Psychiatrie

Report
Séminaire de préparation à l’Examen
Classant National - DCEM 4
Raphaël Gaillard
Psychiatrie
La psychiatrie à l’ECN
•
Régulièrement au RDV…
•
Assez discriminant :
• les tableaux frontières : exemple du cas anorexie/Crohn
• les questions de sémiologie : restituer une description exhaustive
• quelques subtilités
• quelques imprécisions : exemple du traitement de la dépression
bipolaire
• un enjeu social : encadrement administratif et légal
La priorité est toujours au somatique
• Dans la vraie vie comme à l’ECN : rechercher une pathologie organique est
une priorité
• Examen neurologique systématique +++
• Imagerie cérébrale (ne retardant pas la prise en charge thérapeutique)
dans les troubles de l’axe I
• Y penser lors du diagnostic initial, toujours y penser lors de tout épisode
inhabituel
Exemple de la confusion
•
Clinique :
– désorientation temporo-spatiale
– fluctuations des symptômes et inversion du rythme nycthéméral
– amnésie post-critique variable
– Hallucinations visuelles possibles
•
Ne relève pas de la psychiatrie sauf :
– état crépusculaire/fugue dissociative
– mélancolie stuporeuse
– épisode confuso-délirant du post-partum
– prise de toxiques
• Même dans ces derniers cas la priorité est la recherche d’une cause
organique
Liste items psychiatrie ECN
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9 - Hospitalisation à la demande d’un tiers et hospitalisation d’office
19 – Troubles psychiques de la grossesse et du post-partum
39 - Troubles du comportement de l'enfant et de l'adolescent
40 - Sexualité normale et ses troubles
41 - Troubles anxieux et troubles de l'adaptation
42. Troubles du comportement alimentaire de l’enfant et de l’adulte
43 – Troubles du sommeil de l’enfant et de l’adulte
44 - Risque suicidaire de l'enfant et de l'adulte : identification et prise en charge
45 - Addictions et conduites dopantes : épidémiologie, prévention, dépistage. Morbidité, Comorbidité et
complication. Prise en charge, traitements substitutifs et sevrage : alcool, tabac, psycho-actifs et substances
illisites, spécificité chez l'adolescent (module 03B)
47. Bases psychopathologiques de la psychologie médicale.
48. Grands courants de la pensée psychiatrique.
63 - Confusion, démences, dépression chez le sujet âgé (module 5)
70. Deuil normal et pathologique
177 - Prescription et surveillance des psychotropes
183. Accueil d’un sujet victime de violences sexuelles.
184 - Agitation et délire aigus
186. Asthénie et fatigabilité.
189 - Conduite suicidaire chez l’adolescent et l’adulte.
191 - Crise d'angoisse aiguë et attaque de panique
199 - Etat confusionnel et trouble de conscience
266 - Névrose
278 - psychose et délire chronique
285 - Trouble de l’humeur. Psychose maniaco-dépressive
286 : troubles de la personnalité
289 - Trouble psycho-somatique
Liste items psychiatrie ECN
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9 - Hospitalisation à la demande d’un tiers et hospitalisation d’office
19 – Troubles psychiques de la grossesse et du post-partum
39 - Troubles du comportement de l'enfant et de l'adolescent
40 - Sexualité normale et ses troubles
41 - Troubles anxieux et troubles de l'adaptation
42. Troubles du comportement alimentaire de l’enfant et de l’adulte
43 – Troubles du sommeil de l’enfant et de l’adulte
44 - Risque suicidaire de l'enfant et de l'adulte : identification et prise en charge
45 - Addictions et conduites dopantes : épidémiologie, prévention, dépistage. Morbidité, Comorbidité et
complication. Prise en charge, traitements substitutifs et sevrage : alcool, tabac, psycho-actifs et substances
illisites, spécificité chez l'adolescent (module 03B)
47. Bases psychopathologiques de la psychologie médicale.
48. Grands courants de la pensée psychiatrique.
63 - Confusion, démences, dépression chez le sujet âgé (module 5)
70. Deuil normal et pathologique
177 - Prescription et surveillance des psychotropes
183. Accueil d’un sujet victime de violences sexuelles.
184 - Agitation et délire aigus
186. Asthénie et fatigabilité.
189 - Conduite suicidaire chez l’adolescent et l’adulte.
