psychose - CEFO-P-SD

Report
Du Diagnostic Différentiel à la
Détection Précoce des
Schizophrénies.
Prof. A. Malchair U.Lg.
Avec l’aimable complicité
du Dr. H. Mourad
Liège, le 2 mai 2013
Les psychoses
 Echec des ego-fonctions
 Réalité subjective = Réalité objective
 Altération du fonctionnement normal
 Anosognosie
Les psychoses
 Schizophrénies
•
•
•
•
•
Catatonique
Désorganisée
Paranoïde
Résiduelle
Indifférenciée
 Trouble schizophréniforme
 Trouble psychotique bref
 Trouble délirant
 Trouble psychotique du à une affection médicale générale avec
délires/hallucinations
 Psychose induite par les substances
 Trouble psychotique NS.
Les schizophrénies
 Psychose chronique
 Présentation polysymptomatique
 Difficultés à retrouver un fonctionnement adéquat
Symptômes positifs et négatifs
• symptômes positifs: délires, hallucinations, agressivité...
• symptômes négatifs: appauvrissement (du discours, de la
pensée, moteur : apragmatisme, aboulie, manque d’énergie
physique, troubles de l’attention, retrait social, isolement, perte
des initiatives, anhédonie, froideur affective, pauvreté des
affects et de l’expression gestuelle, aspect figé).
• des symptômes des 2 lignées coexistent chez un même patient.
• une 3e dimension clinique: la désorganisation.
5
Les symptômes cognitifs
Touchent:
 la pensée
 la motivation
 l’attention
 la mémoire
 les fonctions exécutives
 la coordination
Etiologie
 Facteurs génétiques. Risque morbide de l’ordre de 10 à 12%
chez les frères et sœurs et enfants de schizophrènes.
Concordance de 30 à 50% chez les jumeaux homozygotes
(même élevés séparément).
 Facteurs environnementaux précoces. Complications
obsétricales anté et péri-natales. Carence nutritionnelle ou
infection virale pendant la gestation.
 Facteurs environnementaux tardifs. Rôle du contexte
familliale (“double lien” : communication faite d’injonctions
paradoxales) et des émotions exprimées, stress chronique ou
aigue.
7
MALADIE
SEUIL
SANTE
Bas
STRESSEURS
Elevé
Vulnérabilité au stress
Basse
Elevée
VULNERABILITE
Epidémiologie
 Une des affections mentales les plus fréquentes
 Prévalence de l’ordre de 0,5% à 1,5 %
 Taux d’incidence compris entre 2 et 4 pour 10 000
 Sex-ratio proche de 1
10
Apparition de la maladie
 Age de début
5 % avant 15 ans
4 % après 45 ans
91 % entre 15 et 45 ans
 Plus tard chez les femmes
 Personnalité prémorbide
 Brutale ou progressive
 70 % négatifs, 20 % positifs
Début aigu
 Bouffée délirante aiguë polymorphe. Eclosion brutale d’un délire
polymorphe dans ses thèmes et mécanismes. Fluctuations
thymiques. Angoisse. Entrée dans une schizophrénie qui
évoluera par poussées entrecoupées d’intervalles libres ou alors
évolution dès la fin de l’accès aigu vers la chronicité. Facteurs de
mauvais pronostic d’une BDA : atypicité, absence d’angoisse,
évolution subaiguë, pauvreté du délire, absence ou rareté des
signes thymiques, bizarerrie.
 Manie ou dépression atypique. Asyntonie, froideur affective,
réticence, incohérence, bizarrerie, agressivité
 Fugue, acte médico-légal, automutilation, suicide.
12
Fonctionnement
Bon
Mauvais
10
20
30
Âge
phase de latence
phase prodromale
progression de la maladie
phase de plateau
40
50
Début progressif
 Fléchissement scolaire. Baisse du rendement intellectuel. Pas de contexte
familial explicatif.
