9. SKS Enfeksiyon Kontrolü ve Önlenmesi - Ordu KHB

Report
SAĞLIKTA HİZMET KALİTE
STANDARTLARI/ ENFEKSİYONLARIN
KONTROLÜ VE ÖNLENMESİ
T.C.Sağlık Bakanlığı-Ordu Üniversitesi
Eğitim Ve Araştırma Hastanesi
EKH Hatice KILIÇ
SUNUM AKIŞI
 Enfeksiyon Kontrol ve Önleme Programı
 Sürveyans
 İzolasyon Önlemleri
 Komiteler
 El Hijyeni
 Hastane Temizliği
 Atık Yönetimi
 İndikatör Yönetimi
 Eğitim Planı
ENFEKSİYON KONTROLÜ VE ÖNLENMESİ
(105)
R DB BN SN DÖ YB
00 01 03 01 00
Hastanenin tüm bölümlerini
kapsayan enfeksiyonların kontrolü ve önlenmesine
yönelik yazılı düzenleme bulunmalıdır. (5)
00 01 03 01 01
Yazılı düzenlemede;
 Enfeksiyon Kontrol Komitesi (EKK)’nin sorumluları,
 EKK’nin tanımı ve çalışma alanları,
 Sürveyansın kapsamı,
 İzolasyon önlemleri,
 Eğitim programları yer almalıdır.
00 01 03 02 00 H Hastane enfeksiyonlarının
sürveyansına yönelik düzenleme yapılmalıdır. 15
00 01 03 02 01 H Hastane enfeksiyonlarının rutin
sürveyansı yapılmalıdır.
Yataklı tedavi kurumlarında yürütülecek sürveyans
programının kapsamı;
* İnvaziv araç ilişkili hastane enfeksiyonları sürveyansı
** Ameliyat tipine özgü hastane infeksiyonları
sürveyansı
*** Servislerde hastane enfeksiyonları sürveyansı
**** Hastane enfeksiyonu etkeni olarak çoklu dirençli
mikroorganizma sürveyansı
ULUSAL HASTANE ENFEKSİYONLARI
SÜRVEYANS STANDARTLARI
Yataklı tedavi kurumlarında yürütülecek sürveyans
programının kapsamı aşağıdaki esaslar doğrultusunda
belirlenir:
-Bütün 1. düzey yoğun bakım ünitelerinde
*Tüm başlıklarda hastane enfeksiyonlarının hastaya
dayalı sürveyansı
**YYBÜ’lerde doğum ağırlığına göre kategorize tüm
başlıklarda hastane enfeksiyonlarının hastaya dayalı
sürveyansı yapılmaktadır.
Bütün 2. 3. düzey yoğun bakım ünitelerinde;
 Tüm başlıklarda hastane enfeksiyonlarının hastaya
dayalı sürveyansı
 İnvaziv alet ilişkili hastane enfeksiyonları sürveyansı
*Üriner kateter ilişkili üriner sistem enfeksiyonu
(ÜKİ-ÜSE)
** Santral venöz kateter ilişkili kan dolaşımı
enfeksiyonu (SVKİ-KDE)
***Ventilatör ilişkili pnömoni (VİP)
Bütün 2. 3. düzey yoğun bakım ünitelerinde;
 YYBÜ’lerde doğum ağırlığına göre kategorize edilmiş
invaziv araç ilişkili hastane enfeksiyonu sürveyansı
 YYBÜ’lerde doğum ağırlığına göre kategorize edilmiş
invaziv araç ilişkili hastane enfeksiyonu sürveyansı
* Umblikal kateter ilişkili kan dolaşımı enfeksiyonu
(UKİ-KDE)
**SVKİ-KDE
*** VİP başlıklarında yapılmaktadır.
Ameliyat tipine özgü CAE sürveyans
 51 - 100 yatak kapasiteli yataklı tedavi kurumlarında
en az 1,
 101 - 500 yatak kapasiteli yataklı tedavi kurumlarında
en az 3,
 501 ve üzeri kapasiteli yataklı tedavi kurumlarında en
az 5,
 Özel dal hastanelerinde kendi branşı ile ilgili en az 1
ameliyat tipi belirlenerek ameliyat tipine özgü CAE
sürveyansı yapılmaktadır.
Ayrıca (isteğe bağlı) servislerde aşağıdaki
sürveyansların yapılması önerilmektedir:
 Bütün servislerde laboratuvara dayalı kan dolaşımı
enfeksiyonu sürveyansı,
 Hastanenin özellikleri (hasta popülasyonu) dikkate
alınarak seçilecek diğer hastane enfeksiyonlarının
sürveyansı.
Standart Formlar
Erişkin hasta formu
 Yenidoğan hasta formu
 Servis payda giriş formu
 Yenidoğan servis payda giriş formu
 Ameliyat payda giriş formu
 YBÜ / İnvaziv araç sürveyansı yapılan
servisler payda giriş formu
 YYBÜ payda giriş formu

Hastane enfeksiyonu etkeni olarak çoklu dirençli
mikroorganizma sürveyansı
VANKOMİSİN DİRENÇLİ ENTEROKOK (VRE) SÜRVEYANS
PROTOKOLÜ
Amaç;
 Vankomisine dirençli enterokokla kolonize olan hastaları
erken dönemde saptayarak gerekli izolasyon önlemlerini
almak, hastane içi yayılımı ve klinik enfeksiyonların ortaya
çıkışını önlemek.