191 - Crise d'angoisse aiguë et attaque de panique
199 - Etat confusionnel et trouble de conscience
266 - Névrose
278 - psychose et délire chronique
285 - Trouble de l’humeur. Psychose maniaco-dépressive
286 : troubles de la personnalité
289 - Trouble psycho-somatique
Les items qu’il ne faut pas travailler … ou presque
Sexualité
•
Dysfonctions sexuelles :
–
–
•
Troubles du désir sexuel : baisse du désir sexuel, aversion
sexuelle
Troubles de l’excitation sexuelle : trouble de l’excitation sexuelle
chez la femme, troubles de l’érection chez l’homme
Troubles de l’orgasme :
–
–
chez l’homme : éjaculation prématurée notamment
chez la femme : troubles sexuels avec douleur (dyspareunie,
vaginisme)
•
Dysfonction sexuelle due à une affection médicale générale
•
Paraphilies :
–
–
–
–
–
–
–
•
Exhibitionnisme
Fétichisme
Frotteurisme
Voyeurisme
Masochisme et/ou sadisme sexuel
Transvestisme
Pédophilie
Troubles de l’identité sexuelle : transsexualisme
Bases psychopathologiques
de la psychologie médicale
• Secret (médical) : l’intimité du colloque
singulier
• Empathie
• Respecter les mécanismes de défense
(déni notamment)
• L’objectif de l’observance : la première cause d’échec thérapeutique à
rechercher, c’est le défaut d’observance
Grands courants de la pensée psychiatrique
• Approche psychanalytique
• Approche cognitivo-comportementale
• Approche familiale/systémique
• Approche biologique
• Psychiatrie de secteur
« Le cerveau est
mon deuxième
organe préféré »
Deuil normal et pathologique
• Séquence normale :
– Sidération/hébétude
– symptômes d’allure dépressive
– Résolution/soulagement
• Deuil pathologique :
=> Apparition symptômes psychiatriques
Accueil d’un sujet victime de violences sexuelles
• Ne pas détruire les éléments à charge
• Soins somatiques, dont prise en charge MST
• Culpabilité et honte : empathie
• Protection des mineurs
Névrose
NEVROSES
Troubles anxieux :
Troubles de la
personnalité :
- Trouble anxieux
généralisé
- Personnalité
obsessionnelle
- Trouble obsessionnel
compulsif
- Personnalité
hystrionique
- Trouble panique…
- Personnalité
boderline/état limite…
Liste items psychiatrie ECN
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9 - Hospitalisation à la demande d’un tiers et hospitalisation d’office
19 – Troubles psychiques de la grossesse et du post-partum
39 - Troubles du comportement de l'enfant et de l'adolescent
40 - Sexualité normale et ses troubles
41 - Troubles anxieux et troubles de l'adaptation
42. Troubles du comportement alimentaire de l’enfant et de l’adulte
43 – Troubles du sommeil de l’enfant et de l’adulte
44 - Risque suicidaire de l'enfant et de l'adulte : identification et prise en charge
45 - Addictions et conduites dopantes : épidémiologie, prévention, dépistage. Morbidité, Comorbidité et
complication. Prise en charge, traitements substitutifs et sevrage : alcool, tabac, psycho-actifs et substances
illisites, spécificité chez l'adolescent (module 03B)
47. Bases psychopathologiques de la psychologie médicale.
48. Grands courants de la pensée psychiatrique.
63 - Confusion, démences, dépression chez le sujet âgé (module 5)
70. Deuil normal et pathologique
177 - Prescription et surveillance des psychotropes
183. Accueil d’un sujet victime de violences sexuelles.
184 - Agitation et délire aigus
186. Asthénie et fatigabilité.
189 - Conduite suicidaire chez l’adolescent et l’adulte.