 Modifications des croyances. Engouement pour des activités ésotériques
(magie, activités occultes…) pouvant s’accompagner de l’adhésion à une
secte. Croyance à des phénomènes surnaturels.
 Modifications de l’affectivité et de la pensée. Isolement, opposition. Pensée
allusive. Discours digressif..
 Trouble des conduites et du comportement Addiction, anorexie, errance
pathologique. Présentation bizarre. . Hermétisme. Agressivité
14
Début progressif
 Apparition progressive d’idées délirantes, d’hallucinations ou de
symptômes dépressifs atypiques.
 Hypochondrie et dysmorphophobie. Plaintes changeantes,
désorganisées, peu précises. Impressions de modifications
corporelles (signe du miroir). Sentiment d’étrangeté de
dépersonnalisation.
 Pseudo-obsessionnel. Pas de lutte. Bizarrerie.
 Pseudo-phobique. Pas d’évitement ni réassurance.
 Pseudo-psychopathique. comportement inexplicable
15
Diagnostic différentiel
•
Trouble schizophréniforme
•
Trouble schizoaffectif
•
Trouble psychotique bref
•
Trouble délirant
•
Trouble psychotique dû à une affection médicale générale avec
délires/hallucinations
•
Psychose induite par les substances
•
Trouble psychotique NS
Diagnostic différentiel
 Troubles de la personnalité
 Trouble de l’humeur avec caractéristiques psychotiques
 Trouble envahissant du développement: Autisme,
Asperger…
 TOCs
 HP?
Caractéristiques associées
 Altération du fonctionnement occupationnel,contacts sociaux
limités, difficultés de prendre soin de soi et augmentation du
risque suicidaire
 Altération du jugement
 Risque élevé de développer un trouble de l’humeur
 Abus de substances
Les médecins traitants rencontrent les premiers épisodes psychotiques
quand d’autres troubles mentaux se développent
Victoria (Aus) Burden of Disease Study: Incident Years Lived with
Disability rates per 1000 population by mental disorder
Les symptômes rencontrés par les médecins
traitants :
 7%: Psychose clairement identifiée
 37%: Symptômes physiques/somatiques
 50%: Des changements émotionnels et psychologiques
 23%: Changements au niveau du fonctionnement social ou
scolaire
Les signes d’appel :
 J’essaie de lui parler mais:
- Il semble ne pas comprendre
- Il m’apparaît ailleurs, peu intéressé
- Il a le regard figé, distant
- Il dit parfois des choses bizarres et étranges
 Il a changé, il s’isole
 Je n’arrive pas à suivre sa conversation
 Il me parle peu, a peu d’expression sur son visage
 Il ne voit plus ses amis
Les signes d’appel (suite) :
 Il échoue à l’école
 Il est inquiet, méfiant, anxieux
 Il est irritable, impulsif
 Il se néglige
 Il boit de l’alcool, il prend peut être quelque chose
 Il vit la nuit, dort le jour
 Il a des drôles de comportements
 Il n’en a que pour ce nouvel intérêt
 Je ne le reconnais plus
Les symptômes d ’appel :
 Retrait social
 Difficultés relationnelles avec l’entourage
 Croyances et pensées magiques
 Suspicions, pensées de persécutions
 Distorsion dans la perception des cinq sens
 Sentiments de concernement (se sentir être le centre des regards ou des discussions)
 Sentiments de dépersonnalisation ou de déréalisation
 Affects émoussés ou inappropriés
 Comportement antisocial
 Diminution de la concentration et de l’attention
 Diminution de l’énergie, de la motivation et des centres d’intérêts
Les symptômes d’appel (suite) :
 Humeur dépressive
 La perturbation de la parole
 Troubles du sommeil
 Appétit en dents de scie
 Anxiété, tension
 Irritabilité
 Fureur et révolte
 Problème d’hygiène
 Usage intempestif de substances psychotropes
 Impatience motrice
 Perte de confiance en soi
 Problèmes scolaires ou au travail
Adolescence et schizophrénie: Diagnostic différentiel
 Anxiété
 Troubles dépressifs
 Abus des drogues
 Crise d’adolescence
N=6646
Psychotic experiences?
