YÜT`de güncel yaklaşımlar

Report
IVF’TE GÜNCEL YAKLAŞIMLAR
Op. Dr. ŞAFAK HATIRNAZ
CLİNART TÜP BEBEK MERKEZİ
TRABZON TÜRKİYE
ÜREME TIBBI DERNEĞİ IVF TE GÜNCEL YAKLAŞIMLAR KURSU
İZMİR , 04-05.12.2010
GÜNCEL YAKLAŞIMLAR
 GEREK ARTAN IVF İHTİYACI,GEREK TÜM
DÜNYADA TARTIŞILAN MALİYETLERİ VE
BÜYÜYEN ENDÜSTRİSİ İLE IVF
TEDAVİLERİNE OLAN BAKIŞ AÇISI
GÜNÜMÜZDE GİDEREK DEĞİŞMEKTE VE
KLASİK YAKLAŞIMLARA ALTERNATİF
TEDAVİ ,TAKİP VE LABORATUAR İŞLEMLERİ
KENDİLERİNE YER BULMAKTADIR.
2
GÜNCEL YAKLAŞIMLAR
 İLK IVF UYGULAMASININ DOĞAL SİKLUSLA
OLMUŞ OLMASI VE GİDEREK MİLD VEYA NATUREL
UYGULAMALARA DOĞRU ROTANIN ÇEVRİLMESİ
32 YILLIK DÖNGÜ İÇİNDE İLGİNÇ BİR DURUMDUR.
 32 YILLIK SERÜVENDE YAŞANAN BÜYÜK
GELİŞMELER(GEREK TEDAVİ VE TAKİPLER
AÇISINDAN GEREK LABORATUAR AÇISINDAN)
ANCAK BELLİ BİR ORANA ULAŞABİLMEYİ
SAĞLAMIŞTIR.
 HİÇBİR İNSAN IVF TEDAVİSİ 32 YILDA 50 YILDIR
UYGULANAN HAYVAN ÇALIŞMALARININ
BAŞARISINA ULAŞAMAMIŞTIR.
3
GÜNCEL YAKLAŞIMLAR
BU DURUM İKİ NEDENE DAYANDIRILABİLİR:
1-İNSAN ÇOK KOMPLEKS BİR VARLIKTIR VE
HAYVAN SONUÇLARI İLE KARŞILAŞTIRILAMAZ.
2-YAPTIĞIMIZ TÜM ÇALIŞMALAR VE GELİŞEN IVF
ENDÜSTRİSİ ,DOĞAL OLANDAN UZAK
SÜPEROVULASYONLAR VE YÜKSEK DOZ İLAÇ
KULLANIMLARI İLE OVER ENDOMETRİUM
İLİŞKİSİNİ GENETİK OLARAK PROGRAMLANMIŞ
SÜREÇTEN UZAKLAŞTIRMIŞTIR.
4
GÜNCEL YAKLAŞIMLAR
 BU DEĞERLENDİRMELER ,BUGÜNE DEK YAPILMIŞ OLAN
VE HALEN YAPMAKTA OLDUĞUMUZ KLASİK
YAKLAŞIMLARI YOK SAYMAYI DEĞİL , SADECE DURUP
DÜŞÜNMEMİZ GEREKTİĞİNİ ORTAYA KOYMAKTADIR.
 DOĞAL OLAN VEYA DOĞALA YAKIN YAKLAŞIMLARIN
YERLEŞMESİ VE ALIŞKANLIKLARIN BİR ANDA
DEĞİŞTİRİLMESİ OLASI DEĞİLDİR .
 BU DEĞİŞİM ANCAK CESURCA MİLD IVF VE NATUREL
UYGULAMALARA GEÇİŞİ SAĞLAYARAK VE ARTAN
SONUÇ BİLDİRİMLERİ İLE TÜM DÜNYADA BU TRENDE
GÜVENİ ARTIRARAK MÜMKÜN OLACAKTIR.
