmiddelbruk siste uker
Samspillet mellom den mesolimbiske og den
mesokortikale bane hos en frisk person
Hjernens tenkende
enhet
Prefrontal kortex
Thalamus
(filteret)
Senter for å huske fakta
Hippocampus
Kontrollbanen
Belønningssenteret
Den mesolimbiske
bane
Senter for å aktivering av følelser
Amygdala
Belønningsbanen
Ventrale
tegmentale
området
Den mesokortikale bane
Samspillet mellom den mesolimbiske og den mesokortikale bane
hos en pasient med rusmiddelavhengighet- effekten av
neuroadaptasjon
Hjernens
tenkende enhet
Prefrontal kortex
Thalamus (filteret)
Senter for å huske fakta
Hippocampus
Kontrollbanen
Den mesolimbiske
bane
Belønningssenteret
Senter for aktivering av
følelser. Amygdala
Belønningsbanen
Ventrale
tegmentale
området
Den mesokortikale
bane
Hva gjør hippocampus?
• Hippocampus er viktig for den deklarative
hukommelsen
• Hippocampus medierer tidsperspektivet og
memoreringen av den emosjonelle betydning av
en stressende opplevelse
• Hippocampus skades lett av stress
• Lagringen av emosjonell informasjon skjer først
i hippocampus og senere i neokortex- noe som
gjør at informasjonen blir vanskeligere
tilgjengelig
Hva gjør amygdala?
• Amygdala er viktig for den emosjonelle betydningen av
ulike følelser
• Betinging skjer ved hjelp av amygdala
• Elektrisk stimulering av amygdala hos mennesker fører til
angst og økt sympatisk aktivering ( raskere puls, økt
blodtrykk, økt muskelspenning og angst)
• Amygdala er knyttet i tette neuronale nettverk som kan
mediere bevisste og ubevisste prosesser
• Mediale prefrontal kortex er viktig for å modulere
responsen fra amygdala ved eksponering for skremmende
stimuli
• Skader i kortex kan derfor utløse angst
• Ved PTSD er det hypofunksjon av mediale prefrontal
kortex med eksponering for skremmende stimuli
Samspillet mellom amygdala og hippocampus ved
rusmiddelavhengighet
Hippocampus
aktiveres av
sensoriske stimuli
knyttet til
rusmiddelinntak
Amygdala
aktiveres
Dette fører til utvikling av betinget sug/craving
17
Enkel modell for å illustrere nevronale nettverk som
er i aktivitet ved sug etter rusmidler
Primære
sensoriske
kortex
Sensoriske
thalamus
Assosiasjons
kortex
Prefrontal
kortex.
Planlegging og
forståelse
Amygdala.
Betinget refleksive
sugreaksjoner
Rusmiddel
hint
Inntak av rusmidler
18
Nucleus
accumbens.
Belønningssenter
Hippocampus.
Betinget kontekst
hukommelse
Enkel modell for å illustrere nevronale nettverk som er i
aktivitet ved sug hos en rusmiddelavhengig person
Primære
sensoriske
kortex
Sensoriske
thalamus
Assosiasjons
kortex
Prefrontal
kortex.
Planlegging og
forståelse
Amygdala.
Betinget refleksive
sugreaksjoner
Rusmiddel
hint
Inntak av rusmidler
19
Nucleus
accumbens.
Belønningssenter
Hippocampus.
Betinget kontekst
hukommelse
Sagitalt MR caput med visulaisering
av amygdala og hippocampus
Hva er implisitt hukommelse?