No (84%)
Yes (16%)
Clinical interview
TP (36%)
FP (64%)
Van Nierop et al, Schizophr Bull 2011
Longitudinal trajectories of mild psychotic symptoms in adolescence
2%
7%
9%
82%
11 yrs
16 yrs
Wigman, van Winkel et al, Psychol Med 2011
Longitudinal trajectories of mild psychotic symptoms in adolescence
2%
7%
9%
82%
11 yrs
16 yrs
Wigman, van Winkel et al, Psychol Med 2011
Agir
 Connaître les signes prodromiques des psychoses
 Pouvoir identifier les personnes à Ultra High Risk
 Savoir où et comment accéder aux soins
 Restaurer l’espoir et la sensation de contrôle
 Support de la famille
Début du
prodrome
Début du premier
épisode psychotique
15-24 ans
Début du
traitement
19-25 ans
Prodrome
(1-5 ans)
Durée de psychose
non traitée
(6-12 mois)
Phases de l’intervention précoce dans les psychoses
Prodrome
DUP Acute
Recovery & Relapse prevention
88% recover
57% recover
32% recover
1st
First episode
of psychosis
16
Age
20
2nd
3rd
4th
82%
relapse
78%
relapse
86%
relapse
24
Adapted from Robinson et al, 1999
Détection des UHR :
Trois types de patients :
 Ceux présentant un trouble de la personnalité schizotypique ou des
antécédents familiaux psychiatriques psychotiques
 Ceux présentant des troubles intermittents, les BLIPS (Brief Limited
Intermittent Psychotic Symptoms)
 Ceux présentant des symptômes psychotiques atténués comme des
hallucinations ou des délires à minima n’ayant ni la durée ni l’intensité
permettant de faire entrer le patient dans une pathologie avérée
Le risque de transition sur un an chez les UHR vers la psychose est estimé de
10 à 15 %.
Mc Gorry et al, psychol med 2009 :1-6
Intérêt de la prévention:
Réduction de la durée de psychose non traitée (Duration of
Untreated Psychosis [DUP])
DUP
=
Début de l'apparition des premiers symptômes positifs jusqu’à
la mise en place d’un traitement.
DUP prolongée:
 Risque plus élevé de troubles majeurs du comportement (violence,
dépression, suicide)
 Abus de substance
 Perturbations sociales graves: marginalisation, échec scolaire et dans
la recherche d’un emploi
 Pronostic aggravé.
 Anosognosie
La prévention précoce
 Agir en amont dans le cadre d’un dépistage massif
 Travailler dans le cadre d’un dépistage précoce
 Utiliser des notions comme les « Symptômes de
Base »
Intervention pour réduire la Durée de la Psychose non Traitée
First episode
of psychosis
2nd episode
of psychosis
16
Age
20
24
L’intervention et la détection précoces
First episode
of psychosis
16
Age
2nd episode
of psychosis
20
24
Symptômes de base
Présents à tous les stades de la maladie, plus prononcés
lors du prodrome et touchent:
 le dynamisme,
 l’affect,
 la pensée,
 la parole,
 la perception corporelle,
 les actions motrices et
 la tolérance au stress.
La “Schizophrenia Proneness Instrument, Adult Version (SPIA)” :
 Interférences dans la pensée, comme l’intrusion de pensées
insignifiantes perturbant la concentration ou le fils des idées
 La persévération dans la pensée, comme des répétitions obsédantes
de pensées ou d’images mentales
 Blocage dans la pensée avec une perte soudaine du fil de la pensée
 Perturbation de la réception langagière, comme la paralysie de la
compréhension immédiate des mots ou phrases simples, lus ou
entendus
 Perturbation du langage exprimé, comme la difficulté à prononcer
les mots appropriés
La “Schizophrenia Proneness Instrument, Adult Version
(SPI-A)” :
 Perturbation de la pensée abstraite
 Difficultés à différencier la perception de la pensée, des vrais
souvenirs ou de l’imagination
 La perturbation de l’attention par des détails visuels
 Des idées de références
 Déréalisation
 Perturbations dans la perception visuelle ou acoustique.