191 - Crise d'angoisse aiguë et attaque de panique
199 - Etat confusionnel et trouble de conscience
266 - Névrose
278 - psychose et délire chronique
285 - Trouble de l’humeur. Psychose maniaco-dépressive
286 : troubles de la personnalité
289 - Trouble psycho-somatique
Une spécialité clinique :
les questions de description sémiologique
Psychiatre
Orthopédiste
Orthopsychiatre
Méthode
• connaître une description exhaustive par cœur
• aller chercher systématiquement dans l’énoncé si l’item est présent
•
toujours suivre le même plan :
– seule méthode pour ne rien oublier…
– la place d’un symptôme importe peu : exemple de l’automatisme
mental et du syndrome d’influence, qui sont liés mais relèvent pour le
premier d’un mécanisme délirant et pour le second d’une thématique
Critères communs
• Rupture avec l’état antérieur
• Durée : par exemple 15 jours pour un EDM, 6 mois pour une schizophrénie
• Retentissement : souffrance, retentissement social
Psychoses
• Psychoses :
– dissociatives : schizophrénie
– non dissociatives :
• délires paranoïaques : Sérieux et Capgras, délires passionnels (érotomanie, délire
de jalousie), inventeur méconnu, idéaliste passionné
• psychose hallucinatoire chronique
• paraphrénie : fantastique, confabulante
• Ne pas confondre :
– paranoïaque
– paranoïde
– persécutif
Schizophrénie(s)
• Triade classique :
– délire, hallucinations
– dissociation
– repli autistique
• Description anglo-saxone :
– symptômes positifs
– symptômes négatifs
– désorganisation
Troubles des perceptions sensorielles :
les hallucinations
• Hallucination=perception sans objet à percevoir
• Illusion= modification de la perception d’un objet à percevoir
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Troubles des perceptions sensorielles :
les hallucinations
• Impossible à suspendre par la volonté
• Emportant la conviction du patient quant à sa réalité : différent de
l’hallucinose
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Troubles des perceptions sensorielles :
les hallucinations
• Hallucinations élémentaires
• Hallucinations complexes
• Hallucinations psychosensorielles : auditives,visuelles, gustatives,
olfactives, tactiles, cénesthésiques
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Troubles des perceptions sensorielles :
les hallucinations
• Hallucinations acoustico-verbales : perception de son et de mots dans
objet (« voix »)
– psychosensorielles auditives
– intrapsychiques dans l’automatisme mental
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Clinique du patient halluciné
• Attitudes d’écoute
• Soliloquie
• Injonctions hallucinatoires
• Parasitage de la pensée, parasitage du discours
25
Délire
• Delirare : sortir du sillon
• Délire= conviction intime et inébranlable
• Bloc idéo affectif : pas de possibilité de relativiser
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Description du délire
•
Aigu/chronique (6 mois)
•
Aspect général : délire paranoïde = polymorphe dans les thèmes et les
mécanismes
•
Mécanismes : intuitif, hallucinatoire
(psychosensoriel/intrapsychique=automatisme mental), interprétatif,
imaginatif
•
Thèmes
•
Adhésion
•
Systématisation : si oui, extension réseau/secteur
•
Participation émotionnelle : quantitatif (faible/forte) et qualitatif (congruence,
alternance)
Thèmes du délire
• Thèmes :
– Persécution ++
– mégalomanie-messianique ++
– filiation
– mystique, cosmique
– Hypocondriaque
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Détecter un délire dans un épisode thymique
• Présence d’hallucinations
• Thèmes non congruents à l’humeur
• Construction à partir de l’intuition initiale (« je suis un raté/je suis une
star ») :
– certitude absolue
– interprétatif (conjonctions de coordinations, interférence de chaînes causales
indépendantes) ou imaginatif
exemple : je vais majorer à l’ECN car je sais sans aucun doute quel sujet va tomber car le
TOC n’est pas sorti depuis 4 ans / grâce au tarot
Dissociation
• Subjective : angoisse+++, impression que la pensée voire la cohérence du
moi se désorganise
• Discordance : expression comportementale du délire
• Dissociation idéo-affective
• Langage : para/néologismes, schizophasie (« salade de mots »)
• Pensée : flou associatif, pensée hermétique, pensée
métaphorique/concrète, rationalisme morbide
• Moteur : paramimies, sourire immotivé, stéréotypies, maniérisme,
bizarrerie
Repli autistique
• Repli social
• Déficit de théorie de l’esprit
• Persévérations
Exemple d’énoncé
•
•
•
Pendant votre garde au CPOA (urgences psychiatriques), vous recevez Mr K., âgé de 58 ans, amené
par ses deux frères.