• Implisitt hukommelse er prosedyreorientert. Det er atferd
som er observerbar, men som individet ikke kan sette ord
på
• De internaliserte objektrelasjonene som er dannet i
repetitive samspill med omsorgspersonene er implisitt
informasjon
• Assosiasjonene mellom ord, følelser, ideer og ulike
personer er også implisitt informasjon
• Sug etter rusmidler er også implisitt informasjon
Kliniske eksempler på implisitt
hukommelse
• Hvis du får angst for autoriteter på grunn av
tidligere samspill med din far uten at du er klar
over sammenhengen så er du i implisitt modus
• Hvis du blir trist når du hører en melodi, og du
ikke klar over at denne melodien ble spilt i din
fars begravelse er du i implisitt modus
• Hvis du får sug etter rusmidler uten å være klar
over sammenhengen så er du også i implisitt
modus
To system i hjernen for hukommelsedet eksplisitte og det implisitte
• Eksplisitt hukommelse er lokalisert i
hippocampus
• Det eksplisitte system arbeider sakte og trenger
en mental innsats for å aktiveres
• Det eksplisitte system kontrollers av venstre
temporallapp
• Implisitt hukommelse er lokalisert i amygdala
• Det implisitte system arbeider meget raskt uten
at du trenger å anstrenge deg
• Det implisitte system kontrolleres av høyre
hemisfære
Nalmefen -studien
• 600 alkoholavhengige pasienter over 18 år ble
randomisert til placebo eller nalmefen 18 mg
• I et studie ble pasienter med psykiske lidelser inkludert
• De hadde gjennomsnittlig hatt alkoholproblemer i 14 år
og 60 % hadde positiv familiehistorie
• Bare 30 % hadde tidligere mottatt behandling for sin
alkoholavhengighet og de brukte 80 gram etanol i
gjennomsnitt ved inntak i studien
• Endepunkt var reduksjon av alkoholforbruk og hard
drikkingsdager
• De som fikk nalmefen reduserte antall hardbruks dager
og det totale alkoholforbruket signifikant i forhold til de
som fikk placebo
• Totalt reduserte nalmefen gruppen sitt forbruk med 65 %
Mann et al. European Congress of Psychiatry 2012
Moderne tilknytningsteori
• Utviklet i løpet av de siste 15 årene
• En utvidelse av Bowbly orginale teorier om
barns utvikling, ” strange situation” og ulike
tilknytningstiler
• Bowlbys teorier er utviklet til en teori som er
mer klinisk relevant for voksne
• Tilknytningsteorien har utviklet seg til en teori
om affektregulering
Moderne tilknytningsteori –
den psykobiologiske tese
• De første leveår skal det dannes en trygg
tilknytning mellom barnet og omsorgspersonene
• Barnets emosjoner blir til å begynne med
regulert av omsorgspersonene
• Barnet klarer så etter vært å regulere egne
følelser, fordi sentralnervesystemet danner
synaptikse forbindelser i et funksjonelt nettverk
• Våre tilknytning påvirker vår neurofysiologi og
neurobiologi gjennom hele livet
Hva kjennetegner ambivalent
tilknytning?
• Barnet er veldig urolig og stresset, mens
foreldrene er fraværende – foreldrene er
uforutsigbare i sin respons til barnet
• Barnet er både sint og engstelig ,når foreldrene
vender tilbake – og det blir en manglende
tilpasning mellom barnets følelser og
foreldrenes respons
• Barnet klenger seg til foreldrene – og foreldrene
roser for at barnet viser de støtte og
oppmerksomhet
Hva kjennetegner unnvikende
tilknytning?
• Barnet viser ikke noen emosjonell reaksjon, når
foreldrene forlater de – foreldrene merker ikke
eller avviser barnets ønske om trøst
• Barnet unngår kontakt med foreldrene, når de
kommer tilbake – og foreldrene unngår tett
kroppslig kontakt
• Barnet leker med liten grad av entusiasme – og
foreldrene er for opptatt av hva barnet
presterer
Hva kjennetegner disorganisert
tilknytning?
