Document

Report
第二章 炮制与临床疗效
第一节 炮制是中医用药两大特点之一
炮制是中医长期临床用药
经验的总结
辨证施治又是中医工作的
法则
举例
• 镇肝熄风汤加减(龙骨 牡蛎 磁石 石决明
等)治疗肝阳上亢,一患者连服5剂无效,
为什么?
• 假如你是那位医生将如何处理?
分 析
• 《炮炙大法》曰:“凡汤中用完物,如干枣、
莲子、乌梅仁、决明子……皆劈破,研碎入
药,方得味出。若不碎,如米之在谷,虽煮
至终日,米岂能出哉。”
• 石决明--镇肝熄风多生用,其咸平清镇的
作用更加明显,但许多古方均脚注“捣碎,
研细”;火煅醋淬炮制后能入肝经,增强清
肝明目作用,并易于粉碎和煎出。
分析
• 龙骨--生用平肝潜阳,镇惊安神,煅后
增加涩性,长于收敛固涩、生肌。
• 牡蛎--“补阴即生捣用”,煅后能收敛
固涩
• 磁石--生用咸寒质重,能镇惊安神;煅
淬后增强平肝息风、滋阴潜阳的功效。
第二节 中药炮制与临床疗效
• 宋代《太平圣惠方》就有“炮制失其体性,
筛罗粗恶,分剂差殊,虽有疗疾之名,永
无必愈之效,是以医者必须殷勤注意”。
• 明代《本草蒙筌》又载“凡药制造,贵在
适中,不及则功效难求,太过则气味反
失……。”
• 清代《修事指南》又载“炮制不明,药性
不确,则汤方无准,而病症不验也”。
药性过偏
疾病的发生与发展是多变的,相互转化的。
导致病情转化的原因又是多方面的,如气
候、调理失当、药性过偏等
过于寒凉而寒中
过于温燥而热中
过于攻伐而伤正
过于滋润而碍脾
通过炮制纠偏
为使符合临床遣方用药的需求,针对药物
本身性质,采用不同炮制方法,使药物的
功效符合治疗疾病的实际需要。
如大黄、黄连苦寒之性较强,而成寒中造
成腹痛,用酒炙可缓和其寒性。
苍术过于温燥而致口干舌燥,眼目干涩,
用米泔水炙或麦麸炒可制其温燥。
芫花、大戟攻伐之力较盛,易伤人正气,
常用醋炙可缓之。
阿胶性多滋腻而致腹胀,常用蛤粉炒成珠
以避其滋腻之性。
净制与临床疗效
♫《中国药典》、炮制通则将净制列为三大炮
制方法之一
♫原药材常常混有一些杂质甚至其他有毒药物
♫非药用部分若不除去,则用药剂量不准,降
低疗效
♫各个部位作用不同如麻黄,茎具有发汗作用,
而根具有敛汗作用
加工切制与临床疗效
切制的目的是为了提高煎药的质量,或者
利于进一步炮制和调配
煎煮 注意易溶、难溶、先溶、后溶 、先煎、
后下达到气味共存的目的
饮片干燥亦很重要特别是挥发性成分或对
日光很敏感的部分
加热炮制与临床疗效
• 如生地加热蒸制成熟地,其性味、功效都
发生明显的变化
• 川乌、草乌加热煮制后,其毒性显著降低
• 血余通常不入药,但煅炭后则为有效的止
血药
• 苦寒药物炒后苦寒之性缓和,免伤脾阳
• 种子和细小果实类药物炒后不但有香气,
而且有利于溶媒渗入药物的内部,提高煎
出效果
辅料(包括药汁)制与临床疗效
酒炙 酒制升提而制寒,增强活血通络。
醋炙 引药入肝、增强疏肝止痛。
盐炙 引药下行、增强补肝肾。
姜炙 温中止呕、增强化痰止呕 。
蜜炙 止咳平喘、补脾益气。
吴茱萸制黄连一冷一热,阴阳相济 , 无偏胜
之害
复方配伍是中医用药两大特点之一
• 《丹溪心法》“左金丸”
黄连
6两
吴茱萸 1两
此为苦降辛开法,治肝经火旺、胁肋
胀痛,用于急慢性胃炎、肝胆炎
第三节 传统制药的原则
传统制药的原则
相反为制 ----用辛热的吴茱萸炮制黄连,可
杀其大寒之性
相资为制 ----蜜炙百合可增强其润肺止咳的
功效 。资,有资助的意思
相畏(或相杀)为制 -----半夏、南星畏生姜故
用生姜来炮制半夏、南星
相恶为制 ----与“相畏为制”意义相似
传统制药的原则