5
GÜNCEL YAKLAŞIMLAR
İNFERTİL ÇİFT İÇİN ÖNEMLİ OLAN İSE;
1-TEDAVİDEN SONUÇ ALMAK VE EVE BEBEK
GÖTÜRMEK
2-TEDAVİ MALİYETLERİNİN AZALMASI
3-YÜKSEK TEKNOLOJİ İLE DONANIMLI MERKEZ
4-SÜREKLİ KENDİ ODAKLI OLUNMASI
5-STRES FAKTÖRLERİNİN AZALTILMASI
6-VİZİT VE PONKSİYONLARIN AZALTILMASI
Yani;(simpler,safer,cost effective and patient
friendly)basit,güvenli,ucuz ve hasta dostu
6
GÜNCEL YAKLAŞIMLAR
TÜM BU ÖN DEĞERLENDİRMELERDEN SONRA BÜTÜN DÜNYADA
GİDEREK ARTAN GELİŞMELER ŞU BAŞLIKLAR ALTINDA
İNCELENEBİLİR:
1-TEDAVİ ÖNCESİ DEĞERLENDİRME
2-TEDAVİ SEÇİMİ
3-İLAÇLARLA İLGİLİ KARAR VERME
4-MONİTORİZASYON İLE İLGİLİ
5-ULTRASON VE MRI
6-İMPLANTASYON HASSASİYETİ
7-LABORATUAR PROSEDÜRLERİNDE GELİŞMELER(IVM,HM İCSİ,ET
STRATEGY,SET STRATEGY)
8-KURTARMA METODLARINDA GELİŞMELER
9-PGD ,SNP ARRAY GELİŞMELERİ
10-METABOLOMİCS
11- GAMETE VE OVARİAN DOKU DONDURMA İŞLEMLERİ
7
1-TEDAVİ ÖNCESİ
DEĞERLENDİRMELER
 BU KONUDA GÜNCEL OLAN BİR
YAKLAŞIMDAN BAHSEDEMEYİZ.
 AMH,İNHİBİN B İNCELEMELERİ YOL
GÖSTERİCİ OLABİLİR.(A La Marca et al,hum
reproduction,2006)
 DİAGNOSTİK/OFİS HİSTEROSKOPİ TEDAVİ
ÖNCESİ SUNULABİLİR.
8
9
10
2- TEDAVİ SEÇİMİ
 TEDAVİ SEÇİMLERİNDE ÇİFTİN AYRINTILI
DEĞERLENDİRMESİ VE KADININ SONOGRAFİK
İNCELEMESİ ÇOK ÖNEMLİDİR.
 SONUÇLARA GÖRE;
 KONVANSİYONEL TEDAVİ SEÇENEKLERİ(LONG
VE SHORT PROTOKOLLER)
 GÜNCEL ALTERNATİF PROTOKOLLER
 NATUREL SİKLUS YAKLAŞIMLAR
11
2-TEDAVİ SEÇİMİ
GÜNCEL ALTERNATİF PROTOKOLLER
(MİLD STİMULASYON)
1-CC /GONADOTROPİN PROTOKOLLERİ
2-FEMARA/GONADOTROPİN PROTOKOLLERİ
3-IVF-M(İN VİTRO MATURASYON) FSH
PRİMİNG,HCG PRİMİNG
4-DOZ AZALTIMI İLE MİLD STİMULASYON
DOR OLGULARDA DHEA KULLANIMI( a wiser et
al,human rep,2010)
12
2-TEDAVİ SEÇİMİ
NATUREL SİKLUS
NATUREL SİKLUS ÜLKEMİZDE SADECE
POOR RESPONDER OLGULAR İÇİN BİR
ALTERNATİF OLARAK GÖRÜLSEDE
JAPONYADA KATO KLİNİĞİNDE TÜM HASTA
GRUPLARINDA SF -SET PROGRAM OLARAK
UYGULANMAKTA BAŞARILI SONUÇLAR
BİLDİRİLMEKTEDİR.
13
NATUREL SİKLUS
KOST EFEKTİF OLMASI,TEKRARLANABİLİR
OLMASI VE İMPLANTASYON İÇİN DOĞAL
ORTAMIN BOZULMAMASI
AVANTAJLARIDIR.