• Barnet viser både unnvikende og ambivalent
atferd når foreldrene forlater dem – og
foreldrene opptrer usikkert
• Barnet har ingen strategi for å takle angst – og
foreldrene er ofte deprimerte
• Barnets emosjonelle responser er ofte ekstreme
– og foreldrene fanger ikke opp disse følelsene
eller mishandler barnet
Tidlig tilknytning predikerer senere
tilknytning
• 70 % av tilknytningsstilen forblir uforandret
gjennom livsløpet
• 30 % av tilknytningsstilen din kan modifiseres
• De med dysfunsjonell tilknytning har mindre
sjanse for å forandre sin tilknytning
• Følgende faktorer kan påvirke tilknytningen i
voksen alder:




Besteforeldre, søsken, ektefelle og venner
Religion
Terapi
Individuelle egenskaper
Tilknytningsmønstre i voksen aldertrygg og utrygg
• Trygg og autonom tilknytning: Det er greit
å uttrykke mine behov for tilknytning. Jeg
forventer at mine behov vil bli møtt
• Utrygg og ambivalent tilknytning: Av og til
vil jeg knytte meg emosjonelt til deg, men
mesteparten av tiden vil jeg ikke det. Jeg
synes ikke din respons er tilfredsstillende – den
møter ikke mine behov
Tilknytningsmønstre i voksen alder
• Utrygg og unnvikende tilknytning:
Jeg vil ikke tillate meg å føle at jeg
har behov for andre, selv om jeg har
det. Jeg får det jeg trenger av
kontakt, selv om det ikke er helt sant
• Disorganisert tilknytning: Jeg
klarer ikke å knytte meg til andre eller
tenke på tidligere atskillelser, fordi det
utløser smertefulle følelser og et
behov for andres nærhet. Hvis jeg
føler tilknytning vil det bare føre til at
jeg kjenner på frykt og redsel for nye
avvisninger eller atskillelser
Konsekvenser- trygg tilknytning
• Beskyttende effekt for at gener som kan øke
risiko for rusmiddelproblemer kommer til utrykk
• Nødvendig for å utvikle god evne til
mentalisering
• Øker evnen til å forstå og lese sosiale hint
• Beskyttende faktor som gjør oss mer
motstandsdyktige mot avvisning, sorg, stress
og traumer
Konsekvenser - trygg tilknytning
• Øker placeboeffekten og fører til en mer positiv
tankegang som gir høyere nivå av dopamin,
oxytocin og endogene opiater
• Styrker vedlikehold og dannelse av godt
fungerende synapser
• Gir bedre affektregulering ved uenighet eller
kritikk
• Gir økt evne til å få mer glede i samvær med
andre mennesker - det vi kaller økt vagal tonus
Konsekvenser - utrygg tilknytning
• Reduserer et individs kapasitet til å prosessere
og tolke informasjon om andre menneskers
mentale tilstand
• Denne evnen blir i høy grad redusert hvis en
utrygg person er stresset er i for høy grad
emosjonelt aktivert
• Svekker evnen til å mentalisere
Definisjon
• Mentalisering; Hvordan vi ser mening i det
sosiale samspill ved å tenke hvilke mentale
prosesser som ligger bak egne og andre
menneskers atferd
• Mentalisering kan være:
– Implisitt og eksplisitt
– Selvmentalisering eller mentalisering av andre
– Kognitiv og affektiv mentalisering
• Mentalisering er viktig ved alle former for terapi
Begrepsavklaring - mentalisering
• Mindfulness; eksplisitt modus her og nå orientert mot
seg selv. Orientert både mot det kognitive og affektive
• Psychological mindedness; eksplisitt
selvorientert modus. Orientert både mot det kognitive og
affektive
• Empati; eksplisitt og implisitt modus orientert mot
andre hvor det affektive dominerer
• Affekt bevissthet; eksplisitt modus orientert mot
seg selv og andre hvor det affektive perspektiv dominerer
• Mentalisering; implisitt og eksplisitt modus orientert
mot seg selv og andre med vekt både på kognisjon og
affekt her og nå og i fortid
Hva er implisitt mentalisering?
• Implisitt hukommelse er prosedyreorientert. Det er atferd
som er observerbar og som individet ikke kan sette ord
på
• De internaliserte objektrelasjonene som er dannet i
repetitive samspill med omsorgspersonene er implisitt
informasjon
• Assosiasjonene mellom ord, følelser, ideer og ulike
personer er også implisitt informasjon
Hva er eksplisitt mentaliserng?
• Eksplisitt hukommelse involverer hukommelsen
om fakta og ideer og den selvbiografiske
hukommelsen
• Hvis du husker at du som 8 åring skåret tre mål
i en viktig fotballkamp og at du var stolt av deg
selv så er dette eksplisitt informasjon
• Når du klarer å kommunisere denne
informasjonen ved hjelp av ord kan du være i
eksplisitt modus
Svikt i mentalisering prementalisering
• Pasienter med rusmiddelproblemer har ofte en
ustabil metaliseringskapasitet
• De kan derfor være prementalistiske i sin
tankegang
• Når man er i prementaliserings modus er
tekningen og det sosiale samspillet ikke fullt ut
utviklet
Fobi for implisitt informasjon
• Flukt eller unnvikelse av indre emosjonelle
erfaringer
• Kalles fobi for den indre emosjonelle erfaringen
• Unnvikelse og motstand mot å få kontakt med
og erfare smertefulle personlige opplevelser
• Skyldes at man kan være redd for å bli
overveldet av sterke affekter
• Sterke affekter kan utløse en sekundær
skamfølelse
• Følelser er sekundære reaksjoner på primære
affekter
Ulike typer av prementalisering
• Ved prementalistisk tankegang kan evnen til å
mentalisere vises på tre karakteristiske måter:
- Psykisk ekvivalens modus
- Pretend modus
- Teleologisk modus
Hva er psykisk ekvivalens?
