tr del movimiento inducidos por drogas

Report
Trastornos Del
Movimiento Inducidos
Por Drogas
Francisca Montoya Salvadores
Residente de Neurología
Universidad de los Andes
Introducción
1952  Clorpromazina para EQZ  Rx extrapiramidales
70`  “Trastornos del movimiento inducidos por drogas”
Perfil Temporal
Agudo (hrs a días)
Fenomenología
Agente
Distonía
Bloqueadores dopamina
Diskinesia
Temblor
Subagudo (días a
semanas)
Parkinsonismo
Mioclonus
Acatisia
Crónico (terapia largo
plazo)
Antidepresivos
Antiepilépticos
Drogas recreacionales
Tics
Corea
Agentes tóxicos
Efecto Antihistamínico
•Sedación, peso
Efecto
Antidopaminérgico
(Bloqueo ReD2
mesolímbicos)
•Sd inhibición conducta
Efecto Antiadrenérgico
(Bloqueo Reα-1)
Efecto
Antidopaminérgico
(Bloqueo ReD2
hipotalámicos)
•HO, FC, sedación
Prolactina, galactorrea
Efectos Anticolinérgicos
(Bloqueo Re Musc)
•Boca seca, Visión borrosa,
Constipación, FC
NLP
Efecto
Antidopaminérgico
(Bloqueo ReD2 GB)
•Distonias agudas, PKS, sd
NLP maligno, diskinesias
tardias, acatisia
Reacciones distónicas agudas
♂ jóvenes con historia reciente de psicosis e inicio de altas
dosis bloqueadores de dopamina. Uso OH 
50% primeras 24hrs y 90% primeros 5 días
Á: cabeza y cuello  EEII y tronco
Reacciones distónicas agudas
Áreas más afectadas:
Distonía oromandibular: trastornos del lenguaje y
alimentación + subluxación temporomandibular
Otras: Crisis oculogiras, blefaroespasmo, distonías
cervicales complejas, distonias focales
(distal>proximal), sd. Pisa, opistótonos, distonía
laringea aguda
Reacciones distónicas agudas
Patogenia  desconocida. Susceptibilidad genética
Bloqueo Re Dopa  sobresensibilidad receptor?
Eº hipodopaminérgico  Sobreactividad colinérgica
E(-) Re M4 muscarínicos en la vía directa
Neurolépticos:
Típicos: 2,3-60%
Atípicos 2-3%
Otros: ISRS, opioides, metilfenidato, rivastigmina, albendazol,
gabapentina, cetirizina, foscarnet, quinina, propofol, fentanyl,
sevofluorano, morfina
Reacciones distónicas agudas
Tratamiento:
Anticolinérgicos IM o EV
Biperideno (2,5-5mg), Prociclidina (5-10mg), Benzotropina (12mg), Trihexifenidilo (2,5-5mg), Difenhidramina (25-50mg)
BDZ
Acatisia
Manifestación extrapiramidal más frecuente asociada a
bloqueadores de dopamina (21-75%)
Aguda, crónica o presentación tardía
Inicio, amento de dosis o cambio a drogas de > potencia
Componente subjetivo
Ansiedad, irritabilidad, nerviosismo, urgencia mover las EE
Componente objetivo
Inquietud global, movimientos semipropositivos y
estereotipia
Puede coexistir con parkinsonismo inducido por drogas
Acatisia
Patogénesis
Desconocida
Bloqueo de dopamina en la vía mesocortical
Bloqueo vía nigroestriatal  parkinsonismo asociado
Bloqueadores de dopamina
NLP típicos >>> Atípicos
Otros: ISRS, antiepilépticos, cocaína
Reduce al  medicamentos y se suprime al suspenderlos
Manejo médico en caso de requerir mantención de NLP
Anticolinérgicos, β-Bloqueadores, BDZ, amantadina, mirtazapina,
clonidina
Parkinsonismo farmacológico
Parkinsonismo de evolución
subaguda (3m) con pobre o sin
respuesta a antiparkinsonianos
(L-dopa, agonistas,
anticolinérgicos)
Ausencia de criterios
diagnósticos: sospecha clínica +
relación temporal con el fármaco
y mejoría con su suspensión
Parkinsonismo farmacológico
Sd. Rígido aquinético simétrico. Temblor y trastornos de la marcha
son menos frecuentes (freezing)
Bradicinesia como presentación inicial
Simétrico
Coexistencia con diskinesias oromandibulares
Pobre o nula respuesta a L-dopa
30-50% parkinsonismo asimétrico con temblor de reposo!!