SONUÇLARIN HALA YETERSİZ
OLMASI,GÜÇLÜ BİR LABORATUAR ALT
YAPISI GEREKTİRMESİ VE YAYGIN
KULLANILAN BİR METOD OLMAMASI
DEZAVANTAJLARIDIR.
ASRM,2010
14
MİLD STİMULASYON
 GN DOZ AZALTIMI GEBELİK SONUÇLARINI
FAZLA OLUMSUZ ETKİLEMEMİŞTİR.
 LONG LUTEAL,MİCRODOZ FLARE UP %40
KLİNİK GEBELİK SONUÇLARI VERMİŞ(Divita et
al fertil steril),CC FSH PROTOKOLDE %26
GEBELİK ELDE EDİLMİŞ(Mansour et al fertil
steril 2001),FEMARA İLE %31 GEBELİK ELDE
EDİLMİŞ( Grabia et al fertil steril 2005),POOR
RESPONDERLARDA NATUREL SİKLUSTA %10.5
ET BAŞINA GEBELİK BİLDİRİLMİŞTİR(Shimberni
et al, Fertil steril 2009).
15
IVM
AVANTAJLARI
 İLAÇ MALİYETİ AZ
 OHSS YOK
 BASİT VE TEKRARLANABİLİR.
DEZAVANTAJLARI
 HALA TAM GÜVENİLİR DEĞİL
 PRİMİNG GEREKEBİLMEKTE
 ÖZEL İĞNELER GEREKMEKTE
 ETKİNLİĞİ VARİABL
 BAŞARI DAHA ZİYADE PCO GRUBUNDA
ASRM 2010
16
17
18
19
20
INDIVIDUALISATİON
 ÇAĞDAŞ YAKLAŞIMDA ASIL ÖNEMLİ OLAN
KİŞİŞELLEŞTİRİLMİŞ TEDAVİ
YAKLAŞIMLARIDIR.
 BU NEDENLE OVARİAN CEVAP
PREDİKTORLERİNİ BİLMEK GEREKİR:
1-OHSS VE POOR YANITTAN KAÇINMA
2-SİKLUS İPTALLERİNDEN KAÇINMA
3-GN DOZUNU İYİ BELİRLEME
4-TEDAVİYİ KİŞİSELLEŞTİRME
F Oliviennes,ESHRE campus study,lisboa 2008
21
DOZ BULMA ÇALIŞMASI

OVARİAN CEVAP İÇİN:
1-FSH SENSİTİV KOHORT
2-STİMULASYON REJİMİNİN TİPİ
3-GN DOZU BELİRLENMESİ

HİÇBİR ÇALIŞMA HANGİ İLACI NEDEN VE NASIL SEÇECEĞİMİZE TAM
OLARAK CEVAP VERMEMEKTEDİR.

DOZ SEÇİMLERİ HALA AMPİRİK OLUP HASTAYA YÖNELİK SEÇİMLER
ŞEKLİNDEDİR.

DOZ BULMAK AMAÇLI YAPILMIŞ OLAN CONSORT ÇALIŞMASINDA
%91 ORANINDA SAPINÇ SAPTANMIŞ VE CONSORT CALCULATOR
YAKLAŞIMI YETERSİZ KALMIŞTIR( F Oliviennes ESHRE
Campus,lizboa;2008).
22
OVARYAN CEVAP PREDİKTÖRLERİ
 OVARİAN CEVABIN BELİRLENMESİ IVF TEDAVİSİNİ DAHA
BASİT HALE GETİREBİLİRMİ?
