Cáncer de Tiroides

Report
Universidad de Santiago de Chile
Facultad de Ciencias Médicas
Escuela de Medicina
Cáncer de Tiroides
Santiago Vega C
Dr. Inturias
Anatomía del Tiroides
 Consta de 2 lóbulos unidos
por un istmo
 Se ubica anterior y lateral a
la unión entre laringe y
tráquea
 Cubre desde el cartílago
tiroides hasta el 5° a 6°
anillo traqueal
 Dimensiones:
 AP: 5 - 6 cm
 Lóbulo: 2 cm
 Istmo: 6 – 8 mm
Anatomía del Tiroides
 Arterias Tiroideas:
 2 superiores, ramas de la
Arteria Carótida
Externa
 2 inferiores, ramas de la
Arteria Subclavia o el
Tronco Tirocervical
 Venas Tiroideas:
 2 superiores y 2 medias,
afluentes de la Vena
Yugular Interna
 2 inferiores, afluentes de
la Vena Braquiocefálica
Anatomía del Tiroides

El N. Laríngeo Recurrente derecho asciende hacia la laringe pasando
por debajo de la A. Subclavia derecha mientras que su par izquierdo lo
hace por debajo del arco aórtico
Epidemiología
 Neoplasia más frecuente de Cara y Cuello
 Tumor endocrino más común
 Solo 1% de todos los tumores malignos

1-5% mujeres

0.5% hombres
 Incidencia mundial

1 x 100 000 Hombres

2.6 x 100 000 Mujeres
 Mortalidad

21%
Epidemiologia
 Relación M:H
 2-3:1
 Edad presentacion:
 H 65-69 años
 M 50-54 años
 Riesgo de 1% durante la vida
 Hombres 0.3%
 Mujeres 0.84%
Epidemiología
Mazzaferri El Management of solitary thyroid nodule N Engl J Med 328:553-559 1993
Presentación
 Paciente sexo femenino, 50 -60 años que consulta
porque siente una bolita en el cuello o su doctor le
nota un nódulo en el cuello durante un examen de
rutina. La mayoría de estos nódulos de la tiroides
son benignos (no son cancerosos).
 Algunas personas empiezan por notar un nódulo, un
aumento del volumen del cuello, cambios en la voz
o dificultades para respirar y tragar.
PRESENTACIÓN
 Nódulo tiroideo
“Lesión dentro del parénquima tiroideo que es palpable
y/o ultrasonográficamente distinto del tejido tiroideo
circundante”
Cooper D. Thyroid 2006; 16: 1-33
Kinder B. Curr Opin Oncol 2003; 15: 71-77
PRESENTACIÓN
 Nódulo tiroideo
 Solo 5% a 10% serán malignos
 < 2 cm
3%
 > 2 cm
16%
 > 4 cm
30%
TODOS LOS MAYORES A 1 CM
PALPABLES O NO
DEBEN ESTUDIARSE
Cooper D. Thyroid 2006; 16: 1-33
Kinder B. Curr Opin Oncol 2003; 15: 71-77
Presentación
 Manifestaciones
 Disfagia
27.3%
 Dolor
21.7%
 Disnea
7.7%
 Disfonía
0.7- 7%
Cooper D. Thyroid 2006; 16: 1-33
Kinder B. Curr Opin Oncol 2003; 15: 71-77
Estudio del nódulo
tiroideo
 El nódulo refleja un multitud de enfermedades.
 El riesgo de malignidad son similares entres los nódulos
solitarios o multinodulares.
 Los nódulos benignos pueden estar en relación a una
hiperplasia, inflamación o enfermedades autoinmunes.
Factores de riesgo de carcinoma tiroideo en
pacientes con nódulo tiroideo
 Antecedentes de radiación de cabeza y cuello
 Antecedentes de familiares de cáncer de tiroides.
 Edad < de 20 años o > de 70 años
 Masa cervical nueva o que aumenta de tamaño
 Sexo masculino
Factores de riesgo de carcinoma tiroideo en
pacientes con nódulo tiroideo
 Tamaño del nódulo grande(> de 4 cm)
 Parálisis de cuerdas vocales, voz ronca.
 Nódulo fijo a las estructuras adyacentes.
 Posible afección de ganglio linfáticos
 Deficit de yodo ( cáncer folicular)
Ecografia tiroidea
 Estudio de tamaño
 Características del nódulo
 Apoyo ecografico durante la Punción tiroidea.
Ecografia tiroidea
 Características ecograficas que nos permite sospechar de
malignidad.
-Tamaño del nódulo
-Hipoecogenicidad
-Bordes irrregulares
-Microcalcificaciones
-Hipervascularización intranodal
-Linfoadenopatias
Cintigrama tiroideo
Cintigrama tiroideo
 La mayoría de los
nódulos malignos son
Gammagráficamente
fríos
 Solo el 20% de los
nodulos fríos son
malignos
 Valor predictivo de un
nódulo frío para cancer
es de un 10%
Punción con aguja fina
PAF
 Es el examen más importante en estudio del nódulo
tiroideo
 Limitado en el diagnóstico del cáncer folicular y en el
caso del informe de muestra inadecuada.
Punción con aguja fina
PAF
DIAGNÓSTICO
 BAAF
 Categorías
 Benigno
70%
 Maligno
4%
10%
 Sospechosa