VANKOMİSİN DİRENÇLİ ENTEROKOK (VRE) SÜRVEYANS
PROTOKOLÜ
Yöntem;
Literatür bilgileri dikkate alınarak VRE
kolonizasyonu/enfeksiyonu için yüksek risk grubuna giren
hastaların aktif sürveyans programına alınması önerilir.
(Koroner Bakım Ünitesi dışında diğer Yoğun Bakım
Ünitelerinde yatan tüm hastalar, nötropenik hastalar,
hemodiyaliz hastaları, solid organ nakli yapılan hastalar,
allojeneik veya otolog kemik iliği nakli yapılan hastalar,
vb.)
VANKOMİSİN DİRENÇLİ ENTEROKOK (VRE) SÜRVEYANS
PROTOKOLÜ
Sürveyans çalışması sırasında elde edilen kültür
sonuçlarına veya hastanenin Merkez Mikrobiyoloji
Laboratuvarı’ndan gelecek klinik örnek sonuçlarına göre
sürveyans kapsamına alınan ünitelerde ve hastalarda
değişiklik yapılabilir.
VANKOMİSİN DİRENÇLİ ENTEROKOK (VRE) SÜRVEYANS
PROTOKOLÜ

Sürveyans kapsamına alınan hastalardan haftada
bir kez perirektal sürüntü kültürü alınır. Kültür alma
işlemi Enfeksiyon Kontrol Ekibi tarafından haftanın
daha önceden belirlenmiş bir gününde yapılır.
VANKOMİSİN DİRENÇLİ ENTEROKOK (VRE) SÜRVEYANS
PROTOKOLÜ
 VRE ile kolonize/enfekte bir hasta bulunması
nedeniyle sürveyans kapsamına alınan bir serviste
yatan tüm hastalardan haftada bir perirektal
kültür alınır.
 Dört hafta üst üste alınan tüm perirektal
kültürlerin negatif bulunması durumunda haftada
bir kültür alma işlemi sonlandırılıp tarama
çalışmalarına ayda bir kez olacak şekilde devam
edilir.
 Aylık taramalarda VRE-pozitif olgu saptanması
durumunda tekrar haftalık taramalara dönülür.
VANKOMİSİN DİRENÇLİ ENTEROKOK (VRE) SÜRVEYANS
PROTOKOLÜ
 VRE cansız yüzeyler üzerinde çok uzun süre
yaşayabilme özelliğine sahip olduğu için perirektal
kültürde VRE üremesi saptanan her serviste ortam
kültürlerinin alınması önerilir.
 Hangi yüzeylerden kültür alınacağı Enfeksiyon
Kontrol Ekibi tarafından belirlenir ve kültür alma
işlemi aynı ekip tarafından gerçekleştirilir.
YOĞUN BAKIM VE YANIK ÜNİTELERİNDE
MRSA KONTROL PROTOKOLÜ
MRSA prevalansının yüksek olduğu erişkin yoğun
bakım ve yanık ünitelerinde MRSA kontrolü amacıyla
aşağıdaki örnek protokol temelinde bir protokol
geliştirilebilir.
 Yatan tüm hastalara ait kimlik bilgileri ve risk faktörü
bilgileri toplanarak “MRSA Formu”na kaydedilir.
 Hastalardan üniteye yatar yatmaz mümkünse
antimikrobiyal tedaviye başlanmadan, yatışının
dördüncü, yedinci gününde ve takiben haftada bir
kez (Salı günü) ve üniteden çıkarken burun kültürü
alınarak laboratuvarda değerlendirilir.
00 01 03 02 02 H Sürveyans sonuçları Ulusal Hastane
Enfeksiyonları Sürveyans Ağı'na (UHESA) kayıt
edilmelidir.(UHESA 2014 itibariyle İNFLİNE olarak
Ulusal Hastane Enfeksiyonları Sürveyans Ağı
Yönetim Sistemi olarak revize edilmiştir.
00 01 03 02 03 H Sürveyans sonuçlarına göre bölüm
bazında düzeltici ve önleyici faaliyetler başlatılmalıdır.
 00 01 03 02 04 H Üç ayda bir bölüm bazında
hastane enfeksiyon hızları, etkenleri ve direnç
paternlerini içeren sürveyans raporu
hazırlanmalıdır.
 00 01 03 02 05 H Sürveyans raporları üst
yönetim ve ilgili bölümle paylaşılmalıdır.
00 01 03 03 00 G İZOLASYON ÖNLEMLERİYLE İLGİLİ
DÜZENLEME YAPILMALIDIR. 15
00 01 03 03 01 G Enfekte veya kolonize hastalara
yönelik izolasyon önlemleri alınmalıdır.
00 01 03 03 02 G İzolasyon odasının giriş kapısında
uygulanan izolasyon yöntemini gösteren bir tanımlayıcı
bulunmalıdır.
