Tratamiento sistémico en Cáncer Germinal de Ovario

Report
Instituto Nacional de Cancerología.
Dra. Cuba Milagros.
RII, Oncología Medica.
Octubre 2014
INCAN-MEXICO
Tratamiento sistémico en Cáncer Germinal de
Ovario.
Tratamiento sistémico en cáncer de ovario.
Temario.


Introducción.
Neoadyuvancia, adyuvancia, enfermedad recurrente.

Pronóstico.

Fertilidad.

Seguimiento.
Tratamiento sistémico en cáncer de ovario.
Introducción.
Disgerminoma
Neoplasia
poco común
5%
(48%)
Edad
promedio 20a.
Senos
endodermicos
(25%)
Más agresivos
y mayor tasas
de curación.
Generalmente confinado a los ovarios , diagnosticados en etapas
tempranas, candidatas a cirugía preservadora de la fertilidad.
Semin Oncol 36:126-136, 2009
Tratamiento sistémico en cáncer de ovario.
Introducción.
Altamente
quimiosensible.
La introducción de la quimioterapia basada en platinos revolucionó el
pronóstico de esta neoplasia.
Supervivencia a 5a mayor 85%
Baja incidencia
condiciona que la
mayoria de estudios
sean retrospectivo.
Clin Transl Oncol (2007) 9:237-243
Tratamiento sistémico en cáncer de ovario.
Tipos histológicos.
1- Disgerminoma.
2- Senos Endodermicos.
3- Teratoma inmaduro, maduro, mixto.
4- Coriocarcinoma no gestacional.
4- Carcinoma Embrionario.
5- Poliembrioma,
Semin Oncol 36:126-136 © 2009.
Tratamiento sistémico en cáncer de ovario.
Disgerminoma.
 Es el más frecuente.
Mayoría antes de los 40a.
Generalmente grandes tumores bilaterales (10-15%)
75% EC I.
Diseminación linfática
Semin Oncol 36:126-136 © 2009
Tratamiento sistémico en cáncer de ovario.
Generalidades del tratamiento.
Siempre que sea posible considerar cirugía
preservadora de fertilidad.
Pronóstico depende de la histología, estadio,
calidad de la citorreducción y MT.
TM insensible
a la QT
Disgerminoma,
TI > tasas de
SG
Comprometimiento ganglionar linfático
factor independiente de peor pronóstico,
Riesgo de muerte 2.9veces
Obstet Gynecol 84:598, 1994
Tratamiento sistémico en cáncer de ovario.
Etapificación.
IA
Afección a un ovario sin tumor en la superficie, cápsula
integra, no ascitis ni líquido de lavado peritoneal
negativo
IB
Afección a los dos ovario sin tumor en la superficie,
cápsula integra, no ascitis ni lavado peritoneal negativo
IC
Tumor en uno o ambos ovarios o trompas de Falopio
con las siguientes características:
• IC1 Ruptura espontanea transquirúrgica
• IC2 Cápsula rota previo a cirugía
• IC3 Células malignas en ascitis o lavado peritoneal
IIA
Afección del útero y/o trompas de Falopio
IIB
Afección de otros órganos pélvicos
.
IIIA
III A1 Ganglios retroperitoneales positivos
(Confirmado ya sea por citología o histología)
• III A 1 (i) Mets hasta 10 mm de dimensión mayor
• III A 1 (ii) Mets mas de 10 mm de dimensión
mayor
• III A 2 Involucro peritoneal microscópico más
haya de la pelvis, con o sin involucro de ganglios
retroperitoneales
IIIB
Tumor limitado a la pelvis con o sin ganglios
involucrados, pero con implantes abdominales de
hasta 2 cm de diámetro
IIIC
Tumor limitado a la pelvis, pero con implantes
abdominales mayores de 2 cm de diámetro y/o
con afección ganglionar
IVA
Derrame pleural citológicamente positivo
IVB
Metástasis parenquimatosas u órganos extra
abdominales como ganglios inguinales o fuera del
abdomen
INTERNATIONAL JOURNAL OF GYNECOLOGY AND OBSTETRICS 124 (2014) 1–5
Tratamiento sistémico en cáncer de ovario.
Supervivencia.