制其形 ----加工成饮片达到“药力共出”以及
分开药用部位
制其性 ----通过炮制改变药物的性能
制其味 ----调整中药的五味或矫正劣味
制其质 ----改变药物的性质或质地利于煎出
或易于粉碎
第四节 炮制对药性的影响
炮制对四气五味的影响
• 纠正药物过偏之性 ----如以热制寒称为“反
制”
• 使药物的性味增强 ----热者益热 、寒者益寒
如胆汁制黄连 ,称为“从制”
• 改变药物性味,扩大药物的用途 ----如生地
甘寒清热凉血、养阴生津 ;熟地转为甘温
之品,具有滋阴补血的功效
炮制对升降浮沉的影响
炮制改变其作用趋向
•
•
•
•
性温热、味辛甘的药,属阳,作用升浮
性寒凉、味酸苦咸的药,属阴,作用沉降
气厚味薄者浮而升,味厚气薄者沉而降
气味俱厚者能浮能沉,气味俱薄者可升可
降
• 酒炒性升,姜汁炒则散,醋炒能收敛,盐
水炒则下行
炮制对归经的影响
• 中医用五脏六腑十二经络归纳病变的部位
• 药物对脏腑经络疾病的作用亦有一定的选
择性,如补药分补肝、补脾、补肺;寒凉
药有清胃热、清肺热、清心热和清肝热之
不同
• 通过配伍及炮制“引经报使”,使药物更
准确地针对主证,影响其作用部位
炮制对归经的影响
炮制对药性的影响简图
炮制对药物补泻的影响
•
•
•
•
《内经》“虚则补之,实则泻之”
补药有补气、补血、补阴、补阳之分
泻药亦有攻下、润下之别
通过炮制可以改变之。如生地清热凉血,熟地则
滋阴补血
• 明代《审视瑶函》指出“药之生熟,补泻在焉。
剂之补泻,利害在焉。盖生者,性悍而味重,其
攻也急,其性也刚,主乎泻。熟者,性淳而味轻,
其攻也缓,其性也柔,主乎补”
炮制对药物毒性的影响
周代《周礼·天宫》记载医师是官名,为众医之长。
职权是“掌众医之政令,聚毒药以供药事”
《神农本草经》序中称“药有酸、咸、甘、苦、
辛五味,又有寒、热、温、凉四气,及有毒、无
毒”
明代张景岳说“药以治病,因毒为能,所谓毒者,
以气味之有偏也。盖气味之正者,谷食之属是也,
所以养人之正气。气味之偏者,药饵之属是也,
所以祛人之邪气……是凡可辟邪安正者,均可称
为毒药”
• 金元时期张子和《儒门事亲》“凡药有毒也,
非指大毒小毒谓之毒。甘草、苦参不可不
谓之毒,久服必有偏性”
• 清代徐徊溪亦云“凡物气厚力大者,无有
不偏,偏则有利必有害。欲取其利,而去
取害,则用法以制之。则药性之偏者醇矣”
• 炮制除去或降低药物毒性 方法:浸渍,漂
洗,清蒸,单煮,加入辅料共同蒸、煮
• 使毒性成分发生改变,如川乌、草乌等
• 毒性成分含量减少,如巴豆、马钱子等
• 利用辅料的解毒作用,
如白矾制天南星、半夏等
第五节 炮制与方剂疗效的关系
如何保证临床疗效?
中医强调“理、法、方、药” , 辨证论治
得法、诊断准确, 合理遣方用药、配伍得当
依法炮制、遵古炮制, “药材好,药才好”
一、提高方剂疗效
• (一)增强方剂中药物的作用
举例
痛泻要方
原方载于《丹溪心法》,该方又名白术
芍药散。主治肝旺脾虚的腹痛泄泻,今常
用于急、慢性肠炎见上症者
原方组成:炒白术三两 炒白芍二两
炒陈皮一两半 防风一两
为粗末,分八帖,水煎或为丸服
炮制原意
• 白术土炒--“以土补土”增强补脾止泻之功,
又可避免气滞脾胀
• 白芍炒--缓其酸寒,使其泻肝而不伤脾阳
• 陈皮炒--“芳香醒脾健胃”疏利气机以达理
气和中之效
• 防风生用--取其散肝疏脾,能生脾阳之效
柴胡疏肝散
 《景岳全书》收载,主治肝气郁结而致的胁肋疼痛和痛经
 处方:柴胡(醋炙)芍药 枳壳 炙甘草 川芎 香附(醋
炙) 陈皮(醋炙)
 炮制原意:柴胡、香附、 陈皮三药均宜醋炙为好