* Solunum izolasyonunda sarı yaprak,
** Damlacık izolasyonunda mavi çiçek,
*** Temas izolasyonunda kırmızı yıldız tanımlayıcıları
kullanılmalıdır.
**** Sıkı Temas izolasyonunda
00 01 03 04 00 H ANTİBİYOTİK KULLANIMINA
YÖNELİK DÜZENLEMELER YAPILMALIDIR. 15
00 01 03 04 01 H Antibiyotik kontrol ekibi oluşturulmalı,
**Antibiyotik kontrol ekibinde; Enfeksiyon Hastalıkları ve
Klinik Mikrobiyoloji Uzmanı, Tıbbi Mikrobiyoloji Uzmanı,
Cerrahi Branşlardan bir uzman, Pediatri Uzmanı ve Eczacı
bulunmalıdır.
00 01 03 04 02 H Antibiyotik Kontrol Ekibi tarafından
"Antibiyotik Kullanım Kontrolü ve Antibiyotik Profilaksi
Rehberi" hazırlanmalıdır.
00 01 03 05 00 G EL HİJYENİNİ SAĞLAMAYA YÖNELİK EĞİTİM
PROGRAMI HAZIRLANMALIDIR. 20
00 01 03 05 01 G Yılda en az bir kez çalışanlara eğitim
verilmeli,
**Eğitimler meslek gruplarına göre düzenlenmelidir.
00 01 03 05 02 G El hijyeni eğitimi;
**El hijyeninin önemi,
**El hijyeni endikasyonları,
**El hijyeni sağlama yöntemleri,
**Eldiven kullanımı ile ilgili kuralları,
** El antiseptikleri ile ilgili genel bilgileri,
**Alkol bazlı el antiseptikleri ile ilgili alınması
gereken güvenlik önlemleri konularını kapsamalıdır.
01 03 05 03 G Çalışanlara hastane bilgi sistemi üzerinden
el hijyenini hatırlatan uyarıcı mesajlar gönderilmelidir.
00 01 03 06 00 G EL HİJYENİNİ SAĞLAMAYA
YÖNELİK MALZEME BULUNMALIDIR. 15
00 01 03 06 01 G Sağlık hizmeti sunulan alanlarda
alkol bazlı el antiseptikleri bulunmalıdır.
00 01 03 06 02 G Her yatak başında alkol bazlı el
antiseptik solüsyonları bulunmalıdır.
00 01 03 07 00 G EL HİJYENİ UYUMUNUN
DEĞERLENDİRİLMESİNE YÖNELİK DÜZENLEME
YAPILMALIDIR.
20
00 01 03 07 01 G El antiseptik solüsyonu iç istemleri her bölüm için
düzenli olarak üç ayda bir takip edilmeli,
** Bölümlerde el antiseptik solüsyonlarının yeterli kullanılmadığı
tespit edildiğinde iyileştirme faaliyetleri yapılmalıdır.
00 01 03 07 02 G “5 Endikasyon Kuralı Gözlem Formu” ile çalışanlar
üzerinde haberli gözlem yapılmalı,
**Gözlemler her üç ayda bir yapılmalı,
**Gözlemler asgari yoğun bakım ve kliniklerde yapılmalı,
**Gözlemler yoğun bakımlarda sağlık çalışanlarının tamamını
kliniklerde ise en az %10’unu kapsamalıdır.
SAĞLIK BAKANLIĞI-ORDU ÜNİVERSİTESİ
Eğitim Ve Araştırma Hastanesi
EL HİJYENİ GÖZLEM FORMU
DOKÜMAN NO
YAYIN TARİHİ
REVİZYON TARİHİ
REVİZYON NO
SAYFA NO
ENF.FR.02
10.01.2013
--
00
1/1
HASTA İLE TEMAS
SONRASI
HASTA ÇEVRESİ
İLE TEMAS
SONRASI
BÖLÜM
GÖZLEMCİNİN ADI/ SOYADI
FIRSAT:
YIKAMA:
OVMA:
El hijyeni gerektiren durumu ifade eder.
Doğru olarak yıkama yolu ile yapılan el hijyeni işlemi.
Doğru şekilde el antiseptik solüsyonu ile gerçekleştirilen el hijyeni işlemi.