Mr K. erre depuis plusieurs jours dans les rues. Il est curieusement habillé, portant un gros pull en
laine avec une veste d’allure militaire (nous sommes au mois de juin), et une botte au pied droit et
un mocassin au pied gauche. Ses gestes sont empruntés, comme s’il répétait les gestes d’un art
martial. Il vous jette des coups d’œil furtifs, de biais. Son récit est difficile à comprendre, intégrant
toutes sortes d’histoires sans lien apparent. Son ton parfois diminue jusqu’à de venir inaudible puis
il reprend avec conviction. A d’autres moments, il semble chercher à entendre quelque chose, et
acquiesce ensuite. Il est question d’un complot dont il serait victime : « j’ai les mœurs au cul », il
ferait partie d’une unité spéciale qui communique avec lui par la pensée, et qui a pour mission de
délivrer Paris. Lorsque vous tentez d’en savoir plus, il vous répond d’un air entendu : « j’ai une
capacité sensitive, je suis un aeronef, même le péteux des flics ne peut rien contre moi ». Il a quitté
son appartement « parce qu’il n’était plus sûr », il y recevait en effet des « échos » de la télé et de
la radio à l’origine d’un « énervement érotique ». Il vous sourit alors, puis vous apostrophe de
façon peu amène : « cette fois, vous n’allez pas casser la révolution en m’enfermant ».
Ses frères vous expliquent que c’est pareil à chaque fois qu’il interrompt son traitement et son suivi
au CMP, mais que cela faisait plusieurs années qu’ils ne l’avaient pas vu en pareil état. Cette crise
aurait débutée par une période d’isolement pendant laquelle Mr K. a cessé de répondre au
téléphone, ce qui lui arrive parfois : « c’est une sorte d’ermite, il s’intéresse à l’astrologie ».
Analyse sémiologique I
• Terrain : patient de 58 ans suivi au long cours en psychiatrie, avec des
épisodes florides, pas d’ATCD psychiatriques familiaux rapportés, pas de
notion de prise de toxiques.
• Délire :
–
–
–
–
Aigu ou recrudescence d’un délire chronique
Polymorphe, paranoïde
De thèmes persécutifs et messianiques, avec syndrome d’influence
De mécanismes intuitif, hallucinatoire acoustico-verbale, avec
attitudes d’écoute et cénesthésique, avec automatisme mental
– Non systématisé
– Adhésion totale
– Participation émotionnelle modérée, pas d’arguments pour une
participation thymique exclusivement dépressive ou maniaque
Analyse sémiologique II
• Syndrome dissociatif :
– Moteur :
•
•
•
•
•
Bizarrerie
discordance
Accoutrement inadapté
Maniérisme, stéréotypies (gestes d’arts martiaux)
Paramimie avec sourire immotivé
– Intellectuel :
• Trouble du cours de la pensée :
– Fading (son ton diminue…)
– Discours diffluent
– Flou associatif
– Troubles du contenu de la pensée :
• Pensée hermétique
• Néologismes (péteux)
• Paralogismes (aeronef)
– Affectif :
• Discordance
• Paramimie avec sourire immotivé
Analyse sémiologique III
• Syndrome autistique :
– repli chez soi (ermite) : claustromanie
– vie sociale pauvre malgré la stimulation par les frères
– préoccupations hermétiques (astrologie)
Dépression
• Tristesse de l’humeur :
pessimisme, péjoration de l’avenir, anhédonie, asthénie, ruminations anxieuses, culpabilité
excessive
• Ralentissement psychomoteur :
aboulie, hypomimie, oméga mélancolique, bradykinésie, bradyphémie, bradypsychie
• Fonctions instinctuelles :
appétit réduit, insomnie (matinale précoce ou mixte), libido réduite
• Anxiété : constante +++
• Idéation suicidaire : à évaluer +++
Extrait vidéo dépression
Manie
• Euphorie :
optimisme, hyperhédonie, énergie décuplée, sentiment de puissance, ludisme, jeux de mots,
coqs à l’âne
• Accélération psychomotrice :
hypermimie, tachykinésie, tachyphémie, logorrhée, tachypsychie
• Fonctions instinctuelles :
appétit augmenté (plus rarement réduit), insomnie sans fatigue, libido augmentée (« le
maniaque a chaud »)
• Sentiment de puissance, idées de grandeur
• Dépenses excessives, projets inadaptés
Extrait vidéo manie
Troubles de la personnalité
• > 18 ans
• Ne pas oublier les critères constants de :
– durée : stabilité dans le temps, caractère constitutif de la personnalité
– À l’origine d’une souffrance significative/retentissement social
• Pas de diagnostic de trouble de la personnalité chez un patient
psychotique : attention au diagnostic de personnalité
schizoïde/schizotypique
• Pas de diagnostic de trouble de la personnalité à la phase aigu d’un
trouble de l’humeur ou pendant un sevrage
Troubles anxieux : exemple du TOC
• Obsessions
• Compulsions ou rituels
• A l’origine d’une souffrance/restriction sociale
• Conscience du caractère pathologique des troubles
Post-partum
• Baby blues : incidence 50% !
