dr Palibrk

Report
Kurs 1: Respiratorni sistem i anestezija
Tehnike: Video laringoskopija, LMA, bronhoskopija
Date: 12-13.03.2012.
Language: Serbian
City: Kopaonik
Country: Serbia
Speaker: Ivan Palibrk
• Otežano održavanje disajnog puta označava:
a) Otežanu ventilaciju maskom
b) Otežanu intubaciju rigidnim laringoskopom
c) Oboje
Noćna mora svakog aneteziologa!
Endotrahealna intubacija obezbeđuje:
- sigurnost tokom dugotrajnih hirurških intervencija
- sigurnost tokom transporta
- korišćenje u JIL
- hitno zbrinavanje
- sigurnost tokom mehaničke ventilacije povećanim pritiskom
- najbolju zaštitu od aspiracije želudačnog sadržaja, krvi, sluzi,
stranih tela
- obezbeđuje toaletu disajnog puta
- davanje lekova kroz tubus
Oprema, pribor, za održavanje disajnog puta
je podeljena:
Supraglotičnu
-Laringealne maske
(razni dizajni i namene)
-Ezofagotrahealni tubus
(Combitube)
Infraglotičnu
- Endotrahealni tubus
- Laringoskop
- Rigidni intubacioni fiberoskop
(Bonfils)
- Pribor za retrogradnu intubaciju
- EasyTube
- Laringealni tubusi
- Ezofagotrahealni tubus (Combitube)
- Pribor za krikotomiju
Supraglotična oprema i treba da ispuni sledeće kriterijume:
• da odgovarajuće premosti prostor između oralnog i
faringealnog prostora,
• da pruža nizak otpor protoku gasa,
• da obezbeđuje zaštitu respiratornog trakta od želudačnog i
nazalnog sekreta,
• može da se primeni i tokom ventilacije pozitivnim pritiskom i
tokom sponatnog disanja,
• da nema neželjenih događaja tokom njenog korišćenja.
Laringealna maska
“can't ventilate, can't intubate scenario”
• Protokoli za otežanu intubaciju preporučuju da se u kompletu
za otežanu intubaciju nalazi i laringealna maska.
• Koriščenje laringealne maske se nalazi u vodiču za
neočekivanu otežanu intubaciju, udruženja za otežano
održavanje disajnog puta (Difficult airway societyFlow chart 2004).
Prednosti Laringealne maske u
odnosu na endotrahealnu intubaciju
•
•
•
•
•
•
Mogu je koristiti manje iskusni lekari
Smanjena upotreba anestetika
Relaksanti nisu neophodni
Skraćeno vreme uvoda u anesteziju
Lakše i brže buđenje
Hemodinamska stabilnost kod bolesnika sa laringealnom
maskom (HR i TA su statistički značajno niži tokom operacije
u odnosu na bolesnike sa endotrahealnim tubusom)
Pravilan izbor bolesnika je ključ uspeha.
• Kontraindikovana je kod:
a) Bolesnika sa rizikom od aspiracije
b) Bolesnika sa smanjenom plućnom i torakalnom
komplijansom
c) Bolesnika sa HOBP
d) Bolesnika sa glotičnom i supraglotičnom obstrukcijom
disajnog puta
e) Ograničene mogućnosti otvaranja usta
f) Bolesnika sa orofaringealnom patologijom
g) morbidno gojaznih
h) bolesnika sa hijatus hernijom
i) trudnice nakon 14. nedelje
j) akutna torakalna i abdominalna povreda
LMA ne štiti disajni put od regurgitacije i aspiracije
želudačnog sadržaja.
Primena LMA je kontraindikovana:
• u slučaju pacijenata sa punim stomakom,
• pacijenata za koje se pretpostavlja da su sa “punim
stomakom”
• pacijenata kod kojih postoji opasnost od zastoja gastričnog
sadržaja (osim u situacijama "nemoguća intubacija,
nemoguća ventilacija" u kojima korisnik mora da donese
odluku na osnovu odnosa rizika i koristi pri upotrebi ove
opcije)
• Indikovana je:
a) Kao alternativa ventilaciji na masku u rutinskim i urgentnim
situacijama
b) Za korišćenje u situacijama kada je otežana endotrahealna
intubacija očekivana ili neočekivana
c) Za korišćenje tokom reanimacije kod bolesnika koji su bez
svesti sa odsutnim rerefleksima u disajnim putevima
Proceniti - rizik od aspiracije!
Laringealne maske za jednokratnu upotrebu
- Uvek sterilne
- Uvek spremne
- U urgentnoj medicini
Ventilacija laringealnom maskom:
• Gubitak gasa se registruje
kada je inspiratorni pritisak 20- 25 cmH2O
• Tidal volume 8-10 ml/kg , nema registrovanog gubitka
Preporuka: veća frekvenca
manji tidal volume
niži ventilatorni pritisak
Neželjeni događaji:
•
•
•
•
•
•
Aspiracija (procenjena na 2: 10 000 aplikacija)
Bol u grlu (oko 10%)
Paraliza glasnih žica
Problem sa pljuvačnim žlezdama
Štucanje
Povreda grana laringealnih nerava
Ovladavanje veštinom korišćenja laringealnih maski,
klasične i njenih modifikacija treba da bude
neophodna veština svih anesteziologa.