OVMA
YIKAMA
FIRSAT
OVMA
YIKAMA
FIRSAT
OVMA
YIKAMA
OVMA
YIKAMA
FIRSAT
VÜCUT
SIVILARININ
BULAŞMA RİSKİ
SONRASI
ASEPTİK
İŞLEMLER
ÖNCESİ
FIRSAT
OVMA
YIKAMA
HASTA İLE
TEMAS ÖNCESİ
FIRSAT
ÜNVAN
GÖZLEM TARİHİ/SAATİ
TEMEL HESAPLAMA FORMULÜ
Uyum (%) = Yıkama Ve Ovma Sayısı/Fırsat x 100
SAĞLIK BAKANLIĞI-ORDU ÜNİVERSİTESİ
EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ
DEĞERLENDİRME RAPORU (EK BİNA)
DOKÜMAN NO
YÖN.FR.034
YAYIN TARİHİ
10.01.2013
DOKÜMAN NO
YÖN.FR.034
SAĞLIK BAKANLIĞI-ORDU ÜNİVERSİTESİ
REVİZYON TARİHİ
REVİZYON NO
SAYFA NO
EĞİTİM
VE ARAŞTIRMA
HASTANESİ
--
--
1/1
DEĞERLENDİRME RAPORU (EK BİNA)
YAYIN TARİHİ
10.01.2013
REVİZYON TARİHİ
--
REVİZYON NO
--
SAYFA NO
1/1
KURUL/BİRİMİN ADI: ENFEKSİYON KONTROL KOMİTESİ
RAPOR KONU: 2013 YILI EKİM-KASIM-ARALIK
DÖNEMİ
SAYFA NO: 1
YDYBÜ EL HİJYENİ GÖZLEMİ
RAPOR TARİHİ/ NO: 13.01.2014/04
Hastane Hizmet Kalite Standartları kapsamında sağlık personelinin bilgisi dahilinde 5 Endikasyon Kuralı doğrultusunda El
Hijyeni Gözlemi yapılmaktadır. Yenidoğan Yoğun Bakım Ünitesinde Ekim-Kasım-Aralık aylarını kapsayan el hijyeni gözlemi
istatistiki sonuçlar ve gözleme ilişkin açıklama/öneriler aşağıda sunulmuştur.
SIRA
NO
YDYBÜ
VÜCUT
SIVILARININ BULAŞMA
RİSKİ SONRASI
ASEPTİK İŞLEMLER
ÖNCESİ
HASTA İLE TEMAS ÖNCESİ
FIRSAT
YIKAMA
OVMA
FIRSAT
YIKAMA
OVMA
FIRSAT
YIKAMA
DOKTOR
13
5
8
4
3
1
5
5
HEMŞİRE
EBE
46
2
43
11
4
4
10
10
7
7
22
22
TEMİZLİK
PERSONELİ
59
TOPLAM
7
51
HASTA İLE TEMAS ÖNCESİ
YDYBÜ
15
7
5
ASEPTİK İŞLEMLER
ÖNCESİ
OVMA
0
0
VÜCUT
SIVILARININ BULAŞMA
RİSKİ SONRASI
HASTA İLE TEMAS SONRASI
HASTA ÇEVRESİ İLE TEMAS
SONRASI
FIRSAT
YIKAMA
OVMA
FIRSAT
9
4
5
2
40
4
36
13
2
9
2
4
24
4
12
49
8
41
HASTA İLE TEMAS SONRASI
YIKAMA
OVMA
2
6
HASTA ÇEVRESİ İLE TEMAS
SONRASI
FIRSAT
YIKAMA
OVMA
FIRSAT
YIKAMA
OVMA
FIRSAT
YIKAMA
OVMA
FIRSAT
YIKAMA
OVMA
FIRSAT
YIKAMA
OVMA
59
7
51
15
7
5
22
22
0
49
8
41
24
4
12
Hem. Hatice KILIÇ
Enfeksiyon Kontrol Hemşiresi
Yrd.Doç.Dr.Arzu ALTUNÇEKİÇ YILDIRIM
Enfeksiyon Kontrol Hekimi
SAĞLIK BAKANLIĞI-ORDU ÜNİVERSİTESİ
EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ
DEĞERLENDİRME RAPORU (EK BİNA)
DOKÜMAN NO
YÖN.FR.034
YAYIN TARİHİ
10.01.2013
REVİZYON TARİHİ
--
REVİZYON NO
--
SAYFA NO
1/1
KURUL/BİRİMİN ADI: ENFEKSİYON KONTROL KOMİTESİ
RAPOR KONU: 2013 YILI EKİM-KASIM-ARALIK DÖNEMİ YDYBÜ EL HİJYENİ GÖZLEMİ
SAYFA NO: 2
RAPOR TARİHİ/ NO: 13.01.2014/04
FIRSATLAR İÇİNDEKİ YÜZDE SIKLIK
DOKTOR
HEMŞİREEBE
TEMİZLİK
PERSONELİ
GENEL
TOPLAM
Hasta ile Temas
Öncesi
Aseptik
İşlemler
Öncesi
Vücut
Sıvılarının Bulaşma
Riski Sonrası
Hasta İle Temas
Sonrası
Hasta Çevresi ile
Temas Sonrası
Genel Uyum
100,00
100,00
100,00
100,00
100,00
100,00
97,82
72,72
100,00
100,00
61,53
92,50
66,66
81,25
66,66
92,90
100,00
98,30
80,00
100,00
GENEL UYUM
GENEL UYUMSUZLUK
YDYBÜ
92,90
7,10
Hasta ile
Temas Öncesi
Aseptik İşlemler
Öncesi
Vücut
Sıvılarının Bulaşma
Riski Sonrası
98,30
80,00
100,00
Hem. Hatice KILIÇ
Enfeksiyon Kontrol Hemşiresi
100,00
Hasta ile Temas
Sonrası
100,00
Hasta Çevresi ile
Temas Sonrası
Genel Uyum
66,66
92,90
Yrd.Doç.Dr.Arzu ALTUNÇEKİÇ YILDIRIM
Enfeksiyon Kontrol Hekimi
SAĞLIK BAKANLIĞI-ORDU ÜNİVERSİTESİ
EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ
DEĞERLENDİRME RAPORU (EK BİNA)
DOKÜMAN NO
YÖN.FR.034
YAYIN TARİHİ
10.01.2013
REVİZYON TARİHİ
--
REVİZYON NO
--
KURUL/BİRİMİN ADI: ENFEKSİYON KONTROL KOMİTESİ
RAPOR KONU: 2013 YILI EKİM-KASIM-ARALIK DÖNEMİ YDYBÜ EL HİJYENİ GÖZLEMİ
SAYFA NO
1/1
SAYFA NO: 3
RAPOR TARİHİ/ NO: 13.01.2014/04
AÇIKLAMA VE ÖNERİLER :
1.
