Niep*odno**

Report
Niepłodność
lekarz Tomasz Dmochowski
specjalista położnik i ginekolog
Definicja
Niepłodność stwierdzana jest w momencie, gdy
występuje:
1. Niemożność zajścia w ciążę (poczęcia
dziecka). (Sterilitas)
Niemożność ta musi być poprzedzona co najmniej rocznym
staraniem się o dziecko polegającym na regularnym
współżyciu seksualnym, którego przeciętna częstotliwość
to 3–4 stosunków tygodniowo. Dodatkowo w tym czasie
para starająca się o dziecko nie może stosować żadnych
środków antykoncepcyjnych.
Definicja
2. Niemożność donoszenia ciąży. (Infertilitas)
Niezdolność do urodzenia zdolnego do przeżycia dziecka pomimo
możliwości poczęcia
- Poronienia nawykowe (co najmniej 2 straty dziecka przed 22
tygodniem trwania ciąży)
- Porody przedwczesne (strata dziecka po 22 tygodniu trwania
ciąży a przed skończonym 36 + 6 dni)
- Wady (nabyte i dziedziczne)
Granica przeżywalności obniża się na co raz wcześniejsze tygodnie trwania ciąży.
Trzeba jednak pamiętać, że przeżywalność dzieci urodzonych przed 34
tygodniem trwania ciąży jest bardzo niska a te, które przeżyją są często
poważnie chore
Skala problemu
Problem niepłodności dotyczy:
10% par na świecie
18% par w Europie
10–15% par w Polsce
Skala problemu
•
•
•
•
Wśród wszystkich par zmagających się z problemem
niepłodności
W 35% przyczyna problemów z zajściem w ciążę leży po
stronie kobiety,
W kolejnych 35% przyczyna problemów z zajściem w
ciążę leży po stronie mężczyzny.
W 10% par przyczyna niepłodności leży jednocześnie
po stronie kobiety i mężczyzny
W 20% niepłodność jest niepłodnością idiopatyczną.
Oznacza to, że nie da się dokładnie określić przyczyny
jej występowania (NAJNOWSZE DANE SZACUJĄ LICZBĘ
TEGO TYPU NIEPŁODNOŚCI NA 15-37%)
Skala problemu
po stronie kobiet 35%
20%
35%
10%
35%
po stronie mężczyzn 35%
problem dotyka obojga 10%
przyczyna nieznana 20%
Skala problemu
ALE!!!!!
• Aż 80 proc. par, u których zdiagnozowano
niepłodność idiopatyczną, czyli bez jednoznacznej
przyczyny, doczeka poczęcia w ciągu 3 lat bez
żadnego leczenia
• 15 proc. kobiet w takich parach zajdzie ciążę po
roku bez jakiegokolwiek leczenia, 35 proc. – pod
dwóch latach, zaś po trzech latach – aż 80 proc.
Dotyczy to wyłącznie kobiet przed 30 rokiem życia
Niepłodność – czynniki ryzyka
• Wczesna inicjacja seksualna
•
•
•
•
•
Palenie papierosów
Nadużywanie alkoholu
Używanie narkotyków
Nieprawidłowe odżywianie (anoreksja, bulimia)
Późny wiek prokreacji
• Stosowanie antykoncepcji
• Warunki ekonomiczne
• Zanieczyszczenie środowiska
Podział
Męska
Pierwotna
I. Nabyta
i. względna
ii. bezwzględna
II.
Wrodzona
i. względna
ii. bezwzględna
Wtórna
I. Nabyta
i. względna
ii. bezwzględna
Żeńska
Pierwotna
I. Nabyta
i. względna
ii. bezwzględna
II.
Wrodzona
i. względna
ii. bezwzględna
Wtórna
I. Nabyta
i. względna
ii. Bezwzględna
II.
Wrodzona???