Fiberoptička intubacija
Fleksibilna fiberoptička intubacija (FFI; FOI), je postupak
kojim se pod direktnom kontrolom oka, pomoću optičkog
sistema fiberoptičkog laringoskopa ili bronhoskopa plasira
endotrahealni tubus.
Upotrebljava se kada je nemoguće izvesti
endotrahealnu intubaciju uz pomoć klasičnog
laringoskopa pod kontrolom oka ili " na slepo".
INDIKACIJE za FOI
• Glavna - OTEŽANA INTUBACIJA
• Ostale:
– U dijagnostici – ocena patologije gornjih disajnih puteva pre
ulaska u operacionu salu
– Za proveru pozicije endotrahealnog tubusa
– Za proveru prohodnosti nozdrva pre plasiranja nazalne sonde
‘’na slepo’’
– U terapijske svrhe
– U cilju obuke i učenja kod bolesnika kod kojih se ne očekuje
otežana intubacija – kod očekivanih ‘’lakših’’ intubacija
KONTRAINDIKACIJE za FOI
su sledeće:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
APSOLUTNE:
Odbijanje pacijenta
Potreba za hitnim osiguranjem vazdušnog puta
Nedostatak iskustva i veštine u FOI
RELATIVNE:
Profuzno krvarenje u disajnom putu
Delimična opstrukcija (tumor ili epiglotitis)
Masivna povreda lica
Fraktura baze lobanje (nazalna FOI)
FOI se može izvoditi kod bolesnika u:
– ANESTEZIJI (bolesnik u apneji ili diše spontano)
– BUDNOM STANJU
FOI U ANESTEZIJI
• INDIKACIJE su sledeće:
– Nestabilne frakture vrata
– Obuka za FOI (izvodi se kod pacijenata sa normalnim
disajnim putevima – obavezno upoznati pacijenta da
se planira obuka)
– Deca i osobe sa kojima nije moguća saradnja
– Odbijanje pacijenta za intubaciju u budnom stanju
(obavezno upoznati pacijenta sa povećanim rizikom
od intubacije nakon administracije opšte anestezije)
Comparison of etomidate and propofol for FOI as part of an airway
management algorithm: a prospective, randomized, double-blind study
J.Schaeuble. European Journal of Anaesthesiology (2005), 22:10:762-767
• Praćenje brzine oporavka disanja nakon administracije 0,2
mg/kg etomidata ili
2 mg/kg propofola
• Spontano disanje – srednje vreme:
– Etomidat – 81’’ (62’’-102’’)
– Propofol – 146’’ (95’’-260’’)
REMIFENTANIL vs. PROPOFOL u FOI
Rai et al: British Journal of Anaesthesia, 2008,
#Volume 100, Number 1, Pp. 125-130
REMIFENTANIL
PROPOFOL
ENDOSKOPIJA
LAKŠA
TEŽA
INTUBACIJA
LAKŠA
TEŽA
TRAJANJE ENDOSKOPIJE
KRAĆE
DUŽE
TRAJANJE INTUBACIJE
KRAĆE
DUŽE
BUĐENJE
LOŠIJE
BOLJE
ZADOVOLJSTVO
ISTO
ISTO
FOI U BUDNOM STANJU
• INDIKACIJE su sledeće:
–
–
–
–
–
–
–
–
Otežana ili nemoguća ventilacija na masku,
Otežana ili nemoguća intubacija,
Anamnestički podaci o otežanoj intubaciji,
Postojanje traumatskih, posttraumatskih i kongenitalnih promena
disajnog puta,
Kada postoji opasnost da dodje do aspiracije želudačnog
sadžaja,
U slučajevima potrebnog neurološkog ispitivanja nakon
intubacije,
Van operacione sale kod nestabilnih pacijenata (respiratorni
problemi, jako ugrožen pacijent),
Sve situacije kada je sigurnije da se vazdušni put održi
spontanim disanjem.