El hijyenine genel uyum belirlenen hedef değerin üzerindedir.Enfeksiyon Kontrol Komitesi olarak yoğun bakım ünitesine çalışanlarına el hijyenine gösterdikleri
uyumdan dolayı teşekkür ederiz.
1.
El Hijyeni eğitimlerinin öngörülen aralıklarla devamı planlandı.
3- El hijyeni gözlemi değerlendirme raporu, ilgili birimin tüm personelinin okuması ve bilgilendirilmesi için, klinik sorumlusuna rapor edilmiştir.
REFERANS: T.C. Sağlık Bakanlığı El Hijyeni Kılavuzu (2009)
El Hijyeni Gözlemci Rehberi
Hem. Hatice KILIÇ
Enfeksiyon Kontrol Hemşiresi
Yrd.Doç.Dr.Arzu ALTUNÇEKİÇ YILDIRIM
Enfeksiyon Kontrol Hekimi
SAĞLIK BAKANLIĞI-ORDU ÜNİVERSİTESİ
Eğitim Ve Araştırma Hastanesi
EL ANTİSEPTİK SOLÜSYONU İÇ SİSTEMLERİ ÜÇ AYLIK TAKİP FORMU
DOKÜMAN NO
ENF.FR.03
Sıra
No
1
2
Klinik Adı
Kadın Doğum Servisi
YAYIN TARİHİ
10.01.2013
REVİZYON TARİHİ
--
REVİZYON NO
00
SAYFA NO
1/1
Ocak-Şubat-Mart/2013
Nisan-Mayıs-Hazıran/2013
Temmuz-Ağusto-Eylül/2013
Ekim-Kasım-Aralık/2013
İç İstem Kullanılan
Miktarı
Miktar
(LT)
(LT)
-
Çocuk Servisi
17
İç İstem
Miktarı
(LT)
Kullanılan
Miktar
(LT)
Hasta Günü
Hasta Günü
İç İstem
Miktarı (LT)
Kullanılan
Miktar
(LT)
Hasta Günü
2250
30
21
2471
50
30
2047
6
482
15
665
10
5
1357
22 tane(50 ml cep el
antiseptiği)
15
1283
10
5
1131
22 tane(50 ml cep el
antiseptiği)
6
387
20
Çocuk
Cerrahi:239
Cerrahi:1482
32
28
47LT
12 tane(50 ml cep el
antiseptiği)
36
1202
30
1178
50
40
1086
15
25
837
388
10LT
30 tane(50 ml cep el
antiseptiği)
14
375
20
10
-
3
Süt Çocuğu Servisi
-
4
Cerrahi/Çocuk Cerrahisi
20
5
Yenidoğan Yoğun Bakım
Ünitesi
-
6
Çocuk Yoğun Bakım
Ünitesi
30
7
Erişkin Yoğun Bakım
Ünitesi
10
8
450
178
16806
15
Normal
Doğum
Sayısı:191
Poliklinikler
TOPLAM
20
10
10
10
25
80
22
5
15
142
33987
171
Hasta Günü:
7728
Normal
Doğum
Sayısı:191
207
5
23
169
Normal Doğum
Sayısı:
211
20
Kadın Doğum/Çocuk:
35916
Hasta Günü: 8443
Normal Doğum
Sayısı:211
Poliklinik:35916
20
20
211
Kullanılan
Miktar
(LT)
Hasta Günü
60
38
1793
7
1200
7
1189
25
1165
50
897
22
364
8
155
6LT
10 tane(50 ml cep
el antiseptiği)
6LT
10 tane(50 ml cep
el antiseptiği)
30
60
37
15
167
16631
25
Doğum Salonu
10
10
8
Acil Poliklinik
10
9
26
Çocuk Cerrahi:279
Cerrahi:1589
İç İstem
Miktarı (LT)
10
10LT
30 tane(50 ml cep
el antiseptiği)
17
12
Normal Doğum
Sayısı:242
10
8
20
Kadın
Doğum/Çocuk:
31354
37
37
174
Hasta
Günü:5497
Normal Doğum
Sayısı:211
Poliklinik:35916
268
219
19637
Normal
Doğum
Sayısı:195
Kadın
Doğum/Çocuk
:35827
Hasta
Günü:6763
Normal
Doğum
Sayısı:195
Poliklinik:
35827
SAĞLIK BAKANLIĞI-ORDU ÜNİVERSİTESİ
Eğitim Ve Araştırma Hastanesi
DEĞERLENDİRME RAPORU
DOKÜMAN NO
YÖN.FR.034
YAYIN TARİHİ
10.01.2013
REVİZYON TARİHİ
--
REVİZYON NO
--
KURUL/KOMİTENİN ADI: ENFEKSİYON KONTROL KOMİTESİ
KONU: EL ANTİSEPTİK SOLÜSYONU ÜÇ AYLIK İÇ İSTEM TAKİBİ