Solo 20% serán malignos
 Inadecuada

16%
Hasta 50% diagnósticas cuando se repiten
Nguyen G. Cytojournal 2005; 2: 12-25
Landsford C. Cancer Control 2006; 13: 89-98
DIAGNÓSTICO
 Laboratorio
 Perfil tiroideo
 Solo TSH en la mayoría (T3 y T4
libre)
 Si hay alteración entonces ampliar panel
 Tiroglobulina
 Elevada en la mayoría de patologías benignas y malignas
 NO se recomienda
Cooper D. Thyroid 2006; 16: 1-33
Kinder B. Curr Opin Oncol 2003; 15: 71-77
DIAGNÓSTICO
 Calcitonina

Detecta etapas tempranas

Mayor utilidad en pacientes con antecedentes familiares

Mejora SV?

Asociacion con Ca medular

Controversial

Tumor confinado a la glándula


Metástasis microscópicas


1000 a 10 000 pg/ml
Metástasis macroscópicas


< 1000 pg/ml
Moley J. World J Surg 2007; 31: 946-56
> 10 000 pg/ml
Un nivel normal NO descarta el diagnóstico
Diagnostico por PAF
 No diagnostica
 Benigno
-Tiroiditis crónica
-Bocio coloideo
 Maligno
-Cáncer papilar
-Cáncer medular
-Anaplástico
-Linfoma
- Carcinoma metastático
 Sospechoso
Cáncer tiroides
 Corresponde al 1,5% de todos los cánceres.
 En USA, ocurren 6 muertes por cada 1 millón de
personas al año.
 A pesar de ser un cáncer raro, es la neoplasia endocrina
más frecuente.
 Pocas manifestaciones clínicas, se asocia a dolor o
disfonía en etapas avanzadas.
 BAF clave en el diagnóstico.
Cáncer Tiroides
 Epiteliales
-Papilares
-Foliculares
-Indiferenciados
 Parafoliculares - Medulares
 No Epiteliales -Linfomas
 Segundarios -Pulmón
-Riñón
-Mamas
Diferenciados
PATOLOGÍA
 Bien diferenciados
 Papilar
 Folicular

90%
80%
10%
Células de Hürtle
 Pobremente diferenciados
 Insular
 Indiferenciados
 Anaplásico
 Medular
2-5%
3-5%
Patel K. Cancer Control 2006; 13: 119-28
PATOLOGÍA
 MICROCARCINOMA
 Según la OMS
 Tumor < 1 cm de diámetro
 Autopsias
30%
 Tiroidectomías
24%
Slough C. Cancer Control 2006; 13: 99-105
Am J Otolaryngol 2005; 26: 249-60
PATOLOGÍA
 Carcinoma papilar

70 – 80% de Ca tiroideo, 30 a 50 años

Bien diferenciado

Nódulo indoloro y firme

Sobrevida a 10 años: 95%
 Características

Formación de papilas

Núcleo (“Orphan Annie eye”)

Cuerpos de Psammoma (40 a 50%)
 Variantes

Folicular

Esclerosante difuso

Células altas

Células columnares

Insular
Slough C. Cancer Control 2006; 13: 99-105
Am J Otolaryngol 2005; 26: 249-60
 Carcinoma papilar

Extensión extratiroidea

8 a 32%




30 a 40%
Diseminación linfática


6%
Multicéntrico


Pretiroideos
8%
Nervio Laringeo recurrente
Tráquea
5%
35% clínicos
Metástasis


1% al diagnóstico
Hasta 25% desarrollarán
CONDUCTA
Tumor < 1 cm = Lobectomía e istmectomía
Tumor > 2 cm = Tiroidectomía total
<15 años = Tiroidectomía total
Adenopatías (+) = Ablación quirúrgica
Iodoradioterapia postoperatoria
PATOLOGÍA