1-HİPERRESPONDER VE POOR RESPONDERLARIN
BELİRLENMESİ VE TEDAVİ SEÇENEKLERİNİN
BELİRLENMESİNDE ÖNEMLİDİR
 HİPERRESPONS PREDİKTÖRLERİ:
 HİKAYE
EFORT
 PCO
CCCT
 GENÇ YAŞ
AFC
 LONG PROTOKOL
 BMI
AMH(%90 SENS,%81 SPES)
23
OVARİAN CEVAP PREDİKTÖRLERİ
2-HİPORESPONS PREDİKTÖRLERİ
 YAŞ
 BMI
 İNFERTİLİTE NEDENİ
 PREDİKTİF TESTLER:
 USG (AFC,OV VOLUME,OV KAN AKIMI)
 ENDOKRİN( FSH,E2,İNH B,AMH)
 DİNAMİK TESTLER(EFORT,CCCT VS)
 AMH HEM OOSİT KALİTESİ HEMDE EMBRYO
KALİTESİ İÇİN PREDİKTOR OLARAK
KULLANILABİLİR(De forge et al, RBMO,2008)
24
MİLD STİMULASYON
nomenklatür
 HEDEF
 LH Surge prev
 Protokol
 Luteal destek
klasik
>8
ag/ant
ag/ant
+
 Alternatif prot
mild
naturel
2-7
1 oosit
ant
none
low doz none
+
none
femara
hcg
Nargund et al Hum Rep 2007
25
Mild stimulasyon sonuç;










Daha az oosit
Daha az anöploidi
Eşit öplöid oosit
Siklus başına daha az gebelik oranı( özellikle SET)
Daha az çoğul gebelik
Daha az hasta kaybı(drop out)
Güvenli ve hasta dostu
Sağlıklı bebekler için umut vaad ediyor
Düşük maliyet
Klasik IVFe iyi bir alternatif
Goverde ,ASRM 2010.
26
Aromataz inhibitörü
Avantajları
Oral alım
Düşük gn doz
Endometriuma
olumlu etki
45 saat yarı ömür
Dezavantajları
Off label
Teratojen?
ASRM,2010
27
Modifiye naturel
siklus+Antagonist
(Minimal stimulasyon)
 Monitorizasyon E2, LH
 Folikul çapı 14mm ulaşınca 150 IU FSH ve
antagonist eklenir.
 Folikül >17mm hcg trigger.
 35-36 saat sonra opu
 Philips ve arkadaşlarının 2007 yılında
yaptıkları çalışmada 134 siklus 75 ET yapılan
grupta %27 ET başına gebelik elde
etmişlerdi.Long protokol klasik IVF ile %47
gebelik oranı bildirmişler.
28
Minimal stimulasyon sonuç






Tüm endikasyonlar için uygundur
Gebelik sonuçları cesaret vericidir.
Uygun bir tedavi alternatifi olarak değerlendirilebilir.
Maliyetleri çok düşük tekrarlanabilir
Hasta dostu ve fizyolojiye yakın
Pelinck ve arkadaşlarının 20 çalışmanın sistematik analizinden
çıkan sonuç 1800 siklus 819 ET 129 devam eden
gebelik(%7.2),%15.8 gebelik oranı(ET başına)
 Yüksek FSH olan poor responder olgularda minimal stimulasyon
da hiç gebelik elde edilemediği kolibianakis ve arkadaşlar
tarafından bildirilmiştir.(kolibianakis et al 2004)
 Schimberni ve arkadaşları ise aynı grup hastada 500 siklusta %9.8
gebelik bildirmişlerdir(schimberni et al 2009)
 Özellikle genç hasta grubunda önemli bir seçenektir.
29
TEDAVİ SEÇENEKLERİ
 Düşük cevaplı hastalarda CC/FSH/Antagonist
yaklaşım long protokole oranla daha başarılı
sonuçlara sahiptir.(D’amato et al fert sert)
 Normo responder olgulardada gebelik
sonuçları oldukça iyidir(%44 siklus başına)
ASRM 2010
30
Naturel siklus ve varyantları
1- komplet naturel siklus
2-naturel siklus+hcg
3-modifiye naturel siklus(FSH ile)
 Naturel siklusa yaklaşım optimist olsada sonuçlar
hala yüz güldürücü değildir(nargund et al 2001)
 Folikul rüptürü zamanlı olduğundan IVF
merkezleri için bunu ayarlamak çok
zordur(lenton et al 2007)
31
NATUREL SİKLUS
 Naturel siklusa yönelim artınca iki önemli
soru ortaya çıkmaktadır:
1- foliküler faz ne zaman başlar
2-LH surge ve ovulasyonu başlatan
mekanizma nedir(de Ziegler et al.2007)
 Bu nedenle iki yaklaşım ortaya konmuştur.