DÖNEM ARALIĞI: 01.10.2013-31.12.2013
RAPOR TARİHİ/NO: 29.01.2014/04
SAYFA NO
1/1
SAYFA NO: 1
2013/EKİM/KASIM/ARALIK
KULLANILAN MİKTAR
HASTA GÜNÜ
KULLANILMASI GEREKEN EL
ANTİSEPTİĞİ
38LT
7LT
1793
1200
35LT
24LT
7LT
1189
23LT
25LT
1165
24LT
60LT
50LT
897
45LT
Çocuk Yoğun Bakım Ünitesi
37LT
22LT
364
18LT
Erişkin Yoğun Bakım Ünitesi
(10 LT Diğer üç aydan elde kalan el antiseptiği mevcut)
8LT
155
8LT
30 tane (50 ml cep el antiseptiği)
17LT
POLİKLİNİĞE BAŞVURAN HASTA
SAYISI:19637
NORMAL DOĞUM SAYISI:195
KLİNİK
Kadın Doğum Servisi
Çocuk Servisi
Süt Çocuğu Servisi
Cerrahi/Çocuk Cerrahisi
İÇ İSTEM MİKTARI
60LT
10 tane (50 ml cep el antiseptiği)
6LT
10 tane (50 ml cep el antiseptiği)
6LT
30LT
Yenidoğan Yoğun Bakım Ünitesi
Acil Poliklinik
10LT
Doğum Salonu
10LT
8LT
Poliklinikler
37LT
37LT
KADIN DOĞUM/ÇOCUK:
35827
59LT
4LT
107LT
AÇIKLAMA:
Rapor Dünya Sağlık Örgütünün El Hijyeni Gözlemci Rehberindeki bilgiler ışığında oluşturulmuştur.
Her hasta günü için kliniklerde 20cc,yoğun bakım ünitelerinde 50cc,doğum salonunda bir normal doğum için 20 cc ,acil polikliniğinde polikliniğe başvuran her hasta için 3cc, kullanım oranı
alınmıştır.Doğum salonunda sadece istatistiksel veri olarak normal doğum sayılarına ulaşılabilmiştir.22 haftalık üzerindeki doğum salonuna yatışı yapılan gebelerin,doğum salonundan ameliyathaneye
transfer olan hastaların sayılarına ulaşılamamıştır. Bu hastalar için 10 cc el antiseptiği, her hasta günü kullanımına ilave edilmiştir.
Kullanılması gereken el antiseptiği miktarı= Hasta günü X Her hasta günü için kullanılması gereken el antiseptiği miktarı /1000( Litreden çıkış yapıldığı için )
Kullanılması gereken el antiseptiği miktarı yetersiz olan bölümlerde düzeltici önleyici faaliyet başlatılmıştır.(Poliklinikler,Acil Polikliniği,Çocuk Servisi,Süt Çocuğu Servisi)
Bilgilerinize sunulur.
REFERANS: El Hijyeni Gözlemci Rehberi
Hastane Hizmet Kalite Standartları
Hem. Hatice KILIÇ
Enfeksiyon Kontrol Hemşiresi
Yrd.Doç.Dr. Arzu ALTUNÇEKİÇ YILDIRIM
Enfeksiyon Kontrol Hekimi
00 01 01 44 00 Ç ÇALIŞANLARIN SAĞLIK
TARAMALARI YAPILMALIDIR.
20
00 01 01 44 01 Ç Sağlık tarama programı
hazırlanmalı,
 Program, bölüm bazında belirlenen riskler ve
uzman hekimlerin görüşleri doğrultusunda
hazırlanmalıdır.
00 01 01 44 02 Ç Sağlık tarama sonuçları ilgili
uzmanlar tarafından değerlendirilmelidir.
00 01 01 44 03 Ç Çalışanlar sonuçları hakkında
bilgilendirilmeli,
 Sağlık taraması sonuçlarına ilişkin bilgi güvenliği
sağlanmalıdır.
00 01 01 45 00 Ç ÇALIŞANLAR TARAFINDAN KİŞİSEL
KORUYUCU EKİPMAN KULLANILMALIDIR.
15
00 01 01 45 01 Ç Bölüm bazında kullanılması gereken
kişisel koruyucu ekipman belirlenmelidir.
00 01 01 45 02 Ç Kişisel koruyucu ekipman çalışma
alanlarında ulaşılabilir olmalıdır.