Carcinoma folicular

10% de CA tiroideo

Común en > 50 años, M:H = 3:1

Bien diferenciado
 División


Mínimamente invasivo

Comportamiento benigno

Invasión capsular focal
Ampliamente invasivo

Agresivo localmente

Tendencia a metástasis
 Diseminación hematógena más que linfática

16% vs 9%
 Metástasis

Al diagnóstico hasta 15%
Slough C. Cancer Control 2006; 13: 99-105
Am J Otolaryngol 2005; 26: 249-60
PATOLOGÍA
 Carcinoma folicular
 Mayor frecuencia en zonas deficientes de I
 Lesiones precursoras
 Adenomas
 No tiene características citológicas patognomónicas
 Criterios de malignidad
CONDUCTA
 Invasión capsular
< 2 cm y contenida en un lóbulo =
lobectomía e istmectomía
> 2 cm = tiroidectomía total
Adenopatías (+) = No se resecan
Terapia T4 y Radioyodo postoperatorios sin
acuerdo
 Invasión vascular
Slough C. Cancer Control 2006; 13: 99-105
Am J Otolaryngol 2005; 26: 249-60
PATOLOGÍA
 Células de Hürtle
 15% de los foliculares
 Pico 65 años
 Presencia de mitocondrias
 Oxifílico
 Diseminación ganglionar
 Mayor que folicular pero menos que papilar
 Mayor incidencia metástasis a distancia
 Hasta 34% desarrollarán
Slough C. Cancer Control 2006; 13: 99-105
Am J Otolaryngol 2005; 26: 249-60
PATOLOGÍA
 Carcinoma medular
 Tumor neuroendócrino

Distribuidas en la mitad superior de los lóbulos laterales
 Representa solo el 5 a 10% de las neoplasias malignas del
tiroides
 15% de las muertes por Ca de tiroides
 No se relaciona con la geografía ni con la disponibilidad
de yodo
 Sin factor externo predisponente
Clayman G. Otolaryngol Clin N Am 2003; 36: 91-105
Pelizzo M. Eur J Surg Oncol 2006; 1-5
PATOLOGÍA
 Carcinoma medular
 Esporádica
80%
 4ª década de la vida
 Familiar
20%
 2ª y 3ª década de la vida
 Multifocal
 Diseminación temprana a ganglios
 50-75% al diagnóstico
 Metástasis a distancia
Tiroidectomía total
Adenopatía (+) = Resección obligada
Radioyodo postoperatorio
Fialkowski E. J Surg Oncol 2006; 94: 737-47
Ball D. Curr Opin Oncol 2007; 19: 18-23
PATOLOGÍA
 Carcinoma anaplásico
 De las más letales en el hombre
 Pico 7ª década de la vida
 Lesiones precursoras ?


Bocio multinodular
Carcinoma bien diferenciado
30%
23-90%
 Agresivos localmente
 Diseminación a distancia temprana

20 a 50% al diagnóstico
 SV media 6 meses
Green L. j Surg Oncol 2006; 94: 725-36
Wiseman S. Head Neck 2003; 25: 662-70
PATOLOGÍA
 Carcinoma epidermoide

Raro < 1%

Diagnóstico de exclusión

Metaplasia?

Comportamiento similar
al anaplásico
 Linfoma tiroideo

6ª década de la vida

Hashimoto

80%
Riesgo > 70 veces
 Sarcomas
 Puede confundirse con
variante fusiforme del
anaplásico
 Liposarcoma, angiosarcoma,
leiomiosarcoma,
 Lesiones metastásicas
 Riñón
 Mama
 Pulmón

Útero
33%
16%
9%
7%
Sniezek J. Otolaryngol Clin N Am 2003;36: 107-15
Lo C. Am J Surg 199;177: 337-39
Rodriguez J. J Am Coll Surg 1998;187: 503
DIAGNÓSTICO
 Sospecha clínica de malignidad

Alta






Historia familiar de medular
Crecimiento rápido
Fijo a estructuras adyacentes
Asociado a adenopatías
Parálisis cordal
Moderada

Edad (<20 años ó >70 años)