i. względna
ii. bezwzględna
Podział
• Pierwotna – nigdy nie było poczęcia
• Wtórna – udokumentowane poczęcie (pojęcie
ciąży biochemicznej)
Podział
• Wrodzona – niepłodność powstała w wyniku
wad lub chorób uwarunkowanych genetycznie
lub powstałych w okresie prenatalnym
• Nabyta – powstała w wyniku przebycia chorób
lub zapadnięcia na choroby lub na skutek
oddziaływania czynników działających na
organizm w okresie postnatalnym
Podział
• Bezwzględna – niemożliwa do leczenia
– Np. całkowity brak plemników, całkowite
wygaśnięcie czynności jajników (ale in vitro
heterologiczne)
– Brak macicy (ale przeszczepy)
• Względna – poddająca się leczeniu – czyżby
dzisiaj tylko istniała niepłodność względna a
jedynym ograniczeniem byłyby zasady
moralne i definicja słowa leczenie
Przyczyny
•
•
•
•
•
•
•
Wady wrodzone narządów
Choroby genetycznie uwarunkowane
Choroby nabyte
Odżywianie
Czynniki społeczno-socjologiczne
Wpływ środowiska
Zaburzenia psychiczne
Wady wrodzone narządów
• Żeńskie
– Brak macicy
– Brak jajowodów
– Wrodzona niedrożność jajowodów
– Brak pochwy
– Wady macicy:
• Podwójna
• Dwurożna
• Przegroda
Wady wrodzone narządów
• Męskich
– Wnętrostwo
– Brak nasieniowodów
– Spodziectwo
– Niedrożność wrodzona nasieniowodów
Choroby genetycznie uwarunkowane
• Wady chromosomalne
– Trisomie (zespół Downa, Klinefeltera)
– Monosomie (zespół Turnera)
• Mutacje genowe
– Zespół niewrażliwości na androgeny
– Zespół nadnerczowo-płciowy
– Zespół PCO
Choroby nabyte
• Niedrożność jajowodów (infekcje, endometrioza???,
przebyte zabiegi)
• Zrosty wewnątrzmaciczne lub zarośnięcie macicy (infekcje,
łyżeczkowanie jamy macicy)
• Polipy i mięśniaki
• Zaburzenia czynności jajnika (POF, niewydolność lutealna …
• Zaburzenia czynności przysadki i podwzgórza
• Choroby tarczycy
• Otyłość
• Anoreksja
• Infekcje ogólne (chlamydia, borelioza, listerioza,
toxoplazmoza, parwowiroza, cytomegalia)
Choroby nabyte
•
•
•
•
•
•
•
Urazy jąder
Przebyte infekcje narządów płciowych
Przebyte choroby wieku dziecięcego (świnka)
Nadciśnienie
Cukrzyca
Choroby wątroby
Choroby nerek
Odżywianie
• Dieta – alergie pokarmowe, sposób
odżywiania, niedobór witamin i
mikorelementów
• używki: papierosy, alkohol, narkotyki, duże
ilości kawy i herbaty;
• Leki: antydepresyjne, przeciwnowotworowe,
psychotropowe, kortykosterydy, preparaty
antykoncepcyjne, przeciwnadciśnieniowe,
neurologiczne
Odżywianie
Kobieta paląca 15 i więcej
papierosów dziennie
zachowuje 15%
zdolności rozrodczych w
stosunku do kobiety
niepalącej
Czynniki społeczno-socjologiczne
•
•
•
•
•
Wzorzec rodziny
Status ekonomiczny
Wykształcenie
Kariera zawodowa
Tryb życia (aktwyność fizyczna, sposób
spędzania czasu)
Czynniki społeczno-socjologiczne
MFR – monthly fecundability rate – miesięczny wskaźnik płodności ( odstek
ciąż na 100 par w ciągu miesiąca)
Wiek
MFR
Do 30
20
31-35
15
36-41
7
Spontaniczny odsetek ciąż w ciągu roku
Wiek
%
Do 30
75
31-35
64
36-40
44
Czynniki spoleczno-socjologiczne
Spontaniczny odsetek poronień
Wiek
%
18-34
10
35-40
18
>40
35 i więcej
Szanse na skuteczne ART (assisted reproductive technics)
Wiek
Skuteczność w %
<35
32
35-37
26
38-40
17
>40
8,2
Wpływ środowiska
• Estrogenizacja środowiska
• Zanieczyszczenie przemysłowe
• Promieniowanie elektromagnetyczne
Czynniki psychiczne
•
•
•
•
Przemoc
Zaburzenia funkcji seksualnych
„Kultura” współżycia
Nadmierne pragnienie poczęcia
proszę nie spać, jeszcze tylko 99 slajdów do
końca…
Rozpoznanie
WYWIAD
Rozpoznanie
Pierwsze
podstawowe
badanie to ocena
nasienia
Rozpoznanie
Wartości referencyjne badania nasienia wg wytycznych WHO 2010:
Objętość nasienia:
>= 1,5 ml
pH:
>= 7,2
Czas upłynnienia:
< 60 minut
Aglutynaty i agregaty plemników:
brak
Liczba plemników*:
- na 1 ml (koncentracja, gęstość)
>= 15 mln/ml (>= 15 * 106 / ml)
- w ejakulacie (całkowita)
>= 39 mln / ejakulat (>= 39 * 106 / ejakulat)
Ruchliwość plemników:
- ogólna (ruch postępowy + ruch w miejscu)
>= 40 %
- ruch postępowy
>= 32 %
Żywotność plemników:
>= 58 %
Morfologia plemników:
>= 4 %
Leukocyty (peroksydazo-dodatnie):
< 1 mln/ml (< 1 * 106 / ml)
* Wystarczy aby jeden z tych parametrów był powyżej normy, jednakże liczba plemników na cały ejakulat traktowana jest jako parametr o większym znaczeniu
Rozpoznanie
Parametrami oznaczanymi w nasieniu jest też jego
lepkość.