• Det som er i tankene er slik den ytre verden
reelt sett oppleves
• Ingen andre perspektiver gjelder
- Eksempler er fra rusfeltet kan være flashbacks
utløst av hallusinogener
- Selvhenførende eller persekutoriske
vrangforestillinger utløst av stimulant
intoksikasjoner
- Nattlige mareritt om tidligere traumatiske
episoder som utløses i en abstinens fra heroin
Hva er pretend modus?
• Evnen til å mentalisere er frakoblet den ytre
realitet
• Måten og tenke på og delta i det sosiale
samspillet er ikke fleksibelt tilpasset den ytre
situasjonen
- Eksempler er de lange monologene som vi
kaller ”alkolog” istedenfor dialog
- Andre eksempler er psykobabbel. Psykologisk
intellektuell teori som ikke er knyttet til den
sosiale situasjonen
- Intellektualisering er et eksempel. Pasienten
er opptatt av abstrakte tanker i den hensikt å
unngå smertefulle følelser
Drunk –a- logue.
Lange monologer – enesamtaler
• Hindrer kommunikasjon i gruppen
• Hindrer pasienten i å bli følelsesmessig
engasjert
• Kan lure uerfarne terapeuter til å tro at de
mester rusmiddelproblemet
Hvordan intervenere i forhold til
drunk-a –log
• Få tak i en ide eller en følelse
• Stopp pasientens lange enesamtale
• Si følgende:
– Du Martin, har holdt et lite foredrag for oss.
Jeg stopper deg fordi du sa at du denne
gangen skulle vinne over alkoholen. Men
hva tenker du om Unni som er usikker på
om hun skal være totalavholdende fra
kokain og alkohol
– Støttende intervensjon som er en
konfrontasjon og som fasiliterer
kommunikasjonen i gruppa
Hvordan takle lange enesamtaler?
•
1.
2.
3.
Metakommuniser om gruppen
En time er godt og hvordan er gruppen i dag?
Er dere fornøyd med innhold og retning?
Hvis dere ikke er fornøyde - hvorfor har dere
ikke sagt noe?
4. Hva kunne dere tenkt å gjort annerledes?
5. På en skala fra en til ti hvordan vil dere
vurdere utbyttet?
Grupper for kroniske
rusmiddelavhengige pasienter
• Uttalt tendens til drunk – a – loging. Sier mye og
mener lite
• Ord brukes som forsvar
– Please andre
– Passiv motstand
– Selvbeskyttelse
• Viktig å etablere en ekte kommunikasjon i
gruppen
• De trenger en annen form for behandling enn de
som ikke er kronifisert
• I ordinære grupper får disse pasientene lite hjelp
Hva er teleologisk modus?
• Ulike følelsestilstander blir omsatt i handling
• Individet evner ikke å å mentalisere eksplisitt
gjennom ord i samspill med andre
- Sug etter rusmidler utrykkes som rastløshet ,
sinne eller somatiske reaksjoner og utageres
umiddelbart med inntak av rusmiddel
- Psykisk smerte omdannes til somatiske
symptomer som øyeblikkelig må lindres av
medikamenter eller rusmidler
- Selvskading som en måte å uttrykke ekstrem
smerte på
Hva er teleologisk modus?
• Ulike følelsestilstander blir omsatt i handling
• Individet evner ikke å å mentalisere eksplisitt
gjennom ord i samspill med andre
- Sug etter rusmidler utrykkes som rastløshet ,
sinne eller somatiske reaksjoner og utageres
umiddelbart med inntak av rusmiddel
- Psykisk smerte omdannes til somatiske
symptomer som øyeblikkelig må lindres av
medikamenter eller rusmidler
- Selvskading som en måte å uttrykke ekstrem
smerte på
Hvordan arbeider du med sug i en
gruppe?
• Yaloms selvreflekterende sløyfe
• Fokuserer på kroppslige symptomer,
følelser, drømmer og repeterende
interaksjoner – implisitt informasjon
• Spør om dette er situasjoner eller følelser
som utløser sug
• Skalerer intensiteten på suget
• Engasjerer medpasienter. Ta runde
• Er det noen som har det på samme måten?