A-oosit alımı spontan ovulasyona göre yapılır
B-oosit alımı hcg tetiklemesinden 36 saat
sonra yapılır.
32
Komplet natural siklus




D9 usg monitoring
Günde iki kez LH
Günlük E2
Önceki naturel sikluslardan LH surge
hesaplanarak takip
 OPU 36 saat sonra
(Zayed et al 1997)
 Zayed çalışmasında 117 çifte 162 siklus yapılmış
89 ET yapılmış ve 12 klinik gebelik elde edilmiş.9
canlı doğum olmuştur.
33
KOMPLET NATUREL SİKLUS
 Lenton ve arkadaşlarının çalışmasında ise 335





hasta 534 siklus.
Takip zayed protokolune benzer.
OPU saat 09 00-17 00 arasında
403(%81)siklusta oosit alınabilmiş.
257 ET yapılabilmiş(%64)
38 klinik gebelik elde edilmiş(%9.4,opu
başına)
34
Naturel siklus +hcg








Janssens ve arkadaşlarının çalışmasında
50 hasta 75 siklus
Bazal FSH<10IU
Monitoring D8
Günlük usg,E2,LH takibi
LH<15 ,hcg.
ET 48 saat sonra
35ET ,7 klinik gebelik(%9.5),4 devam eden gebelik
bildirilmiştir.
 Nargund ve arkadaşlarının çalışmasında ise 181 siklus ,142
OPU(%82),100 fertilizasyon(%70),96 ET,23 gebelik ve 16
canlı doğum izlenmiştir.(%12.7 gebelik oranı)
35
MALİYETLER
ART DE MALİYETLER
 USA 9000-14000 $
 AVRUPADA 3000-10000 €
 TÜRKİYEDE 1700-4500 TL
İLAÇ MALİYETLERİ
 USA 3000-5000$
 AVRUPA 1500-3000€
 TÜRKİYE 1500-3500TL
36
BLACKWELL ALGORİTMİ
 TÜM DÜNYADA MALİYETELER
AZALTILMAYA ÇALIŞILMAKTADIR.
 GİZLİ MASRAFLAR AZALTILMAKTADIR.
 ETKİN TEDAVİ ALGORİTMASI
OLUŞTURULMALIDIR.
 ÇOĞUL GEBELİK %90 AZALTILMAKTADIR.
ASRM 2010,SİMPLE IVF COURSE
37
BELÇİKA PROJESİ
 YASALARLA TEK EMBRYO TRANSFERİ KARARI
ALINMIŞTIR.
 6 KEZ UYGULAMA DEVLET TARAFINDAN
DESTEKLENMİŞTİR.
 TEKİZ
 İKİZ
 ÜÇÜZ
ÖNCE
%65-75
%25-30
%1-5
SONRA
%90
% 9.7
%0.3
ASRM,2010
38
MALİYET
MALİYET AZALTIM STRATEJİLERİ
 SİGORTADAN YARARLANMA
 MİLD STİMULASYON
 LONG ACTİNG FSH
 NO STİMULATİON
 AZ MONİTORİZASYON
ASRM 2010
39
MALİYET
 İLAÇ MALİYETLERİNİN TEDAVİLERE GÖRE
DAĞILIMI
 KONVANSİYONEL: 4200$
 MİLD IVF:1000$
 NATUREL SİKLUS:100$
ASRM 2010
40
NATUREL SİKLUS MALİYET
Nargund ve arkadaşları maliyet anlamında
naturel ve COH sikluslarını
karşılaştırdıklarında
 Naturel :2864£
 COH :7000-12000£
41
3-İLAÇLARLA İLGİLİ
 BU KONUDA GÜNCEL OLAN BİR DURUM OLMADIĞI
FAKAT ÜRİNER VE RECOMBİNANT İLAÇLARLA İLGİLİ
SÜREKLİ KARŞILIKLI YAYINLAR İLE SEKTÖREL SÜREÇLER
YAŞANMAKTADIR.