Testy dodatkowe:
MAR test:
< 50% ruchliwych plemników
związanych z cząsteczkami (kuleczkami)
Immunobead test:
< 50% ruchliwych plemników
związanych z cząsteczkami (kuleczkami)
Testy dodatkowe w płynie nasiennym:
Fruktoza:
>= 13ųmol/ejakulat
alpha-glukozydaza obojętna: >= 20mU/ejakulat
Cynk całkowity:
>= 2,4 ųmol/ejakulat
1992
Objętość nasienia:
>= 2 ml
pH:
>= 7,2 – 8,0
Czas upłynnienia:
< 60 minut
Aglutynaty i agregaty plemników:
brak
Liczba plemników*:
na 1 ml (koncentracja, gęstość)
>= 20 mln/ml (>= 20 * 106 / ml)
w ejakulacie (całkowita)
>= 40 mln / ejakulat (>= 40 * 106 / ejakulat)
Ruchliwość plemników*:
szybki ruch postępowy + wolny ruch postępowy (kategoria a+b) >= 50 %
szybki ruch postępowy
>= 25 %
Żywotność plemników:
>= 75 %
Morfologia plemników**:
>= 30 %
Leukocyty (peroksydazo-dodatnie):
< 1 mln/ml (< 1 * 106 / ml)
Komórki okrągłe:
< 5 mln/ml (< 5 * 106 / ml)
*Testy dodatkowe:
MAR Test:
< 10% plemników związanych z cząsteczkami (kuleczkami)
Immunobead test: < 20% plemników związanych z cząsteczkami (kuleczkami)
Testy dodatkowe w płynie nasiennym:
Fruktoza:
>= 13 ųmol/ejakulat
α-glukozydaza obojętna: >= 20mU/ejakulat
Cynk całkowity:
>= 2,4 ?ųmol/ejakulat
1999
Objętość nasienia:
>= 2 ml
pH:
>= 7,2
Czas upłynnienia:
< 60 minut
Aglutynaty i agregaty plemników:
brak
Liczba plemników*:
- na 1 ml (koncentracja, gęstość)
>= 20 mln/ml (>= 20 * 106 / ml)
- w ejakulacie (całkowita)
>= 40 mln / ejakulat (>= 40 * 106 / ejakulat)
Ruchliwość plemników*:
- szybki ruch postępowy + wolny ruch postępowy (kategoria a+b) >= 50 %
- szybki ruch postępowy
>= 25 %
Żywotność plemników:
>= 50 %
Morfologia plemników**:
>= 14 %
Leukocyty (peroksydazo-dodatnie):
< 1 mln/ml (< 1 * 106 / ml)
Komórki okrągłe:
< 5 mln/ml (< 5 * 106 / ml)
Parametrami oznaczanymi w nasieniu jest też jego lepkość.
Testy dodatkowe:
MAR Test:
< 50% plemników związanych z cząsteczkami (kuleczkami)
Immunobead test: < 50% plemników związanych z cząsteczkami (kuleczkami)
Testy dodatkowe w płynie nasiennym:
Fruktoza:
>= 13 ? ųmol/ejakulat
α-glukozydaza obojętna: >= 20mU/ejakulat
Cynk całkowity:
>= 2,4 ųmol/ejakulat
Rozpoznanie
Parametr
1992
1999
2010
Objętość
>2ml
>2ml
>1,5ml
Koncentracja
>20 mln/ml
>20mln/ml
>15mln/ml
Liczba
>40 mln/ejakulat
>40mln/ejakulat
>39mln/ejakulat
Ruchliwość
szybki ruch
postępowy + wolny
ruch postępowy
(kategoria a+b)
>= 50 %
- szybki ruch
postępowy >= 25 %
szybki ruch
postępowy + wolny
ruch postępowy
(kategoria a+b)
>= 50 %
- szybki ruch
postępowy >= 25 %
ogólna (ruch
postępowy + ruch
w miejscu)
>= 50 %
>= 40 %
- ruch postępowy
>= 32 %
Żywotność
>= 75%
Morfologia
>= 30%
MAR test
<10%
<50%
<50%
Immunobead test
<20%
<50%
<50%
>= 14 %
>=58%
>=4%
Rozpoznanie
Eliza Filipiak (dr n. med.), Renata Walczak-Jędrzejowska (dr n. med.)