柴胡生用升散力较强,以解表退热为主,醋炙后则
以疏肝止痛为主

香附生用上行胸膈,外表肌肤,多入解表剂,而醋
炙后增强疏肝止痛作用

陈皮醋炙后增强理气运脾作用

甘草生用泻火解毒,蜜炙后甘温益气,缓急止痛,
可协助其他药共奏行气止痛之功
探讨
• 如方中川芎用酒炙,可增强活血止痛的作
用
• 芍药原图
(二)保证方中各药比例准确,去除非
药用部位及毒副作用
• 麻黄茎是发汗升压的而麻黄根作用相反止
汗降压,应分开入药
• 肉桂粗皮不含挥发油,《中国药典》要求去
粗皮
除去非药用部位的炮制理论







剜瓤免胀
抽心除烦
去芦免吐
去核免滑
去皮免损气
去丝免昏目
去筋脉免毒性





去毛免咳
去鳞甲免毒存
毛戟人咽喉
芦能耗气,又能发吐
耳
使肉即不使核,使核
即不使肉
(三)增强对病变部位的作用
• 西医强调药物的“靶向作用”如治疗前列腺
• 中医可通过配伍尤其是通过加辅料炮制“引药
归经”,突出方剂对主脏主腑的治疗作用
举例 缩尿丸
• 《校注妇人良方》治下元虚寒,小便频数或
小儿遗尿
• 《世医得效方》则治梦泄,名为三仙丹
• 《魏氏家藏方》名固真丹
• 处方:益智仁(盐炙) 山药 乌药
炮制原意
•
•
•
•
益智仁为君药,主入脾经,兼入肾经
山药主入脾经,兼入肾经
乌药主入肾经
盐炙后使益智仁主入肾经,具有温肾纳气,固
涩小便的作用
• 使全方侧重于肾,兼能顾脾,肾气足,则膀胱固
(四)突出临床需要的药效,提高全方的
临床疗效
• 举例
麻
黄
【炮制方法】
1. 麻黄:取原药材,除去木质茎,残茎及杂质,
洗净闷润,切段、干燥。
2. 炙麻黄:取适量炼蜜,加入少量开水稀释后,
加于麻黄段中拌匀, 稍闷,文火炒至不粘手时,
取出放凉。炼蜜用量为20%。
3. 麻黄绒:取麻黄段,碾绒,筛去粉末。成品为
绒团,显黄绿色,体轻。
4. 蜜炙麻黄绒:取适量炼蜜,加少量开稀释后,
加于麻黄绒中拌匀,稍闷,文火炒至深黄色,
不粘手时取出放凉。炼蜜用量为25%。
【炮制作用】
1. 生品: 麻黄性味辛、微苦,温。归肺、膀胱经。具
有发汗散寒,宣肺平喘,利水消肿的功能。生品发汗
解表,利水消肿作用甚强,多用于表实症和风水浮肿,
但出汗有伤阴亡阳之虑,对虚者不宜。处方如:麻黄
汤(发汗解表),小青龙汤(定肺平喘),越婢汤
(利尿消肿)。
2. 蜜炙: 味甘微苦,性温偏润。辛散发汗作用缓和,
以宣肺平喘力胜。多用于表症较轻而肺气壅闭,咳嗽
气喘较重的患者。处方如:秦艽牛蒡汤(治风疹块),
炙粟壳汤(治咳喘)。
3. 麻黄绒:较麻黄作用缓和,适用于老人、幼儿及虚
人风寒感冒。
4. 蜜炙麻黄绒:作用更为缓和,适用于表症已解而咳
喘未愈的老人、幼儿及体虚患者。
二、消减方中某些药物的不良反应,
利于治疗
• 举例 截疟七宝饮 为祛痰截疟常用方剂
• 《杨氏家藏方》又名七宝散(饮)
• 处方:常山(酒炙) 厚朴(姜炙) 草果
(煨) 青皮 炙甘草 陈皮
• 炮制原意:常山为主药,但生用易致呕吐,
酒炙后可消除之
• 厚朴生用其味辛辣,对咽喉有较强的刺激
性,姜炙后可消除之并能增强温中和胃之
功
• 草果生用辛温之性较烈,煨后可减少辛温
走窜之性
• 甘草蜜炙后和胃补中
• 讨论:常山碱是主要的抗疟成分又是毒性
成分,生品比炮制品毒性大5~7倍,但炮制
后有效成分损失约1.5倍。