Funksjonell subgruppedannelse
• Avslutter med reflekterende runde med
fokus på mestrings-strategier i forhold til å
takle sug
Hva er eksplisitt mentaliserng?
• Eksplisitt hukommelse involverer hukommelsen
om fakta og ideer og den selvbiografiske
hukommelsen
• Hvis du husker at du som 8 åring skåret tre mål
i en viktig fotballkamp og at du var stolt av deg
selv så er dette eksplisitt informasjon. At du i
russetiden ble innlagt på akuttmottaket, fordi
du var alkoholforgiftet så er det eksplisitt
informasjon
• Når du klarer å kommunisere denne
informasjonen ved hjelp av ord er du i eksplisitt
modus
Vertikal mentalisering
• Individet har en somatisk eller motorisk
representasjon. Det er en somatisk eller
motorisk representasjon av angst som er
implisitt- utløses i amygdala
• Individet har mareritt og traumatiske
flashbacks. Dette er en representasjon som er i
ferd med å bli eksplisitt – kommet til
hippocampus
• Individet klarer å sette ord på angsten og
utrykke den i en sammenhengende tanke. Dette
er en representasjon som er eksplisitt
• Vertikal mentalisering er å linke disse nivåene
sammen (intrapersonell integrasjon) – skjer i
prefrontal kortex
Vertikal mentalisering
Fra somatisk/ motorisk representasjon via bevisst emosjonell ladet
representasjon til verbal artikulert representasjon
Prefrontal kortex
Verbalisert tanke
Hippocampus
Flashback
Amygdala
Somatisk og motorisk
reaksjon
Vertikal mentalisering hos en
rusmiddelavhengig
Hos en rusmiddelavhengig kan kontakten mellom amygdala og
hippcampus være skadet – pasienten forblir i implisitt modus
Prefrontal kortex
Verbalisert innsikt om
fare for sprekk
Hippocampus
Drømmer om rus
Amygdala
Sug
Hvordan mentalisere følelser?
• Identifisere følelser
- Sette ord på følelser
- Skalere graden av følelsesintensitet
- Finne meningen bak følelsen
• Modulere følelser
- Regulere intensiteten på følelser opp eller ned
- Holde et passe emosjonelt nivå
• Utrykke følelser
- Forkynne viktigheten av å identifisere og utrykke følelser
- Følelser kan også uttrykkes i samtale med seg selv
- Følelser uttrykt i et tilknytningsforhold er svært viktig for å kunne
bearbeide følelser
Hva kan forstyrre evnen til å
mentalisere?
• Utrygg tilknytning og omsorgssvikt. Får ikke
dannet neuronale nettverk
• Svært belastende hendelser som fører til akutte
belastningslidelser eller posttraumatisk
stresslidelse som neurobiologisk kan skade de
neuronale nettverkene
• Defensiv mentalisering som er en form for
fortregning
• Dysregulert affekt
• Hypersensitive stress responser
• Sykdommer og skader i sentralnervesystemet
Posttraumatisk stresslidelse
• Kjennetegnes av flashback og mareritt
• Kjennetegnes av kronisk angst og autonom
hyperaktivitet
• Unngåelsesatferd for å blokkere for
påtrengende minner om traumet
• Unngår altså å snakke om, føle om eller tenke
på traumet
• Dette er en ikke mentaliserende strategi som
gjør at disse minnene setter seg enda mer fast i
amygdala
PTSD og traumer
• PTSD er den psykiatriske sykdommen som er
forbundet med traumer
• Traumer kan også bidra til utvikling av mange
andre psykiske lidelser som: Dissosiative
lidelser, rusmiddelproblemer, selvskading,
spiseforstyrrelser og personlighetsforstyrrelser
• PTSD er ofte bare toppen av et isfjell
Flashback
• I et flashback vil pasienten være i psykisk
ekvivalens; Den indre realitet er lik den ytre
realitet
• Lærer pasienten at dette er en sensitisert
reaksjon
• 10 % av deres reaksjon er basert på aktuelle
stressor og 90 % skyldes traumet
• Slike sensitiserte reaksjoner er
høyrisikosituasjoner for bruk av rusmidler
Den maligne
retraumatiseringsspiral?