FR
Edad
Genética
♀ (63%)
Parkinsonismo farmacológico
FAMILIA
EJEMPLOS
Bloqueadores de dopamina
Neurolépticos típicos y atípicos, metoclopramida.
Reportes con domperidona*
Bloqueadores de canales de Calcio Cinarizina y flunarizina
FAES
FNT, VPA, Levetiracetam
Antidepresivos
Litio, IMAO, ISRS
Antiarrítmicos
Amiodarona
Quimioterápicos
Arabinósido de Cistosina, ciclofosfamida,
vincristina, adriamicina, doxorrubicina, etopósido,
paclitaxel
Inmunosupresores
Prednisona, ciclosporinas, tacrólimus
Tóxicos
MPTP, pesiticidas organofosforados (paration y
malation), manganeso, cianuro, metanol, CO,
disulfuro de carbono
J Clin Psychiatry 2004;65[suppl 9]:25–28
Neurosciences 2013; Vol. 18 (3)
Parkinsonismo por Drogas
Parkinson Idiopático
Síntomas no Motores
Hiposmia en PKS
desenmascarado por drogas
(alteración dopa demostrable)
Hiposmia/Ansomia
Trastornos del sueño?
Trastornos urinarios?
Cognición
(+) s/patrón específico
Ecotomografía
Transcraneal
VP(-) 85,7%
Hiperecogenicidad >90%
S:40% E:61%
(Diferencia No Significativa)
Imágenes del
transportador de
Dopamina
N  PKS postsináptico por drogas aN
aN  degeneración nigroestriatal
subclínica desenmascarada por
drogas
Cintigrafía Cardiaca
con 123I-MIBG
N
aN: PKS desenmascarado
 Unión al transportador
dopa
Denervación simpática
Brigo F, et al., Differentiating drug-induced parkinsonism from Parkinson's disease: An update on non-motor symptoms and investigations, Parkinsonism and Related Disorders (2014)
Recuperación
completa
(70%)
PKS inducido
por drogas
Desenmascara
una EPI (515%)
Precede una
EPI
J Clin Neurol 2012; 8, 15-21
Parkinsonismo farmacológico
DaTScan N
Reducción marcador: PD preclínico  Hipersensibilidad de
DCL
Manejo: suspender el agente causal
Meses  años
En general en los primeros 6m
Factores protectores
Uso de anticolinérgicos o amantadina al iniciar NLP
TBQ protector en EPI y PKS inducido por drogas
Nicotina estimula varios NT (dopamina, NE, acetilcolina) y tabaco
e IMAO-B
Sindrome Neuroléptico Maligno
Reacción idiosincrática, severa  letal (20%)
Agudo  plateau  recuperación 2-3 semanas
0,07-3,23% uso NLP
Bloqueo dopamina
NLP, metoclopramida, tetrabenazina, litio
Dg. Consenso de Delphi 2011
Otros: leucocitosis, transaminasitis,
rabdomiolisis, trastorno renal y de ELP
Tratamiento: días a semanas
Suspender agente causal
 Dopa: Bromocriptina, agonistas, L-dopa
(apomorfina para fase aguda)
Dantroleno y BDZ: rigidez y rambdomiolisis
J Clin Psychiatry 2011;72(9):1222–1228
Sindrome Serotoninérgico
Condición aguda (primeras 6hrs) inducida por ISRS, SNRI,
tricíclicos, IMAOs, litio, opiáceos (fentanyl) y FAEs
Clínica: agitación, ansiedad, confusión, euforia,
disautonomía, fiebre, FC, PA, FR, diaforesis, diarrea,
temblor, acatisia, mioclonias, midriasis, hiperreflexia, rigidez
(no severa), clonus, ataxia EEII
Manejo
Suspender el agente causal
Manejo de soporte
BDZ* y antagonistas Re 5-HT2A* (ciproheptadina (max
32mg/día), clorpromazina, olanzapina)
Neurol Clin 30 (2012) 309–320
Sindrome Parkinsonismo Hiperpirexia
Empeoramiento del parkinsonismo  akinesia + confusión, fiebre,
disautonomía y  CK
Suspención terapia anti-PKS: suspención o reducción rápida de la
levodopa, agonistas o amantadina
Drugs holidays, hospitalizaciones, cx, trauma, infecciones
Episodios agudos de akinesia s/cambios de fármacos ¿causa?