• 炮制后虽然毒性降低了但疗效亦降低了
• 多数人主张常山如用于疟疾,以直接切片
或打成粗末为宜
• 但用炒常山配伍其他药治疗心率失常却取
得较好效果
• 提示:不能仅仅根据某一成分的得失,轻
率否定传统炮制
举例 补肺阿胶汤
• 《小儿药证直诀》为肺虚热盛咳嗽气喘、痰中带
血常用方剂
• 处方:阿胶(炒) 牛蒡子(炒) 马兜铃(炙)
杏仁(去皮尖) 甘草(炙) 糯米(炒)
• 炮制原意:阿胶滋阴补肺,养血止血,生用腻滞
碍脾,导致大便不实。蛤粉或蒲黄炒后成珠可避
免之并增强滋阴止血之功
• 牛蒡子生用有滑肠致泻副作用,炒后缓和其寒滑
之性
• 马兜铃生用苦寒味劣,易伤胃气而致恶心
呕吐,蜜炙后可消除之并增强润肺止咳之
功
• 杏仁传统上要去皮尖可去毒
• 甘草蜜炙、糯米炒在于补益脾阴
三、调整方剂部分适应症,扩大应用范围
•
•
•
•
举例 四物汤
《太平惠民和剂局方》是补血调血基础方
处方:当归 川芎 白芍 熟地黄
地黄选用不同的炮制品可改变方剂的适应症:
血虚血热者,可用生地清热、滋阴凉血
血虚无热者,可用熟地滋阴补血
血虚腹痛者,除了加炙甘草外,白芍改用酒炙
品,防其酸寒之性损伤脾阳。酒炙白芍可以避中
寒,尤其是产后血虚腹痛
•
如果血虚兼瘀滞者,除加桃仁、红花外,
川芎、当归改用酒炙品,增强活血祛瘀作
用
• 地黄原图
举例
理中汤
• 《伤寒论》温中补脾常用方剂
• 处方:人参 干姜 甘草 白术
• 方解:干姜为君药,人参为臣,白术为佐,甘草
为使。三药一温一补一燥,配伍甚当
• 如中焦虚寒兼湿者,用干姜为好,因干姜为辛热
之品,能温运中焦,祛除寒邪,恢复脾阳又能燥
湿
• 如果泄泻频着,改用炮姜,白术改为土炒以增强
温脾止泻作用
• 如果腹胀恶食,白术又宜炒焦“焦香醒脾健胃”
• 如果呕吐较频,改用生姜,增强温胃止呕
• 如果阳虚出血,除加吴茱萸散寒止痛,阿
胶、黄芪益气补血之外,改用炮姜,因炮
姜苦温而守,善于温经止血
• 甘草均宜炙用,取其甘温,补中益脾力强
四、适应方剂的剂型要求,保证临床
安全有效
• 《炮炙大法》曰:“凡汤中用完物,如干枣、莲
子、乌梅仁、决明子……皆劈破,研碎入药,方
得味出。若不碎,如米之在谷,虽煮至终日,米
岂能出哉。”
• 马钱子有大毒,降毒的关键是230~250℃砂烫或
油炸3~5分钟,炮制后易于粉碎入丸散
• 镇肝熄风汤加减(龙骨 牡蛎 磁石 石决明等)
治疗肝阳上亢,一患者连服5剂无效,为什么?
举例 当归
• 传统习惯分为当归头、归身、归尾、全当归入药
• 当归头止血,如治血崩不止“当归头散”《杏苑
生春》
• 归身补血,如治血虚烦躁“当归补血汤”《兰室
秘藏》
• 归尾破血,如治月经逆行从口鼻出
• 全当归补血活血
• 补血和润肠作用以生品力强,故血虚而大便实者
用生品
• 活血作用以酒炙品力胜,故血虚兼瘀滞者首选
• 土炒当归无滑肠作用,适用血虚而又脾虚便溏者
思考题
•
•
•
•
•
•
•
•
1. 炮制对药物四气五味有何影响?
2.炮制对药物升降浮沉有何影响?
3.炮制对药物的归经有何影响?
4.炮制对药物毒性有何影响?
5.临床选用炮制品的一般原则有哪些?
6.中药通过炮制是怎样增强临床疗效的?
7.为什么说炮制是中医用药的特点?
8.通过炮制降低药物毒性的途径是什么?

similar documents