• Dépression du post-partum : classiquement après 2 mois, clinique d’un
épisode dépressif
• Psychose du post-partum = état confuso-délirant du post-partum : BDA
tendant à s’organiser autour de l’enfant + confusion
• Une constante : il n’y a pas un patient mais deux
Troubles psychosomatiques
• Trouble somatisation:
–
–
–
–
–
début <30 ans
4 symptômes douloureux
2 symptômes gastro-intestinaux
1 symptôme sexuel
1 symptôme pseudo-neurologique
– pas d’affection médicale l’expliquant, ou symptômes allant au delà
• Trouble somatoforme indifférencié
• Trouble de conversion
Thérapeutique
Urgence
• Différencier les lieux de soin : en ville, aux urgences, à l’hôpital
• Protéger – alerter – secourir : l’hospitalisation ne vient pas avant la
sédation…
• Une hospitalisation prend du temps : certificats, vérifier la disponibilité
d’un lit, transfert
• En addictologie, le sevrage n’est presque jamais une urgence => doit être
programmée
Choix d’un antidépresseur
• Algorithme historique : SSRI puis SNRI puis tricycliques puis IMAO/ECT
• Justifié par les effets secondaires IMAO>tricycliques>SNRI>SSRI
• Pas de preuve d’une différence d’efficacité … mais des suspicions
• En pratique : choix SSRI en première ligne doit être accepté; discuter
tricycliques si intensité sévère et surtout absence de CI
• Durée : au moins 16 semaines après la rémission, soit environ 6 mois
ECT
• Electroconvulsivothérapie : crise convulsive généralisée < 1 minute
déclenchée par un choc électrique (le plus souvent bitemporal) chez un
patient sédaté et curarisé (AG brève)
• Efficacité à 85% versus 67% après 4 lignes d’antidépresseur
• Indications :
– résistance traitement antidépresseur et/ou CI aux antidépresseurs
– risque vital mis en jeu : risque suicidaire majeur ou refus alimentaire complet
(dans le syndrome de Cotard)
– dépression bipolaire avec risque de virage élevé
Traitement de la dépression bipolaire
• Jamais de traitement antidépresseur sans traitement thymorégulateur +++
• Eviter tricycliques et SNRI car risque de virage plus élevé
• Si traitement antidépresseur, prescription courte (pas de consensus mais
6-8 semaines)
• Risque d’un traitement antidépresseur :
– virage de l’humeur
– accélération des cycles de la maladie
Co-prescriptions dans la dépression
• Traitement anxiolytique non systématique
• Attention au risque toxicomagène des benzodiazépines, savoir utiliser les
neuroleptiques sédatifs
• Traitement antipsychotique si caractéristiques psychotiques (mélancolie
délirante), à ne pas maintenir au délà de quelques semaines (jusqu’à
rémission)
• Traitement antidépresseur au long cours si trouble dépressif récurrent,
pour certains traitement thymorégulateur
Traitement de la manie
•
Thymorégulateur dès que possible après bilan pré-thérapeutique :
lithium+++, valproate, antipsychotique atypique
•
Arrêt du traitement antidépresseur (virage de l’humeur)
•
Au long cours : épisode maniaque => bipolarité
•
Antipsychotique si caractéristiques psychotiques (manie délirante) : quelques
semaines seulement
•
Traitement sédatif et hypnotique associé
•
Sauvegarde de justice +++
Prescription d’un antipsychotique
• Dose minimale efficace
• Antipsychotique atypique pour une BDA
• Jamais de neuroleptique d’action prolongée sans avoir validé au préalable
la tolérance avec la forme rapide
• Traitement correcteur si besoin
• Surveillance température
• Surveillance métabolique
Hospitalisation sous contrainte
Rappel sur la loi du 5 juillet 2011
(pour l’ECN)
Ne changent pas :
 N’importe quel médecin qualifié peut initier une hospitalisation sous
contrainte, en ASPDT (HDT) comme en ASPDRE (HO)
 En revanche les certificats de maintien doivent être rédigés par un psychiatre