Hvis traumet er sensitisert får man en kraftig emosjonell
emosjonell reaksjon : 90-10 reaksjonen
Retraumatisering
Uheldig
atferd
Traume
assosierte
hint
Posttraumatiske
symptomer
Samspillet mellom amygdala og hippocampus ved
PTSD
Hippocampus
aktiveres av
sensoriske stimuli
knyttet til traume
Amygdala
aktiveres
Amygdala fyrer ved posttraumatisk stresslidelse
Lyder og lukt går direkte til amygdala
Pasienten får svære angstreaksjoner i ikke relevante
situasjoner
90 % skyldes reaksjonen i amygdala og 10 % aktuelle
situasjon
62
Flashback/mareritt og
rusmiddelbruk
• Flashback forverres av amfetamin, kokain,
fencyklidin og alkohol
• Flashbacks kan forverres av abstinens fra
sentralt dempende rusmidler
• Mareritt er et vanlig symptom ved
rusmiddelinduserte søvnforstyrrelser
• En følelse av du opplever den traumatiske
hendelsen på nytt kan utløses ved bruk av
stimulanter, alkohol og cannabis
• Rusmidler kan brukes for å unngå traumeassosierte hint
Reviktimisering
• Seksuelle overgrep i barnealder øker sjanse for
slike overgrep i voksen alder
• Retraumatisering ; Utagering av et traume som
ikke huskes. Utagering er en mentaliseringssvikt
• Mangler evnen til å oppdage interpersonelle hint
som kan føre til blir traumatisert. Dette er også
en mentaliseringssvikt
Traumatisk bonding
• Hvorfor forlater ikke et individ en partner som
traumatiserer dem
 Trussel om vold eller drap
 Økonomisk avhengighet
 Lav selvtillit
 Partner veksler mellom trygghet/kjærlighet og
voldsutøvelse
 Det å leve i frykt øker behovet for å føle seg
tilknyttet
Hovedprinsipp i mentaliseringsbasert
terapi ved PTSD
• En trygg til knytning til terapeuten med en
trygg forutsigbar ramme
• Et nettverk av trygge tilknytningsforhold som
gjør at brudd i et forhold kan buffres av et
annet
• Psykoedukasjon om traumer og behandling av
traumeassosierte lidelser
• Mestring uten bruk av rusmidler
Hva er mestring uten bruk av
rusmidler?
• Identifisere hint
• Kjenne til tidlige symptomer på
retraumatisering
• Mestringsstrategier
Hva er et traume assosiert hint?
• Et hint/en trigger som aktiverer amygdala og
setter i gang en angstspiral knyttet til traumer
• Eksempler på slike hint er:
 Mørke rom
 Ensomhet
 Bli stirret på
 Manglende privatliv/uforstyrrethet
 Høye sinte stemmer
 Det å bli ertet, mobbet og plaget
 Kontakt med bestemte mennesker
Hva er varsels symptom på
retraumatisering?
• Det er et signal fra amygdala som er en
motorisk og somatisk respons eller en følelse
som er mye sterkere enn det situasjonen skulle
tilsi
• Ikke alle signaler lar seg observere
• Eksempler på slike signaler er:

 Rastløshet
 Agitasjon
Repeterende motoriske responser
 Tungpustenhet
 Svetting
 Angst
 Søvnproblemer
 Sug etter rusmidler
 Overspising
Hva er mestingsstrategier?
• Det er spesifikke individuelle strategier som
klarer å roe ned en aktivert amygdala
• Hva er eksempler på slike strategeier:
 Unngåelse av det traumespesifikke hint
 Tilknytning til et annet menneske
 Fysisk aktivitet
 Legge seg ned å hvile
 Høre på musikk, lese eller gjøre en
formingsaktivitet
 Ta en kald dusj
 Pusteøvelser
Klinisk eksempel
• Bodil er en 21 år gammel kvinne med bipolar
lidelse, seksuelt misbruk/overgrep som er
avhengig av hasj
• Hun er redd for å legge seg til seng om kvelden
i et mørket rom
• Hun kan da bli svært redd og agitert og må
røyke hasj eller selvskade seg for å falle til ro
• Varselssymptomer er økende uro, irritabilitet og
at hun begynner å synge høyt
Hvilken mestringssplan har Bodil?