Recuperación hrs  semanas
Manejo
Restituir medicación
Apomorfina sbc o amantadina EV rápidamente eficaces
Pueden agregarse amantadina y dantroleno
1 estudio randomizado que sugiere altas dosis de metilprednisolona EV
Temblor inducido por fármacos
Inicio agudo, en relación al inicio o dosis de medicamentos
No progresivo, simétrico, postural o de acción
Agentes
ISRS, litio, tricíclicos, FAEs: VPA, borncodilatadores,
amiodarona, inmunosupresores
Excluir otras causas: neurológicas (TE) y médicas
(hipertiroidismo)
Manejo:
Reducir las dosis o cambiar a otros agentes
Evaluar beneficio/efecto adverso del temblor
Hipercinesias inducidas por
drogas
Corea, mioclonias y tics inducidos por drogas
Diskinesias inducidas por L-dopa
Agentes
Bloqueadores de dopamina, anfetaminas, FAEs, antidepresivos
tricíclicos, buspirona, bloqueadores de los canales de Calcio,
esteroides, litio, ACO, digoxina
Completa e inmediata resolución con la suspención del
fármaco
Trastornos del movimiento con
drogas recreacionales
Drogas: efectos agudos en jóvenes sanos, pero en pacientes
neurológicos pueden exacerbar un trastorno subyacente
Cocaína
Une al terminal presináptico bloqueando la recaptura de dopamina 
Nu Accumbens
Aumenta la transmisión NE y Serotoninérgica
Síntomas: corea (baile del crack), disonia, estereotipias, temblor,
mioclonus.
Inicio min  días y en abstinencia dura meses
Trastornos del movimiento con
drogas recreacionales
Anfetaminas
Liberación de Dopa, NE y Serotonina en los terminales sinápticos
Euforia, cambios de ánimo, paranoia, compulsiones, movimientos no propositivos,
temblor, distonía, coreoatetosis y movimientos orolinguales (protrusión y buxismo)
Uso crónico: deplesión de dopamina, pero no PKS
Khat y Éxtasis (MDMA)  PKS no respondedor a levodopa
Éxtasis: hipertermia (liberación masiva serotonina) y crisis epilépticas
Opioides
Se asocian a mioclonías, crisis convulsivas y singulto persistente
+IMAO  temblor, convulsiones y delirium
+Serotoninérgicos  Sd. Serotoninérgico
Meperidina (análogo MPTP)  PKS severo respondedor a levodopa
Heroína: trastornos del movimiento poco frecuentes. Corea ocasional
Conclusión
• Evaluar siempre las
indicaciones de los
fármacos
• Siempre existen efectos
adversos
• Revisar y reevaluar
siempre los
medicamentos de los
pacientes

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