 L’anhédonie sociale et la bizarrerie dans la pensée sont des
facteurs de transition vers la psychose.
Buts des services d’intervention précoce
1. Prévenir la psychose chez les sujets UHR
2. Réduire la durée de la psychose non traitée ( DUP)
3. Promouvoir la détection précoce
4. Action au début de la phase prodromique
5. Mise en place d’échelles diagnostics et améliorer la
comprhésion de la maladie
6. Optimaliser la prise en charge dans la phase aigue et dans le
suivi
7. Améliorer le taux de rémission et la prévention des rechutes
 Des preuves émergentes mais non concluantes sur l’aide à
apporter aux personnes avec des symptômes prodromiques.
 Les services d’intervention précoces peuvent être utiles, mais
d’autres études doivent être réalisées dans le domaine. La
question qui se pose c’est dans le maintien du gain. La
thérapie familiale et par le travail peuvent avoir un certain
succès.
Marshall et Rathbone :
Early intervention for psychosis. Schiz Bull, vol 37, 6, 1111-1114, 2011.
Groupe de travail sur
la détection précoce des psychoses
L’Université de Liège:
- Service de Psychiatrie:
Pr M. Ansseau
Pr W.Pitchot
- Ecole de Santé publique:
Pr Ch. Gosset
Dr F. Renard
- Faculté de Psychologie:
Mr F. Laroi
CSMU Liège:
Pr A. Malchair
CSM St Vith:
Dr A.F. Bours
Réflexions:
Mr N. Dauby
Isosl:
Dr M.A. Domken
Psypluriel:
Dr H.Mourad
Psychologue chercheur:
Mlle M.A. Maertens
Evolution actuelle:
Recherche/évaluation du bien-être des adolescents
Introduction
Ce projet est né d’un double constat.
D’une part, au niveau préventif, peu de place est accordée en Belgique à la
santé psychologique des adolescents qui ne manifestent pas leur souffrance.
D’autre part, au niveau de la santé mentale, beaucoup de jeunes ne demandent
de l’aide que lorsque leur mal-être entrave leur fonctionnement.
Dans le cas de la dépression comme dans le cas de la psychose, beaucoup
d’adolescents en souffrance et leur famille évitent activement la
reconnaissance de signes précoces. Certains signes peuvent en effet se
manifester par des changements au niveau relationnel, somatique, cognitif,
émotionnel.
Observer ces signes, permettrait d’identifier des jeunes en souffrance
silencieuse, de les accompagner afin de prévenir le développement de la
pathologie et d’améliorer leur qualité de vie à long terme.
Processus
Notre projet se construit dans cet objectif de détection prévenante par une évaluation du
bien-être psychologique.
Ce processus d’évaluation se poursuit en plusieurs étapes intégrant l’entourage du jeune :
famille, PMS, médecin scolaire, médecin traitant.
Nous nous occupons actuellement d’une étape préalable à cette évaluation qui consiste en
la création d’un outil destiné à la population adolescente en générale. Nous détaillerons
cette étape ultérieurement.
Une fois notre questionnaire créé et évalué, nous nous concentrerons sur les aspects
éthiques de cette évaluation.
Nous aborderons ensuite le pré-screening. Le questionnaire sera proposé aux élèves dans
le cadre des bilans de santé organisés en 2e et 4e secondaire.
En concertation avec les médecins et le PMS, une évaluation plus approfondie sera
ensuite proposée aux jeunes présentant des indicateurs de risque ainsi qu’à leur famille.
A l’issue de ce bilan, un suivi par le médecin traitant, le PMS ou une prise en charge plus
spécialisée pourra être proposé à la famille et au jeune.