00 01 01 45 03 Ç Kişisel koruyucu ekipman kullanımı
konusunda çalışanlara eğitim verilmelidir.
BÖLÜM BAZLI KİŞİSEL KORUYUCU EKİPMAN LİSTESİ
DOKÜMAN NO
YAYIN TARİHİ
REVİZYON TARİHİ
REVİZYON NO
SAYFA NO
LİS.TH.008
10.01.2013
--
00
1/1
BÖLÜM
KİŞİSEL KORUYUCU EKİPMAN
1.Kurşun önlük -kurşun gözlük
2.Tiroid koruyucu
3.Kurşun eldiven
4.Koruyucu paravan
5.Dozimetre
GÖRÜNTÜLEME HİZMETLERİ
6.Koruyucu önlük
7.Cerrahi maske
8.Eldiven
9.El antiseptik solüsyonları
10.Sıvı sabun
11.Kâğıt havlu
1.Cerrahi önlük -Nem bariyerli önlük
2.Cerrahi maske ve N95 maskesi
3.Koruyucu gözlük
AMELİYATHANE
4.Eldiven
5.Bone
6.Galoş
7.El antiseptik solüsyonları
8.Kağıt havlu
1.Koruyucu önlük
2.Cerrahi maske ve N95 maskesi
3.Koruyucu gözlük
ACİL POLİKLİNİK
4.Eldiven
5.El antiseptik solüsyonları
6.Sıvı sabun
7.Kağıt havlu
1.Koruyucu önlük
2.Cerrahi maske ve N95 maskesi
3.Koruyucu gözlük
POLİKLİNİKLER
4.Eldiven
5.El antiseptik solüsyonları
6.Sıvı sabun
7.Kağıt havlu
1.Koruyucu önlük
2.Cerrahi maske -N95 Maskesi
3.Koruyucu gözlük
KLİNİKLER
4.Eldiven
5.El antiseptik solüsyonları
6.Sıvı sabun
7.Kâğıt havlu
00 01 01 53 00 HASTANENİN TEMİZLİĞİNE YÖNELİK
DÜZENLEME YAPILMALIDIR.
15
00 01 01 53 01 Bölüm bazında temizlik planı
bulunmalıdır.
00 01 01 53 02 Risk düzeylerine göre temizlik kuralları
belirlenmelidir.
00 01 01 53 03 Temizlik malzemeleri ve malzemelerin
kullanımı ile ilgili kurallar belirlenmelidir.
00 01 01 53 04 Tüm kapalı ve açık alanların temizlikleri
kontrol edilmelidir.
 Kontrol aralıkları,
 Kontrol sorumluları belirlenmelidir.
00 01 01 54 00 TEMİZLİK HİZMETLERİNE YÖNELİK
EĞİTİM DÜZENLENMELİDİR.
10
00 01 01 54 01 Temizlik hizmetlerinde çalışanlara
yönelik eğitim programı hazırlanmalıdır.
01 01 54 02 Eğitimde;
 Genel alanların temizlik kuralları,
 Belirlenen risk düzeyine göre alanların temizlik
kuralları,
 Temizlik maddelerinin kullanım özellikleri,
00 01 01 54 03 Temizlik personeline her dönem en az
bir kez eğitim verilmelidir.
**T.C. Sağlık Bakanlığı Türkiye Kamu Hastaneleri Kurumu
Hastane Hizmetleri Başkan Yardımcılığı tarafından 05.10.2012
tarihli yazıda temizlik personelinin eğitimi konusunda revizyona
gidilmiştir.
***Eğitimler; sağlık tesislerimizin enfeksiyon kontrol
komitelerince başhekim veya görevlendirileceği başhekim
yardımcısının gözetiminde 2 ayda bir kez en az 1 saat,özellikli
birimlerde çalışan personel için ise söz konusu eğitim ayda bir kez
en az 1 saat ve gerekli görülen durumda hastane enfeksiyonları ve
dezenfeksiyonkonularında verilecektir.Ayrıca hizmet alımlarına ait
kontrol teşkilatlarınca,özellikli birimlerde,en az lise düzeyinde
eğitime sahip personelin görevlendirilmesi yönünde gerekli
çalışmalar yapılacaktır.
00 01 01 55 00 KİŞİSEL TEMİZLİK ALANLARINA
YÖNELİK DÜZENLEME YAPILMALIDIR. 15
00 01 01 55 01 Kişisel temizlik alanlarının kapıları
dışarı doğru açılmalıdır.
00 01 01 55 02 Kişisel temizlik alanlarının temizliği
sağlanmalıdır.
00 01 01 55 03 Kişisel temizlik alanlarında temizlik
malzemeleri bulundurulmalı,
 Sıvı sabun, kâğıt havlu, tuvalet kâğıdı ve poşetli çöp
kutusu bulundurulmalıdır.
 Sıvı sabun kaplarının üstüne ekleme yapılmamalı,
 Boşalan sabunluk yıkanıp iyice kurutulduktan sonra
tekrar doldurulmalıdır.