Rozpoznanie
Eliza Filipiak (dr n. med.), Renata Walczak-Jędrzejowska (dr n. med.)
Rozpoznanie
WHO Laboratory Manual for the examination and processing of human semen
Rozpoznanie
Parametry nasienia optymalnego
•
•
•
•
•
3-4 dopochwowe ejakulacje na tydzień
2-5ml ejakulatu
40 mln plemników w mililitrze
> 50 % plemników prawidłowo ruchomych
> 50% plemników o prawidłowej budowie
Rozpoznanie
Wywiad i badanie
przedmiotowe
Cykle regularne
Ocena wydolności fazy lutealnej
(BBT, Progesteron, LH, USG)
HSG
- WIEK POWYŻEJ 35 LAT
- NIEPŁODNOŚĆ IDIOPATYCZNA
- WCZESNA MENOPAUZA,
- ZABIEGI NA JAJNIKACH, CHEMIO
LUB RADIOTERAPIA,
- PALENIE TYTONIU,
-SLABA ODPOWIEDŹ NA
STYMULACJĘ
Ocena rezerwy
jajnikowej (FSH, E2
w 2-3 dniu cyklu)
Cykle nieregularne
Badania
hormonalne
Wady
wrodzone
Definicja regularnego cyklu
• Krwawienie miesiączkowe do 7 dni z
wszystkimi plamieniami przed i po
• Krwawienie miesiączkowe o prawidłowej
intensywności
• Czas trwania cyklu powyżej 22 dni i mniej
niż 36 dni
• Czas trwania fazy lutealnej cyklu nie mniej
niż 10 dni
• Obecność jajeczkowania
Kryteria powyższe musi spełniać 80% cykli w
ciągu roku
Rozpoznanie
HSG
Prawidłowe
Nieprawidłowe
Ewentualna
stymulacja
jajeczkowania
Jama macicy
Jajowody
Zmiany w
miednicy
Laparoskopia
Hysteroskopia
Laparoskopia
Laparoskopia
Rozpoznanie
• Do postawienia prawidłowego rozpoznania w
zakresie zaburzeń hormonalnych konieczne
jest wykonanie badań odniesionych do
konkretnej fazy cyklu
• Niedoceniony problem niedoczynności
tarczycy
• Nadmierne leczenie
(pseudo)hyperprolaktynemii
Rozpoznanie
•
•
•
•
•
Diagnostyka zakażeń
Endometrioza
Zaburzenia immunologiczne
Zaburzenia układu krzepnięcia
Alergie
Leczenie
• Program terapii farmakologicznej nie powinien
być dłuższy niż 18 miesięcy (12 miesięcy)
• Leczenie farmakologiczne endometriozy nie
poprawia wskaźników płodności
• Stymulacja jajeczkowania wyłącznie po
potwierdzeniu drożności jajowodów??
• Wątpliwe efekty leczenia niepłodności męskiej
idiopatycznej
Schematy leczenia
Diagnostyka
Leczenie
farmakologiczne
Leczenie
zabiegowe
ART????
ART
ART
Leczenie
„mieszane”
Leczenie
• ART
– Inseminacje homologiczne i heterologiczne
– In Vitro
•
•
•
•
klasyczne
Icsi
donacja oocytów
Selekcja zarodków ( techniki PGD)
Zagrożenia wynikające z ART
•
•
•
•
•
Związane z indukcją owulacji
Związane z ogólnym stanem zdrowia kobiety
Związane z patologią ciąży
Związane z wadami wrodzonymi
Związane ze skutkami społecznymi
Indukcja owulacji
Umieralność okołoporodwa na 100000 kobiet w Holandii w związku z
zastosowaniem procedur sztucznego zapłodnienia w latach (1984-2008)
42,8
45
40
35
30
25
20
15
12,8
6
10
5
0
Umieralność
w zwiąku z IVF
w związku z ciążą po
okołoporodowa
IVF
Od 1997 r nie odnotowano w Holandii zgonów z powodu hyperstymulacji
BMJ 2011; 2011; 342:d436
Indukcja owulacji
0.00009
Drastyczne porównanie
4/48829
0.00008
0.00007
0.00006
0.00005
Ponad 8 razy
częściej
0.00004
0.00003
0.00002
2/198500
0.00001
0
Zgony z powodu aborcji
BMJ 2011; 2011; 342:d436
Zgony z powodu hyperstymulacji
Wady wrodzone
• Eliminacja na etapie przedimplantacyjnym???