Une réévaluation de ces jeunes deux ans plus tard permettrait d’évaluer la qualité du
processus d’évaluation.
L’accord des parents sera sollicité tout au long du processus. Le cas échéant, il leur sera
possible de quitter le projet à tout moment.
Etapes préalables
ETAPES
D’INTERVENTION
OUTILS &
MOYENS
PUBLIC
CONCERNÉ
1
Création et
évaluation
d’un outil en
vue du préscreening
2
Aspects
éthiques
Analyse
d’outils
existants
Pré-test du
questionnaire
Accord du
comité
d’éthique
Lettre de
consentement
pré-screening
Adolescents
Parents et
adolescents
concernés par
l’étape 3
Evaluation
3
Pré-screening
lors de
l’examen
médical
scolaire
4
Feed-back
élèves,
médecins,
PMS, parents
5
Screening
6
Proposition de
prise en
charge
7
Réévaluation
2 ans plus tard
Questionnaire
d’évaluation
Lettre
d’information
Lettre de
consentement
screening
Outils
diagnostiques
Entretien
clinique
« Réseau
professionnel
du jeune »
En questionnement
Adolescents de
2e et 4e
secondaire
Ces
adolescents et
leur entourage
Adolescents
potentiellemt à
risque et leur
famille
Adolescents à
risque et leur
famille
Adolescents du
pré-screening
et du screening
Outils
La première étape, qui nous occupe actuellement, consiste donc
en la création et l’évaluation d’un outil qui permettra d’identifier
d’éventuels signes précoces auprès d’adolescents.
Deux tests existants ont été choisis pour construire ce
questionnaire :
Le VSP-A (Vécu et Santé Perçue par l’adolescent) permet
d’évaluer la qualité de vie d’adolescents sains et malades afin de
prévenir une altération de la santé.
Le CAPE (Community Assessment of Psychic Experience),
utilisé en population clinique et générale, mesure les symptômes
positifs et négatifs de la psychose ainsi que des signes de
dépression.
Suite à l’analyse de plusieurs recherches, 12 items du VSP-A et 28
du CAPE ont été sélectionnées. Une question de santé perçue issue
de l’enquête Européenne HBSC (Health Behaviour in Schoolaged Children) a été ajoutée en introduction.
C’est dans le cadre du pré-test de ce nouvel outil que nous faisons
appel à vous. Cette étape ne se construit pas autour d’un objectif de
détection précoce mais uniquement dans un but d’évaluation de la
validité et de l’accessibilité de notre outil.
Pour ce pré-test, nous souhaitons proposer ce questionnaire
anonymement à une centaine de jeunes en population générale, par
l’intermédiaire de la visite médicale, et une trentaine en santé
mentale.
Des analyses statistiques ainsi que les commentaires des jeunes quelques questions seront proposées par écrit – permettront
notamment d’ajuster cet outil.
Etape 1 : Création et Evaluation de l’outil de pré-screening
Sous-étapes
Moyens
1a
Construction
d’un outil
1b
Pré-test de l’outil
Validité et
acceptabilité
1c
Evaluation de
l’outil
Analyse d’outils
de qualité de vie et
d’évaluation de la
psychose
Choix d’outils,
choix d’items
Notre outil
100 jeunes en
population
générale et 30
jeunes en santé
mentale
Anonymat
Observations
1d
Modification de
l’outil
Définition de
valeurs seuils
arbitraires
Commentaires des Suite aux
jeunes
observations et
Analyses
analyses
statistiques des
résultats
Questionnaire
Items issu de l’enquête HBSC – Santé Perçue
En général, que penses-tu de ta santé ?
 Très bonne
 Assez bonne
 Pas très bonne
Items issus du VSP-A – Qualité de vie
Durant les 4 dernières semaines:
As-tu été angoissé(e) ?  Jamais
 Rarement
 Parfois
 Souvent
As-tu eu le moral ?
As-tu été content(e), satisfait(e) de ta vie ?
As-tu pu tu confier à tes copains, tes copines ?