 Condition nécessaire à une contrainte : absence de consentement possible et
nécessité de soins en urgence
 Condition nécessaire supplémentaire pour une ASPDRE : trouble à l’ordre
public (qui n’implique pas de faire systématiquement une ASPDRE)
 ASPDT classique (L3212.1) ou en urgence (L3212.3 sur un seul certificat qui
peut être établi par un médecin appartenant à l’établissement)
Rappel sur la loi du 5 juillet 2011
(pour l’ECN)
Nouveautés :
 SPDT sans tiers : nouveau péril imminent L3212.1.2
 multiplication des certificats (24h, 72h, J6-J8, J10-J12, mensuels…)
 avis systématique du JLD avant J15
 Programme De Soins (PDS) : soins ambulatoires sous contrainte
Mesures de protection
Sauvegarde de justice
• Procédure d’ouverture:
– Soit décision d’ordre judiciaire: décidée par le juge des tutelles du
tribunal d'instance du lieu de résidence, le plus souvent dans l’attente
d’un régime de protection plus complet – dans ce cas pas de recours,
– soit décision d’ordre médical: immédiatement consécutive au
certificat médical constatant l’altération des facultés, adressé au
Procureur de la République (Tribunal de Grande Instance) du lieu de
traitement. Un certificat d'un spécialiste psychiatre ou gériatre doit
être joint à la déclaration du médecin traitant sauf si celui-ci est
spécialiste. Possibilité de recours auprès du Procureur. Responsabilité
engagée en cas d’oubli
• Peut être demandée par toute personne portant un intérêt à la personne
déficiente
• Validité 1 an renouvelable une seule fois
• La personne à protéger doit être entendue par le juge, sauf urgence ou
décision motivée
Mandat spécial
• Mandat spécial judiciaire : si la personne sous sauvegarde de justice n’a
pas constitué de mandataire, est hors d’état d’agir elle-même et qu’une
opération la concernant doit être réalisée (par exemple, un arrêté
d’expulsion), le Juge des Tutelles désigne un mandataire spécial qui ne
peut effectuer qu’un acte déterminé (mandat non général)
• Mandat de protection future : possibilité de prévoir les modalités de son
éventuelle protection future, notamment en désignant à l’avance qui sera
chargé (le mandataire) de veiller sur ses intérêts et sa personne, pour le
jour où le sujet (le mandant) ne serait plus en état, physique ou mental, de
le faire lui-même
Tutelle
• Mise en place:
– ouverture prononcée par le Juge des Tutelles à la requête de la personne à
protéger elle-même ou de toute personne entretenant avec le majeur des
liens étroits et stables
– un certificat médical, à la charge du majeur, rédigé par un médecin spécialiste
choisi sur une liste établie chaque année par le Procureur de la République,
doit attester l’altération des facultés, l’expertise est à la charge du requérant.
– le « signalement » n’implique pas la famille. La loi de 2007 supprime le
signalement direct au Juge par l’équipe médicale ou sociale, mais possibilité
d’un signalement au Procureur de la République, lequel estimera s’il convient
de s’abstenir, de mettre en place une mesure d’accompagnement social ou de
saisir le Juge des Tutelles
• Instruction de la demande par le Juge des Tutelles du Tribunal d’Instance
du lieu du domicile. Audition du requérant, du majeur à protéger
(obligatoire), éventuellement du conseil de famille ou du médecin traitant
et des proches
Dispositifs de réinsertion
Mesures générales
• Education thérapeutique
• Psychothérapie
• Prise en charge à 100%
• Reconnaissance du handicap
• Prise en charge de secteur : équipe médicale et paramédicale,
accessibilité, visites à domicile, HDJ, CATTP
Séminaire de préparation à l’Examen
Classant National - DCEM 4
Raphaël Gaillard
Psychiatrie

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