Aktualnie brak danych pozwalajacych
jednoznacznie stwierdzić, że
zastosowanie technik
wspomaganego rozrodu wiąże się ze
wzrostem liczby wad wrodzonych u
urodzonych noworodków
Barbara Dolińska
NAUKA 4/2009 • 87-101
Diagnostyka przedimplantacyjna (PGD)
„…trzeciego dnia po zapłodnieniu, kiedy zarodki osiągają
wielkość 8-12 komórek, pobiera się z nich, metodą
mikromanipulacji, jedną lub dwie komórki, w celu
wykonania analiz genetycznych. Zarodki tymczasem
dalej rozwijają się w inkubatorze. Pobranie jednej lub
dwóch komórek zarodka na tym etapie rozwoju nie ma
wpływu na jego żywotność, tempo podziałów, czy
rozwój do stadium blastocysty. Po wykonaniu testów
genetycznych wybierane są te z zarodków, które nie
mają wad genetycznych i wprowadza się je do macicy
przyszłej matki, maksymalnie po dwa z nich.”
Biotechnologia w medycynie
regeneracyjnej i reprodukcyjnej
Kinga Kamieniarz, Robert Nawrot, Katarzyna Grajek, Anna Goździcka-Józefiak
Biotechnologia 2(73) 31-48 2006
Diagnostyka przedimplantacyjna
Wady wrodzone
• Zgłaszane problemy:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Siatkówczak – 5 razy częściej
Wady serca - 2 razy częściej
Zarośnięcie przełyku – 4,5 razy częściej
Zarośnięcie odbytu – 3,7 razy częściej
Rozszczep wargi i/lub podniebienia 2,4 razy częściej
Defekt „piętnowania” 17-18 razy częściej
Wpływ środowiska zapłodnienia na aktywność
genów
prof. Stanisław Cebrat „Nasz Dziennik”
27-28 listopada 2010, Nr 277 (3903)
Skutki społeczne
• Wzrost w populacji osobników niepłodnych
• Koszty opieki nad dziećmi skrajnie wcześnie
urodzonymi
• Koszty opieki nad pacjentkami z zespołem
hyperstymulacji
• Koszty opieki nad pacjentkami z ciążą powikłaną
• Koszty leczenia wad wrodzonych
• Zwiększone ryzyko nieświadomego kazirodztwa
(zubożenie liczby genów)
BMJ 2011; 2011; 342:d436
i prof. Stanisław Cebrat „Nasz Dziennik” 27-28
listopada 2010, Nr 277 (3903
Schematy leczenia
Diagnostyka
Leczenie
farmakologiczne
Leczenie
zabiegowe
Adopcja
ART
ART
Leczenie
„mieszane”
NaProTechnology®
• 30 lat badań (cykle prawidłowe i nieprawidłowe )
• skuteczna metoda leczenia
niepłodności
• aprobowana moralnie
• w pełni profesjonalna
NaProTechnology®
Dogłębna diagnostyka skorelowana z cyklem
kobiety
oraz
Kompleksowe leczenie zawierające:
– Precyzyjne leczenie hormonalne ( farmakologia
i andrologia )
– Leczenie chirurgiczne:
•
•
•
•
laparoskopia bliskiego kontaktu,
laserowa waporyzacja ognisk endometriozy,
postępowanie przeciwzrostowe,
chirurgia rekonstrukcyjna jajowodów.
NaProTechnology®
skuteczna w leczeniu:
•
•
•
•
•
•
•
•
Niepłodności
Endometriozy
Nawykowych poronień
Policystycznych jajników
Zespołu napięcia przedmiesiączkowego
Depresji poporodowej
Nawracających torbieli jajników
Zaburzeń hormonalnych
Potencjał rozpoznawania płodności
Potencjał rozpoznawania płodności
Leczenie
• Rezygnacja z metod standardowych o
podobnej skuteczności
– Resekcja klinowa
– Operacje na jajowodach
• Skracanie ścieżki diagnostycznej
• Pojęcie „kradzież czasu reprodukcyjnego”

similar documents