 HER HEKİM KENDİ TECRÜBESİ VE LABORATUAR
SONUÇLARI İLE İLAÇ SEÇİMİNDE KENDİ GÜNCELİNİ
BELİRLEMEKTEDİR.
 İLAÇ SEKTÖRÜNÜN BU KONUDA ARAYIŞ İÇİNDE OLMASI
İSE KONUNUN HALA TAM STANDARDİZE OLMADIĞININ
EMARESİDİR.(REC FSH LH ÇALIŞMASI,SUSTAİNED
STİMULATİON,ÜRİNARY FSH WİTH HİGH HCG VSS)
 Long acting FSH:collitropin alfa.Eliminasyon yarı ömrü 3
kat fazla.Avrupa da çalışmalar cesaret verici olsa da FDA
onayı yok,henüz tam standardize değil.Kilo<60 ise
100microgram,üzerinde ise 150microgram verilir.
42
4-MONİTORİZASYON
 HASTA TAKİBİ VE MONİTORİZASYONU EN
ÇOK ÜZERİNDE DURULMASI GEREKEN VE
GÜNCEL UYGULAMALARDA EN ÇOK
TARTIŞILAN UNSURLARDAN BİRİDİR.
 IVF MERKEZLERİNDE HASTANIN İKİ TEMEL
İSTEĞİ VARDIR;
1-ÇOCUK SAHİBİ OLMAK
2-OLABİLDİĞİNCE MERKEZE AZ GİTMEK
43
MONİTORİZASYON
 En uygun ve düşük doz belirlenmesi
 Tetkiklerin en aza indirgenmesi(sadece bazal
inceleme)
 Sonografik takip sıklığının azaltılması
 Perifoliküler kan akımı kontrolü
 3D-4D endometrial kontrol
 Endometrium trilaminer görünüm
 Subendometrial kan akımı
44
MİNİMAL MONİTORİZASYON
 Hurst ve ark YAPTIĞI ÇALIŞMADA
 BAZAL İNCELEME HARİÇ HORMON TESTİ






İSTENMEMİŞTİR.
18-35 YAŞ ARALIĞINDA 95 SİKLUS ELE ALINMIŞ
TEK ULTRASON İNCELEMESİ D8 VEYA D9
HCG 2 FOLİKÜL >18MM
KLİNİK GEBELİK %51
İMPLANTASYON ORANI %23
NO OHSS
Hurst et al,fertil steril,2002
45
5-ULTRASON VE MRI
 ULTRASON İLE İLGİLİ AÇIKLAMAYI ÖNCEKİ
SLAYTTAYAPMIŞ BULUNMAKTAYIZ
 MRI: IVF RUTİN PRATİĞİNDE YERİ OLMAYAN
BU
YÖNTEMİN
SUBENDOMETRİAL
JUNCTİON ZONE İNCELEMESİ İÇİN ÖNEMİ
VARDIR.
 SUBENDOMETRİAL İNCELEME İLE ZONE
UYGUNSUZ OLDUĞU DURUMLARDA ET
YAPILAMAMASI ÖNERİLMEKTEDİR.
46
6-İMPLANTASYON
 IVF PRATİĞİNDE ÇALIŞAN HEKİMLER OLARAK EN ÇOK
İHMAL ETTİĞİMİZ AMA
İMPLANTASYONDUR.
EN
ÖNEMLİ
HUSUS
 BİR
EMBRYO GENETİK SAĞLIKLI OLMASA BİLE
İMPLANTE OLABİLMEKTE VE SONUÇ DOĞUM OLARAK
KARŞIMIZA
ÇIKABİLMEKTEDİR.