Clin TransOncol (2007) 9:237-243l
Tratamiento sistémico en cáncer de ovario.
A quien ofrecer Neoadyuvancia.
Tumores irresecables.
Estadio III de volumen alto y IV
Objetivos: aumentar la eficacia de la citorreducción , minimizar
morbilidad quirurgica y preservación de la fertilidad.
NCCN GUIDELINES VERSION 1.2014
Tratamiento sistémico en cáncer de ovario.
Neo-adyuvant chemotherapy in the treatmente of advananced
malignant germ cell tumors of ovary.
Shobhana Talukdar.
Objetivo primario:
Valorar eficacia de la NeoQT Vs Tx estandar.
+
Retrospectivo.
Enero1988-Dic 2009
BEP x4c
N: 23
Enf voluminosa, irresecable, EC
IV
Cirugía preservadora fertilidad
B: 15mg
CDDP :40mg/m2
VP 16: 120mg/m2
Por 3 días.
N: 43
Enf voluminosa, irresecable, EC
IV
Cirugía preservadora de la
fertilidad + QT
Mediana edad: 19a, EC III-IV
Disgerminona: 28, SE: 17, TI: 6, Mixto: 14, Corio: 1
Gynecologic Oncology 132 (2014) 28–32
Tratamiento sistémico en cáncer de ovario.
Neo-adyuvant chemotherapy in the treatmente of advananced
malignant germ cell tumors of ovary.
Shobhana Talukdar.
NeoQT (N:23)
TX Estandar(N: 43)
RC
16(70%)
26(60%)
RP
5(21%)
7(16%)
RC+RP
21(91.3%)
33(76.8%
PE
1 (4%)
2 (4%)
Muertes
2 (8%)
13 (30%)
Función reproductiva
21 (91%)
30 (69%)
Recuperación menstruación
18 (78%)
17 (39%)
Respuesta a la QT
Gynecologic Oncology 132 (2014) 28–32
Tratamiento sistémico en cáncer de ovario.
Neo-adyuvant chemotherapy in the treatmente of advananced
malignant germ cell tumors of ovary.
Shobhana Talukdar.
Supervivencia libre de
enfermedad:
Brazo QT: 21/23 vivas y
libres de enfermedad con
mediana de SLE 211m.
Brazo estandar: 30/43 vivas
y libres de enfermedad
mediana de SLE 197m
Conclusión:
QT neo seguida de cirugía preservadora de la
fertilidad debe ser considerada en pacientes
con enfermedad irresecable.
Gynecologic Oncology 132 (2014) 28–32
Tratamiento sistémico en cáncer de ovario.
 A quien ofrecer Adyuvancia.
NCCN GUIDELINES VERSION 1.2014
Tratamiento sistémico en cáncer de ovario.
Disgerminoma
Teratoma inmaduro EC I, GI
EC I, G-2,3
Tumor embrionario
Senos endodermicos
Cualquier etapa.
Disgerminoma II-IV
Teratoma inmaduro
EC II-IV TI
Obervación
Teratoma Inmaduro IA G2,3 Tasas
de recidiva de hasta 45%
Quimioterapia
NCCN GUIDELINES VERSION 1.2014
Tratamiento sistémico en cáncer de ovario.
Tumor embrionario
Senos endodermicos
Cualquier etapa.
Disgerminoma II-IV
Teratoma inmaduro
EC I, G-2,3 O EC II-IV TI
RC:
Quimioterapia
Obervación
Necrosis
Teratoma benigno
Resección.
Tumor residual
Tumor residual + MT(-)
O
Observación.
QT
MT con
segunda
enfermedad residual.
línea.
NCCN GUIDELINES VERSION 1.2014
Evaluar la vigilancia en
EC I 1973-1995
Surveillance Policy for Stage I Ovarian Germ Cell Tumors.
By G.G. Dark.
Objetivo:
Definir el rol de la QT en
EC IA, G1
EC I.
N: 24
9 Disg,9 TI, 6 SE.
SOU/B + Observación
J Clin Oncol 15:620-624. 1997 by American Society of Clinical Oncology.
Surveillance Policy for Stage I Ovarian Germ Cell Tumors.
By G.G. Dark.
Total.
Recurrencias.
Tiempo
recurrencia (M)
T. Inmaduro.
9
1
15
SE
6
2
14
3
(2, seg
primarios)
Ovario
contralateral
9-16
Disgerminoma 9
SV5a
5 a95%
95%
SG
54-63
Conclusión:
EC I Excelente pronóstico, se recomienda la
vigilancia estrecha y reservar la quimioterapia
para enfermedad residual o recurrente.
J Clin Oncol 15:620-624. 1997 by American Society of Clinical Oncology.
SLE5a:
5a 68%
SLE
68%
Tratamiento sistémico en cáncer de ovario.
Is Adjuvan chemotherapy indicated in stage I pure
immature ovarian teratoma A multicentre Italian trial in
ovarian cancer (MITO-9)
1982-2008
Retrospectivo.
G. Mangili.
Objetivo:
9 G-1
Definir el rol de la QT en
EC I.
12 G-2