As-tu pu t’exprimer, communiquer avec les autres ?
Tes parents ont-ils été disponibles pour t’écouter ?
As-tu eu l’impression que tes parents comprenaient tes soucis, tes problèmes ?
Es-tu allé(e) chez tes copains, tes copines ?
Es-tu sorti(e) en ville (acheter des habits, des CD, manger au fast-food, ...) ?
Es-tu allé(e) jouer dehors avec tes copains, tes copines (vélo, foot, roller...) ?
As-tu été satisfait(e) de ton travail scolaire ?
As-tu eu des difficultés à travailler au collège, à l’école ?
 Toujours
Items issus du CAPE – Symptômes de psychose et de dépression
T’es-tu déjà senti(e) triste ?
 Jamais
 Parfois
 Souvent
 Presque tout le temps
Cela m’angoisse
 Pas du tout
 Un peu
 Assez
 Beaucoup
As-tu déjà eu l’impression que des gens semblaient insinuer des choses à ton sujet ou tenaient
des propos avec un double sens ?
As-tu déjà eu l’impression que l’on disait à la TV ou que l’on écrivait dans les journaux des
choses spécialement pour toi ?
As-tu déjà eu l’impression que certaines personnes n’étaient pas ce qu’elles semblaient être ?
As-tu déjà eu l’impression que l’on cherchait volontairement à te nuire ?
As-tu déjà eu le sentiment de ne pas ressentir d’émotion ou très peu d’émotion lors
d’événements importants ?
As-tu déjà eu le sentiment d’être pessimiste à propos de tout ?
As-tu déjà eu l’impression qu’il y avait un complot dirigé contre toi ?
As-tu déjà eu l’impression que tu étais quelqu’un de très important ou que tu étais
destiné(e) à devenir quelqu’un de très important ?
As-tu déjà eu l’impression qu’il n’y avait pas d’avenir pour toi ?
As-tu déjà eu l’impression que tu étais quelqu’un de spécial, hors du commun ?
As-tu déjà eu l’impression de n’avoir plus envie de vivre ?
As-tu déjà eu l’impression que des appareils électriques, comme des ordinateurs,
pouvaient influencer à distance tes pensées ?
As-tu déjà eu le sentiment que tu manquais de motivation pour faire les choses ?
As-tu déjà eu le sentiment que tu manquais d’énergie ?
As-tu déjà eu l’impression que l’on cherchait volontairement à te nuire ?
As-tu déjà eu l’impression que les gens te regardaient bizarrement à cause de ton
apparence ?
As-tu déjà eu l’impression que tes pensées étaient enlevées ou extraites de ta tête ?
As-tu déjà eu l’impression d’avoir dans ta tête des pensées que tu ne reconnaissais pas
comme les tiennes ?
As-tu déjà eu l’impression que tes sentiments manquaient d’intensité ?
Est-ce que tes pensées ont déjà été si intenses que tu as craint que d’autres personnes
puissent les entendre ?
As-tu déjà eu l’impression d’entendre tes pensées répétées comme par un écho ?
As-tu déjà eu l’impression d’être sous le contrôle d’une force ou d’un pouvoir extérieur à
toi-même ?
As-tu déjà entendu une ou plusieurs voix alors que tu étais tout(e) seul(e) ?
As-tu déjà entendu les voix de personnes qui discutaient entre elles alors que tu
étais tout(e) seul(e) ?
T’es tu déjà senti(e) coupable ?
As-tu déjà eu un sentiment d’échec ?
T’es-tu déjà senti(e) sous tension ?
As-tu déjà eu l’impression qu’un sosie avait pris la place d’un membre de la
famille, d’un(e) ami(e) ou d’une personne de ta connaissance ?
As-tu rencontré des difficultés pour remplir ce questionnaire ?
As-tu trouvé certaines questions plus difficiles à comprendre ?
As-tu des commentaires et des suggestions concernant ce questionnaire ?