FAKAT
EMBRYO
GELİŞTİRMEK İÇİN YAPILAN TÜM ÇABALAR MAALESEF
ENDOMETRİAL ORTAMI OLUMSUZ ETKİLEMEKTE VE
GEBELİK SONUCU AÇISINDAN OLUMSUZ BİR ORTAM
HALİNE DÖNMEKTEDİR.BU HEM İMPLANTASYON
OLMAMASI VEYA KUSURLU İMPLANTASYONA NEDEN
OLMAKTA VE ABORT ORANLARINI VE BİYOKİMYASAL
KAYIPLARIN OLMASINIDA İZAH ETMEKTEDİR.
47
6-İMPLANTASYON
 BU NEDENLE MİLD IVF VEYA NATUREL UYGULAMALAR
VE IVM TEDAVİ PROGRAMLARI İMPLANTASYON
MAHREMİYETİNE DOKUNMAYAN TEDAVİ SEÇENEKLERİ
OLARAK GELECEKTEKİ TEDAVİLER OLMA YOLUNDA GÖZ
KIRPMAKTADIRLAR.
 İMPLANTASYON
ORTAMININ
KORUNDUĞU
VE
BOZULMADIĞI SİKLUSLARIN ÇOĞALMASI VE GÜÇLÜ
LABORATUAR ALTYAPISI İLE AZ OOSİT VE AZ EMBRYO
GELİŞİMİ SAYESİNDE DAHA AZ GEBELİK ORANLARI İLE
BİRLİKTE DAHA İYİ İMPLANTASYON BAŞARILARINA
ULAŞILABİLECEKTİR.
48
Çoğul gebelikleri azaltmak ve
embryo seçiminde düzenlemeler
 Çoğul gebeliklerin azaltılmasında :
 e-SET uygulaması.
 Naturel sikluslar
 Modifiye naturel sikluslar
 IVM
 PGD selected embryo
49
Embryo seçimi
 Normal görünümlü embryo yüksek implantasyon şansına sahiptir





fakat bu o embryonun sağlıklı olduğu anlamına gelmez.
Stimule edilmiş sikluslarla naturel sikluslarda normal oosit oranı
değişmemektedir.
PGD ile seçilmiş embryo transferi bir seçenek olabilir fakat
dezavantajları gözardı edilemez.
SNP Array iyi bir seçenek olarak göz kırpmaktadır.(anöplöidi
taraması yetersiz kalmaktadır)
Omics yüksek implantasyon şansı olan tek embryo seçiminde bir
umut olabilir fakat sistem ve kit maliyetleri yüksek ve sonuçlar
tam standardize değildir.
Embryo kültür ortamlarının metabolik ,HLA G ve microarray
metabolik profilleri seçimde yol gösterici olabilir.
50
51
Sonuç olarak
 Çoğul gebelik IVF’in en önemli
komplikasyonudur.
 Anne ve bebek için risk katlanmaktadır.
 e-SET çoğul gebelik oranını çok azaltmıştır.
 e-SET gebelik oranını ciddi oranda etkilemiştir.
 Kriyoprezervasyon programları kurtarıcı gözükse
de hasta kaçışında önemli rol oynamaktadır.
 e-SET ideal hasta populasyonun da
uygulanmalıdır???????
52
7-Laboratuar ile ilgili
 Laboratuar ile ilgili güncel gelişmeler:
1-medyumlarla ilgili gelişmeler
2-vitrifikasyonla ilgili gelişmeler
3-İn vitro maturasyon ile ilgili
4-HM-ICSI
5-HLA-G
6-Metabolomics
7-SNP Array
8-Modern embryo seçim kriterleri vss olarak
sıralanabilir.
53
8-salvage metodlar
 Mild IVF uygulamalarına doğru gidiş IVF
laboratuarlarında olgun olmayan ve/veya yarı
olgun yumurtaların değerlendirilmesine olanak
tanımaktadır.
 Tedavinin yavaş seyrinde iptallere alternatif
olarak salvage metodu tercih edilebilir veya
salvage metodu stimule sikluslar da karşılaşılan
immatur oosit olgunlaşmasında kullanılabilir.