N: 28
19: IA, 2 IB,7 IC
7 G-3
19 pacientes observación.
9 Recivierón QT
adyuvante(BEP ¾)
Gynecologic Oncology 119 (2010) 48–52
Tratamiento sistémico en cáncer de ovario.
Is Adjuvan chemotherapy indicated in stage I pure
immature ovarian teratoma A multicentre Italian trial in
ovarian cancer (MITO-9)
G. Mangili.
Supervivenvia a 3a
G-1: 100%
G-2: 69%
G-3: 67%
Mediana edad: 25a.
24 pacientes cirugía preservadora de
fertilidad.
Resultados:
Pacientes G-1 sin recurrencia.
25% G-2, 43% G-3 Recurrierón.
Conclusión.
TI G-1 Vigilancia, reservar manejo
sistemico para la recurrencia.
EC I G-2, G-3 se recomienda
adyuvancia
Gynecologic Oncology 119 (2010) 48–52
Tratamiento sistémico en cáncer de ovario.
Evolución del manejo de TCG.
VAC
1977
BEP
PVB
1985
1990
GYNECOLOGIC ONCOLOGY 70, 70–74 (1998)
Tratamiento sistémico en cáncer de ovario.
Vincristine, dactinomycin, and cyclophosphamide (VAC) in the
treatment of malignant germ cell tumors of the ovary. A
gynecologic oncology group study (a final report).
Slayton RE, Park RC, Silverberg SG, Shingleton H, Creasman WT, Blessing JA.
Vincristina 1.5mg/m2
SE: 13
8-12sem
TI:8
Dactinomicina 300mcr/m2
Mixto: 6
Ciclofosfamida 150mg/m2 D 1-5
x4s
1978
N: 27
VAC SE CONSIDERA EL TRATAMIENTO ESTANDAR.
Tasas de respuesta de 73-95%
Mediana de tiempo a la
Mediana
seguimiento 24m
progresión 8m.
Toxicidad 30%
Cancer 56:243–248, 1985
Tratamiento sistémico en cáncer de ovario.
Combination Cisplatin, Vinblastine, and Bleomycin Chemotherapy
(PVB) For Malignant Germ-Cell Tumors of the Ovary.
By Robert W.
Citorreducción
9 Pacientes.
3SE
4TI
2CGM
PVB:
CDDP 20mg/m2
D1-5
Vinblastina
0.15mg/kg D 1,2,9
Bleomicina
20U/m2
Mediana
seguimieneto 31m
Todas vivas y sin
evidencia de
enfermedad.
CDDP,Vinblastina, Bleomicina se considera seguro y eficaz.
Tasas de respuestas cercanas al 100%
JCO © 1983 Vol 1, # 10 by American Society of Clinical Oncology
Tratamiento sistémico en cáncer de ovario.
PVB Vs VAC
Supervivencia libre de
enfermedad para PVB es mayor
que para VAC.
A 1a la supervivencia para EC I
con VAC es 73% y con PVB es
100%.
Para EC II, III y en enfermedad
recurrente la supervivencia es
con VAC 65% y con PVB 100%
JCO © 1983 Vol 1, # 10 by American Society of Clinical Oncology
Tratamiento sistémico en cáncer de ovario.
 PVB Vs BEP.
Tratamiento sistémico en cáncer de ovario.
Treatment of Disseminated Germ-Cell Tumors with Cisplatin,
Bleomycin, and either Vinblastine or Etoposide
Stephen D. Williams.
Sustitución de
Vinblastina por
Etopósido.
.
PVB Vs BEP
N: 244
Objetivo:
74% PVB
Valorar eficacia y toxicidad.
83% BEP
N Engl J Med 1987; 316:1435–40.
Tratamiento sistémico en cáncer de ovario.
Treatment of Disseminated Germ-Cell Tumors with Cisplatin,
Bleomycin, and either Vinblastine or Etoposide
Stephen D. Williams.
Supervivencia PS=0.048
Efectos
mielosupresores y
toxicidad pulmonar
igual.
Etopósido disminución
toxicidad
neuromuscular.
PS 0.00002
BEP
PVB
.
BEP se convierte en el estándar por
altas tasas de respuestas y menos
toxicidad neurológica.
SLE 61 Vs 77% PS <0.05
SG PS 0.048
N Engl J Med 1987; 316:1435–40.
Tratamiento sistémico en cáncer de ovario.
Treatment of Malignant Germ Cell Tumors of the Ovary With
Bleomycin, Etoposide, and Cisplatin
MD Anderson Cancer Center.
1984-1988.
David M. Gershenson.
Objetivo primario:
Valorar eficacia y seguridad BEP
Disg: 14, TI:13, SE: 5
N: 26
Mediana edad: 19a
Mixto: 4, TI: 3
Bleomicina: 15mg/ D 1-3IC.
VP-16: 100mg/m2 D 1-3
CDDP: 100mg/m2 D1
EC I-III
Cada 4 semanas.
QX: SOB/SOU +/- HT
3-6 ciclos.
J Clin Oncol Vol 8, N 4 8:715-720. @ 1990 by American Society of Clinical Oncology.
Tratamiento sistémico en cáncer de ovario.