Incluye lesiones
< 1cm
Hasta 50% malignos)
Masculino
Tamaño > 4 cm
Asociado a sintomatología
Historia de exposición a radiaciones
Sakorafas G. Cancer Treat Rev 2006; 32: 191-202
Síntesis
Diagnóstico
Factores
relacionados con el
diagnóstico
Factores que
confirman el
diagnóstico
Factores asociados a
peor pronóstico
BENIGNO
Coloide
Bocio Multinodular
PAAF muestra coloide y
macrófagos
Cirugía
--
Nódulo
Hiperfuncionante
Hipertiroidismo
Gammagrafía I131
--
MALIGNO
CA Papilar
Exposición a radiación
Cirugía previa por CA
papilar
PAAF o Cirugía
Hombre, > 40 años, > 3
cms, variantes de células
altas
CA Folicular
Células foliculares en la
PAAF
Estudio
anatomopatológico
Hombre, > 40 años, > 3
cms, poco diferenciado
CA Medular
MEN tipo 2A y 2B
Concentración elevada
de Calcitonina
Cirugía, PAAF, Nivel de
Calcitonina, Oncogen
RET
MEN tipo 2B y
esporádico
CA Anaplásico
Progresión rápida de la
masa tumoral
Dolor, ronquera
PAAF, Cirugía
Diagnóstico
Tratamiento
 Quirúrgico Tto. de elección
1.-Lobectomia total ipsilateral+itsmectomia
Microcarcinoma papilar
2.- Tiroidectomia total o casi total
Para pacientes de altos riesgo
 Tto .Radioyodo
1.-Terapia Ablativa
2.- Terapia Complementaria
Factores pronosticos
 Edad
 Sexo
 Tipo de bocio
 Tamaño del tumor
 Tipo histológico
 Extensión anatómica
 Grado histológico
 Metástasis al inicio
PRONÓSTICO
 Edad


< 45 años
> 45 años

96%
70%
p < 0.001
 Sexo


Mujeres
Hombrres

86%
79%
SV 20 años
p < 0.025
 Extratiroideo


Sin
Con

88%
34%
p < 0.001
Shaha A. World J Surg 2007; 31; 879-87
Shaha A. J Surg Oncol 2006; 94: 683-691
PRONÓSTICO
 Tamaño
 < 4 cm
91%
 > 4 cm
57%
 p < 0.001
SV 20 años
 Metástasis
 M0
86%
 M1
43%
 p < 0.001
Shaha A. World J Surg 2007; 31; 879-87
Shaha A. J Surg Oncol 2006; 94: 683-691
Sistemas de puntuación
pronóstico
-AMES ( edad, metástasis, extensión del
tumor, tamaño)
-AGES (edad, grado histológico, extensión del tumor.
tamaño del tumor)
-NACIS (metástasis, edad, invasión, tamaño
resección quirúrgica)
Pronóstico de Riesgo de los pacientes con CA tiroideo bien
diferenciado (AMES o AGES)
Bajo Riesgo
Alto Riesgo
Edad
< 40 años
> 40 años
Sexo
Femenino
Masculino
Extensión
Sin extensión local,
intratiroideo, sin
invasión capsular
Invasión capsular,
extensión extratiroidea
Metástasis
No
Regional o a Distancia
Tamaño
< 2 cm
> 4 cm
Grado
Bien diferenciado
Poco diferenciado
Etapificación clínicopatológica del cáncer tiroideo
 TNM
-Tumor
-Nódulo Linfático
-Metastasis a distancia
TNM American Joint
Commisión on cancer

Tx, T0

T1


T2


Más de 4 cm limitado a tiroides, o con extensión extratiroidea mínima ( tejidos
blandos peritioideos o músculos pretiroideos)
T4a


Más de 2 cm pero no más de 4 cm, limitado a tiroides
T3


2 cm o menos, limitado a tiroides
Cualquier tamaño, invasión a tejido subcutáneo, larínge, tráquea, esófago o NLR
T4b

Cualquier tamaño, invasión a fascia prevertebral, carótida o vasos mediastinales
AJCC. Cancer Staging Manual. 6th edition 2002
AJCC TNM
 N0
 N1a
 Nivel VI (pretraqueales, paratraqueales, prelaríngeos)
 N1b
 Cervicales o mediastinales superiores
 Unilateral, bilateral, contralateral
AJCC. Cancer Staging Manual. 6th edition 2002
AJCC TNM
 Mx
 M0
 Sin metástasis
 M1
 Con metástasis
AJCC. Cancer Staging Manual. 6th edition 2002
ETAPA SEGÚN
Recurrencia
TNM
Mortalidad a
los 10 años
I
15,4%
1,7%
II
22%
15,8%
III
46%
IV
66,7%
30%
75%
Chuang et al. JCEM 82-1997

similar documents