ATIK YÖNETİMİ (50)
00 01 08 01 00 G Atık yönetimine yönelik düzenleme yapılmalıdır. 15











Bu düzenleme;
Üretilen atık çeşitlerini,
Atıkların kaynağında ayrıştırılmasını,
Üretilen atık miktarının azaltılmasını,
Atıkların usulüne uygun olarak toplanmasını ve taşınmasını,
Atıkları taşımada kullanılacak ekipmanı,
Toplama ekipmanının temizliğini ve dezenfeksiyonunu,
Geçici depolama alanlarının kullanımı ve atıkların depolanması ile ilgili
kuralları,
Geçici depolama alanlarının temizliği ve dezenfeksiyon kuralları
Lisanslı atık taşıyıcılarına teslim edilmesini,
Atıkların toplanması ve taşınması sırasında oluşabilecek kazalara karşı alınacak
önlemleri ve kaza durumunda yapılacak işlemleri,
Atık yönetimi sürecinde yer alan sorumluları kapsamalıdır
ATIK YÖNETİMİ
00 01 08 02 00 Geçici depolama alanları oluşturulmalıdır.
10
00 01 08 02 01 Tıbbi ve evsel atık depoları bulunmalıdır.
00 01 08 02 02 Diğer atıklar için depolama alanları bulunmalıdır.
Diğer atıklar;
 Tehlikeli atıkları,
 Cam, kağıt ve ambalaj atıkları,
 Bitkisel yağ atıkları,
 Pil/akümülatör,
 Floresan lamba atıklarını kapsar.
00 01 08 02 03 Geçici depolama alanlarının temizliği yapılmalıdır.
ATIK YÖNETİMİ
00 01 08 03 00 Atık yönetimi konusunda çalışanlara eğitim
verilmelidir.
10
00 01 08 04 00 Atıkların kaynağında ayrıştırılmasına
yönelik düzenleme yapılmalıdır.
15
00 01 08 04 01 Her bölüm için atıklar belirlenmelidir.
00 01 08 04 02 Uygun atık kutuları kullanılmalıdır.
KALİTE İNDİKATÖRLERİ
00 04 01 01 00 Ç Kesici delici alet yaralanmaları
izlenmelidir.
20
00 04 01 01 01 Ç İndikatör kartı hazırlanmalıdır.
00 04 01 01 02 Ç İndikatör kartına göre takip yapılmalıdır.
00 04 01 01 03 Ç İndikatörle ilgili dönemsel analizler
yapılmalıdır.
00 04 01 01 04 Ç Gerektiğinde düzeltici önleyici faaliyet
başlatılmalıdır.
KALİTE İNDİKATÖRLERİ
00 04 01 02 00 Ç Kan ve vücut sıvılarının sıçramasına
maruz kalan çalışanlar izlenmelidir. 20
00 04 01 02 01 Ç İndikatör kartı hazırlanmalıdır.
00 04 01 02 02 Ç İndikatör kartına göre takip
yapılmalıdır.
00 04 01 02 03 Ç İndikatörle ilgili dönemsel analizler
yapılmalıdır.
00 04 01 02 04 Ç Gerektiğinde düzeltici önleyici faaliyet
başlatılmalıdır.
KALİTE İNDİKATÖRLERİ
00 04 01 05 00 H Yoğun bakım ünitesinde hastane
enfeksiyon hızları izlenmelidir.
20
00 04 01 05 01 H İndikatör kartı hazırlanmalıdır.
00 04 01 05 02 H İndikatör kartına göre takip
yapılmalıdır.
00 04 01 05 03 H İndikatörle ilgili dönemsel analizler
yapılmalıdır.
00 04 01 05 04 H Gerektiğinde düzeltici önleyici faaliyet
başlatılmalıdır.
KALİTE İNDİKATÖRLERİ
00 04 01 06 00 H Cerrahi alan enfeksiyon hızları
izlenmelidir.
20
00 04 01 06 01 H İndikatör kartı hazırlanmalıdır.
00 04 01 06 02 H İndikatör kartına göre takip
yapılmalıdır.
00 04 01 06 03 H İndikatörle ilgili dönemsel analizler
yapılmalıdır.
00 04 01 06 04 H Gerektiğinde düzeltici önleyici faaliyet
başlatılmalıdır.
KALİTE İNDİKATÖRLERİ
00 04 01 19 00 Cerrahi profilakside antibiyotiklerin
doğru kullanım oranları izlenmelidir.
15
00 04 01 19 01 İndikatör kartı hazırlanmalıdır.
00 04 01 19 02 İndikatör kartına göre takip yapılmalıdır.
00 04 01 19 03 İndikatörle ilgili dönemsel analizler
yapılmalıdır.
00 04 01 19 04 Gerektiğinde düzeltici önleyici faaliyet
başlatılmalıdır.
&Dün yaptığınız şey bugün size hala çok iyi
görünüyorsa bugün yeterli değilsiniz demektir&
(Earle Wilson)
KAYNAKLAR
 Türkiye Hastane Enfeksiyonları Sürveyans Rehberi
 Sağlıkta Hizmet Kalite Standartları
 DSÖ Gözlemciler İçin Rehber
SABRINIZ İÇİN TEŞEKKÜR EDERİM..

similar documents