 Stimule sikluslar da salvage metodunun
sonuçları hala tartışmalıdır
54
9-PGD/SNP ARRAY
 BU KONUDA ÖZELLİKLE MİCROARRAY VE
SNP ARRAY ALANINDAKİ GELİŞMELER
UMUT IŞIĞI OLMAKTA VE YAKLAŞIK 400
KADAR HASTALIĞIN TESPİTİ MÜMKÜN
OLMAKTA VE PGD FİSH VE PCR DAKİ KISITLI
İNCELEME VE TEKNİK BAŞARISIZLIK
OLASILIĞI AZALMAKTADIR.
 SNP ARRAY VE MİCROARRAY ÇALIŞMALARI
ÜLKEMİZDEDE BAŞLAMIŞTIR.
55
10-OMİCS










SAKKAS,SELİ VE ARKADAŞLARININ ÜZERİNDE ÇALIŞTIKLARI
METABOLOMİCS ARTIK IVF ENDÜSTRİSİNDE KULLANILIR HALE GELMİŞ OLUP
GELECEKLE İLGİLİ GÜVEN VEREN BİR GELİŞMEDİR.
AVANTAJLARI:YÜKSEK İMPLANTASYON BAŞARISI OLAN EMBRYO SEÇİMİ
SUNMASI.
SİSTEMİN UPGRADE EDİLEBİLMESİ MÜMKÜNDÜR.
YENİ VERİ SUNUMLARI İLE EMBRYO SEÇİM KRİTERLERİ DAHA FAZLA
GELİŞEBİLİR.
DEZAVANTAJLARI: ARGE MALİYETLERİ CİHAZ FİYATINA YÜKLENMİŞTİR.
CİHAZ YAKLAŞIK 55000$ CIVARINDADIR
EMBRYO BAŞINA KİT MALİYETİ 130$ DIR.
ENDÜSTRİ BU KONUDA ÇIKIŞ YOLU ARAMAKLA BİRLİKTE HASTA MALİYETİ
ÇOK YÜKSELMEKTEDİR.
İMPLANTASYONA KATKISI İYİ OLSA DA GEBELİK SONUÇLARINA ETKİSİ NET
DEĞİLDİR.
HENÜZ TÜM DÜNYADA YAYGIN KULLANILIR HALDE DEĞİLDİR.
56
57
11-GAMET VE OVARİAN DOKU
FREEZİNG
 VİTRİFİKASYON TEKNİĞİNDEKİ GELİŞMELER IVF
TEDAVİSİNDE ÇOĞU KALIPLAŞMIŞ YAKLAŞIMLARI
YENİDEN GÖZDEN GEÇİRMEMİZE NEDEN OLMUŞTUR.
 ÜLKEMİZDE GAMET DONDURMA İLE İLGİLİ KARAR
NEDENİ İLE GAMET DONDURMA CİDDİ ANLAMDA
KISITLANMIŞTIR.
 VİTRİFİKASYON EMBRYO DONDURMA İLE İLGİLİ YÜZ
GÜLDÜRÜCÜDÜR.
 OVARİAN DOKU DONDURMA İŞLEMİ İSE MALİGNİTE
NEDENİ İLE RT KT ALACAK HASTALARIN
FERTİLİTELERİNİN KORUNMASI AMAÇLI GELİŞTİRİLMİŞ
BİR METODDUR VE ÜLKEMİZDE DE KULLANILMAKTADIR.
58
59
SONUÇ
 IVF PRATİĞİNDE HIZLA DAHA AZ İNVAZİF
VE DAHA AZ MALİYETLİ YAKLAŞIMLARA
DOĞRU GİDİLMEKTEDİR.
 ALIŞKANLIKLARDAN VAZGEÇMEK KOLAY
OLMASA DA GELECEKTE UYGULAMALAR
DAHA UCUZ DAHA BASİT VE ŞANSIN DAHA
AZ OLDUĞU YAKLAŞIMLAR HALİNE
GELECEKTİR.
60
SABRINIZ İÇİN TEŞEKKÜR EDERİM
61

similar documents