Après cette longue réflexion très spécifiquement
psychiatrique, aves ses aspects sémiologiques,
épidémiologiques, et les recherches qui en découlent,
changeons de point de vue, et abordons le
vécu proprement dit de l’adolescent, dans sa souffrance,
consciente et inconsciente, c-a-d dans une approche
psychodynamique;
ces deux perspectives ne sont pas du tout incompatibles,
mais complémentaires, chacune dans leur logique
propre.
 Nous sommes confrontés à un problème
théorique et clinique crucial:
 y a-t-il un « terrain » sous-jacent où les aléas de la vie vont agir
comme « fertilisateur »?
 la notion d’épigenèse?
 pouvons-nous comprendre, détecter, des signes à bas bruit, des
« pré »-perceptions chez certains jeunes,
 alors que rien ne dit qu’ils décompenseraient un jour…..?
 Et l’éthique, dans tout ça?
Le contexte psychologique
Il est essentiel de réaffirmer le lien de l’adolescence et
du pubertaire:
« L’adolescent est un enfant dans un corps
d’adulte »
L’adolescence est l’intégration d’un corps sexué, d’une
histoire personnelle, de la séparation d’avec les parents
et les figures d’attachement infantile, et de
l’investissement du monde environnant.
Modification brutale du corps à un
rythme plus rapide que l’évolution
psychique:
•
poussée hormonale intense
•
développement des caractères sexuels
secondaires
•
changement brusque du schéma corporel
•
modification radicale du regard d’autrui.
Conséquences sur l’équilibre libidinal:
• acquisition du potentiel de réalisation pulsionnelle
• angoisses consécutives à la dangerosité d’une telle
réalisation,
• repli narcissique pour s’en protéger,
• mais alors, développement d’une angoisse sur soimême, sur sa personne propre.
Risque de psychose !
POURQUOI ?
 La fragilité du Moi entraîne une angoisse majeure sur
la cohérence de la personne propre.
 Le pire est que le danger vient de l’intérieur, de cette
poussée pulsionnelle incontrôlable.
 Le Moi court dès lors le risque de destruction interne,
c’est l’angoisse de morcellement.
 Jusque là, on a affaire à ce que l’on peut considérer
comme des signes de risque de décompensation,
l’adolescent se battant contre la bascule interne vers
une « schizophrénie simple ».
 Mais ensuite?
• On connaît bien la fragilité persécutive de tout adolescent, même
le plus normal.
• Il s’agit d’un mécanisme défensif efficace contre ce vécu de
fragilité interne inacceptable.
• « Le danger ne vient pas de moi, il vient de l’autre, du dehors, et
je dois m’en protéger à tout prix. »
• Normalement, l’adolescent garde une certaine souplesse
adaptative dans ce mécanisme.
 L’adolescent en risque de psychose perd cette
souplesse.
 Au sens strict, les enveloppes, psychique, mais aussi
physique, sensorielle notamment, sont perméables.
 Le « contenu », hormonal et pulsionnel, est hors
contrôle, mais aussi le « contenant » : pour preuve,
les caractères sexuels secondaires qui émergent, et le
regard des autres qui intruse!
 Les mécanismes projectifs n’ont plus qu’à se déployer:
la paranoïa est sous-jacente.
 Comme la pulsionnalité adolescente n’est pas que
sexualisée, mais aussi agressive, la bascule vers la
violence est toute proche.
 Celle dirigée vers l’extérieur, mais aussi et surtout,
celle, supposée, des autres sur soi.
 Cependant, dans le contexte encore peu organisé,
voire anarchique de ce vécu adolescentaire, il ne
s’agit pas de paranoïa au sens classique, mais d’un
vécu paranoïde, encore mouvant, et plus ou moins
inconsistant.
 Nous passons là aux prémisses d’une évolution
« schizoparanoïde ».
Quelques citations de la littérature…
«Je est un autre» (Rimbaud).
«Je est des autres» (Lautréamont).
«Je ne suis pas seul dans ma peau» (Michaux).

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