• Hun skal da få sitte i stuen med personalet i et
godt opplyst rom og høre på musikk
• Hun skal sitte i en stol om slutter om henne beskytter henne
• Hun skal få se TV inntil hun blir trett
• Hvis hun ikke roer seg innen 30 minutter kan
hun tilbys eventuell medikasjon
• Hun skal da få gå alene inn på soverommet
hvor det skal være et behagelig nattlys
• Personalet skal ikke gå inn på rommet med
mindre hun ønsket det
Horisontal mentalisering?
• Foruten en vertikal mentalisering skjer også en
horisontal mentalisering
• Når implisitt informasjon er blitt eksplisitt og
kommuniseres med andre skjer det en
horisontal mentalisering
• Informasjon farer frem og tilbake mellom høyre
og venstre hjernehalvdel gjennom
hjernebjelken
• Dette bedrer kontakten mellom høyre og
venstre hjernehalvdel
• Dette kalles interpersonell integrasjon og
reparerer de neuronale nettverkene
Hva er horisontal mentalisering?
• I grupper vil implisitt informasjon smitte mellom
deltagerne – kjedereaksjoner
• I grupper kan medlemmene arbeide sammen
for å gi mening til smertefulle emosjonelle
tilstander – fortetning, resonans og speiling
• Ved tilknytning til andre som har det på samme
måten kan de føle trygghet og mindre skam
• Gjennom slike multiple tilknytningsøyeblikk
utføres en neuronal reparasjon - neuroplastisk
aktivitet
Hovedfokus ved
mentaliseringsbasert terapi?
• Trygg relasjon til individualterapeut eller gruppe
og gruppeterapeut
• En trygg relasjon fører til at individet kan tenke,
føle og snakke om sine traumer
• Dette er en enkel målsetning - men krevende å
oppnå
Mentaliserende intervensjoner
• Alle terapeuter mentaliserer og det er
terapeuten som må gå foran som et godt
eksempel
• Uten trygg nok tilknytning og emosjonelt
engasjement er det vanskelig å skape et godt
mentaliserende klima
• Hvis pasienter har begrenset evne til
mentalisering unngå lang stillhet og fri
assosiasjon
• Som terapeut kan du være transparent om
dine egne følelser og tanker: Jeg tror du er på
vei mot en sprekk? Hva tenker du selv om det?
Spesielt viktige mentaliserende
intervensjoner i grupper for pasienter med
rusmiddelproblmer
• Identifiser svikt i mentaliseringen som
minimalisering, alkologing, psykobabbel,
intellektualisering og utagering
• Ro ned affektive implisitte stormer ved å bli mer
aktiv og grensesettende
Viktige mentaliserende
intervensjoner
•
•
•
•
Vær aktiv heller enn passiv
Vær den du er på godt og ondt
Vær ikke den perfekte psykoterapeut
Hvis pasienten er kun opptatt av seg selv få
han/hun til å se andre
• Hvis bare opptatt av andre få de til å se seg
selv
Klinisk eksempel
• Petter, 25 år et nytt gruppemedlem, er avhengig av
cannabis og alkohol. Han er traumatisert av en far med
alkoholavhengighet
• En av veteranene i gruppen blir irritert og bruker en krass
stemme mot Petter
• Petter stivner til og får ikke frem et eneste ord - en
frysreaksjon. Så får han angst, så sug etter hasj som han
bruker etter gruppemøtet
• Han blir dysregulert av implisitt emosjonell informasjon
som fører til brudd mellom amygdala og hippocampus og
kan kommer ikke i eksplisitt modus
• Sterke stressresponser svekker vårt sosiale system og
skaper brudd i den neuronale kontakten mellom
amygdala og hippocampus
Hva skjedde med Petter?
• Gradvis i løpet av det første året i gruppen fikk
han snakket om relasjonen til far
• Han fikk støtte på at han hadde en vanskelig
oppvekst, men hadde fått til mye
• Dominerende personer førte ikke lenger til
dysregulering av amygdala
• Han kunne snakke om far og dele sine
opplevelser med de andre i gruppen
• Han mentaliserte nå både vertikalt og horisintalt
Konklusjon
• Mentaliserings teorien er en gave til
rusmiddelterapeuter og pasienter
• Ved å forstå nevrobiologien bak disse
begrepene kan få nyttig forståelse som fører til
bedre emosjonell regulering og mindre fare for
sprekk
• I tillegg er det nye legemidler under utvikling
som kan påvirke suget etter rusmidler og som
kombinert med psykologiske intervensjoner har
gitt gode resultater

similar documents