• PUT PLASIRANJA kod FOI može biti:
I) NAZALNI
II) ORALNI
I) NAZALNI PUT
• INDIKACIJE su:
• Operator zahteva primenu nazalnog tubusa (dentalne ili
maksilofacijalne procedure)
• Lakše je izvesti nazalnu intubacija
• Otežan oralni pristup
• KONTRAINDIKACIJE su:
• Povrede baze lobanje
• Značajno poremećena koagulacija krvi
II) ORALNI PUT
• GLAVNA INDIKACIJA:
• nemogućnost korišćenja nazalnog puta
PRIMENA LOKALNE ANESTEZIJE
• Lokalna anestezija nosa
• Lokalna anestezija farinksa
• Lokalna anestezija distalnih delova
disajnog puta
Koraci za FOI kod budnog
bolesnika
• Anestezija vazdušnog puta
- Topična
anestezija
- Nervni blokovi (blok gornjeg laringealnog
nerva)
- Transtrahealna injekcija
- Kroz endoskop
• Intubacija
• Provera položaja
• Uvođenje u opštu anesteziju
Ulazak u nosni hodnik
Nepravilan
Pravilan ulazak
Iza bolesnika
Pristup ispred bolesnika
MOGUĆI PROBLEMI TOKOM FOI:
•
•
•
•
•
Slaba vidljivost
Krvarenje
Kašalj
Desaturacija hemoglobina
Laringospazam i
bronhospazam
• Ezofagealna intubacija
• Barotrauma
•
•
•
•
•
•
•
•
Hipertenzija
Tahikardija
Bol i svest
Regurgitacija
Povraćanje
Distenzija trbuha i ruptura
Postekstubaciona opstrukcija
Problemi sa opremom
Neposredne komplikacije posle FOI nazalnim putem kod budnih
(200) bolesnika
Komplikacija
Broj
Procenat
Nazalno
krvarenje
20
10%
Nodalni ritam
6
3%
Vrtoglavica
5
2,5%
Povraćanje
3
1,5%
SaO2<80%
3
1,5%
Jaka
glavobolja
1
0,5%
Jaka
parestezija
1
0,5%
• Uspešnost FOI kod otežanih intubacija:
98% (20% umereno teških i 5% teških)
Osnova za uspešnost FOI:
• Stalni trening i dobra priprema
• Pripremiti se i za situaciju “ako ne uspe”
• Osnivanje timova za otežanu intubaciju
VIDEO LARINGOSKOPIJA
Sastoje se od:
• Svežnja optičkih vlakana u spatuli
• Izvora svetla
• LCD ekrana
Koriste se:
• Najčešće radi obezbeđenja disajnog puta kod otežanih
intubacija
• Manje u svakodnevnoj, rutinskoj praksi.
Prednosti videolaringoskopije su sledeće:
•poboljšavaju vizualizaciju larinksa
• poravnavanje osovine usne duplje, farinksa i larinksa nije
potrebno
• manje pokretanje cervikalne kičme
• prvi su izbor za prebolničku upotrebu (kod manje
uvežbanog osoblja)
• visoka rezolucija slike
• manja izmenjenost slike zbog sekreta i krvi u poređenju sa
fiberoptičkom opremom
• moguća edukacija iz direktne laringoskopije i anatomije
disajnog puta
•izmena tubusa pod kontrolom video opreme
Ograničenja u primeni videolaringoskopije
su sledeća:
• potrebno je da se usta mogu otvoriti u odgovarajućem
stepenu
• intubacija može biti otežana uprkos dobroj vidljivosti larinksa
• moguće su povrede tokom uvođenja tubusa u “mrtvom uglu”
ili „mrtvoj tačci”
• dodatna cena i održavanje
• veština u rukovanju koja zahteva koordinaciju očiju i ruku
• tačna indikacija za korišćenje tokom traume disajnog puta i u
slučaju orofaringealnog tumora još nije postavljena
Najpoznatiji modeli su
•
•
•
•
•
GlideScope,
Airtraq laringoskop
McGrath laringoskop
Pentax airwayscope
Storz C-Mac videolaringoskop
Indikacije za primenu GlideScope i druge
video opreme su sledeće:
•
•
•
•
•
•
•
Prvi izbor za oralnu intubaciju
Prvi izbor za nazalnu intubaciju
Očekivana otežana laringoskopija
Neočekivana otežana intubacija
Kombinovana upotreba
GlideScope i fiberoptičkog
laringoskopa za izuzetno otežanu
intubaciju
Kombinovano korišćenje
GlideScope i Trachlight opreme
Kombinovano koriščenje
GlideScope i video stileta
•
•
•
•
•
•
•
•
Korišćenje u operacionoj sali, radi
dokumentovanja stanja
rekurentnog laringealnog nerva
posle hirurške intervencije
Plasiranje ultrazvučne sonde u
jednjak pod direktnom kontrolom
Plasiranje dvolumenskog tubusa
u grudnoj hirurgiji
Korišćenje u hitnoj službi
Korišćenje u jedinici intenzivnog
lečenja
U pedijatriji
Za edukaciju
U telemedicini
Plasiranje se vrši kroz četiri koraka.
Korišćenje ovog video laringoskopa povećava uspeh prve
intubacije kod početnika.
Video laringoskop vs. Macintosh spatula
Uspešnost prve intubacije: 47,6 vs. 14,3%
Smanjuje vreme prve intubacije: 59,3 vs. 70,7 s
Poboljšava vizualizaciju bez pomeranja vratne
kičme bolesnika. (Video vs. Macintosh spatula )
Treba znati da nema univerzalnog sredstva za sve scenarije
otežane intubacije ali je video laringoskop svakako sredstvo
koje doprinosi rešenju ovog problema.
Postoji brojna oprema za rešavanje problema održavanja
disajnog puta.
Nije dovoljno čitati i gledati video klipove.
Potreban je stalni trening.

similar documents