Treatment of Malignant Germ Cell Tumors of the Ovary With
Bleomycin, Etoposide, and Cisplatin
David M. Gershenson.
Toxicidad.
Alopecia universal, nauseasvómitos de todos los grados ,
alteración del sueño.
1 paciente: toxicidad pulmonar
moderada transitoria.
5 pacientes Neutropenia G-4
J Clin Oncol Vol 8, N 4 8:715-720. @ 1990 by American Society of Clinical Oncology.
Tratamiento sistémico en cáncer de ovario.
Treatment of Malignant Germ Cell Tumors of the Ovary With
Bleomycin, Etoposide, and Cisplatin
David M. Gershenson.
Resultados
Mediana de seguimiento 22.4m 96% Remisión.
1 paciente falleció por enfermedad progresiva.
BEP excelente actividad, toxicidad aceptable.
J Clin Oncol Vol 8, N 4 8:715-720. @ 1990 by American Society of Clinical Oncology.
Tratamiento sistémico en cáncer de ovario.
Adjuvant therapy of ovarian germ cell tumors with
cisplatin, etoposide, and bleomycin: a trial of the
Gynecologic Oncology Group, (GOG 78)
S Williams
1984-1992
Objetivo:
determinar eficacia
QT adyuvante.
Mediana edad: 25a
EC I-III
TI: 42
SE 25
Mixto: 24
Corio: 2
N: 93
BEP x 3c
B: 30U D1,8,15
CDPP: 20mg/m2 D1-5
VP-16: 100mg/m2 D1-5
JCO © 1994 by American Society of Clinical Oncology
12: 701
Tratamiento sistémico en cáncer de ovario.
Adjuvant therapy of ovarian germ cell tumors with
cisplatin, etoposide, and bleomycin: a trial of the
Gynecologic Oncology Group, (GOG 78)
S Williams
SEGUIMIENTO
90m.
Dos pacientes
LMA, Linfoma
Tasa libre de
enfermedad
97.8%
BEP se considera
esquema de
elección
modificandose
las dosis.
JCO © 1994 by American Society of Clinical Oncology
12: 701
Tratamiento sistémico en cáncer de ovario.
Treatment of ovarian germ cell tumors with a 3-day bleomycin,
etoposide, and cisplatin regimen: a prospective multicenter study
Meletios A. Dimopoulos
Objetivo:
Evaluar la eficacia
y la seguridad del
BEP modificado
3 días
SOU
Citorreducción
suboptima BEP x4
EC I-IV
Citorreducción
optima
BEPx3(modificado)
1995-2003
N: 48
Mediana edad: 24a
TI: 15
Disg:14
Mixto: 13
SE: 5, CE: 1
B: 15mg
CDDP :40mg/m2
VP 16: 120mg/m2
Gynecologic Oncology 95 (2004) 695–700
3 días
consecutivos
Cada 21d +
FEC-G
D:5-9
Tratamiento sistémico en cáncer de ovario.
Treatment of ovarian germ cell tumors with a 3-day bleomycin,
etoposide, and cisplatin regimen: a prospective multicenter study
Meletios A. Dimopoulos
Tasas de respuestas en pacientes con enfermedad
medible.
Toxicidad.
# Paciente
RC
RP
NR
Todas las
pacientes.
12
7
4
1
Germinona
4
3
1
0
No Germinoma
8
4
3
1
Todos los grados
Alopecia
48
Neutropenia
12
Neutropenia
febril
4
Trombocitopenia
5
Nauseas, vómitos 44
Toxicidad renal
Gynecologic Oncology 95 (2004) 695–700
2
Tratamiento sistémico en cáncer de ovario.
Treatment of ovarian germ cell tumors with a 3-day bleomycin,
etoposide, and cisplatin regimen: a prospective multicenter study
Meletios A. Dimopoulos
Resultados.

A 5a de seguimiento 46/48 pacientes se encontrabán sin evidencia
de enfermedad.

22 pacientes volvierón a menstruar.

No se reportarón segundas neoplasias.
Gynecologic Oncology 95 (2004) 695–700
Tratamiento sistémico en cáncer de ovario.
Conclusiones al momento.

Esquema estandar BEP

3 Ciclos si citorreducción optima.

4 ciclos citorreducción suboptima y EC IV

BEP modificado altas tasas de respuestas, toxicidad aceptable.
Gynecologic Oncology 95 (2004) 695–700
Tratamiento sistémico en cáncer de ovario.
 Sustitución Cisplatino por Carboplatino.
Tratamiento sistémico en cáncer de ovario.
Favorable Outcome of Ovarian Germ Cell Malignancies
Treated with Cisplatin or Carboplatin Based Chemotherapy:
A Hellenic Cooperative Oncology Group Study.
M. A. Dimopoulos.
Disg: 13, TI:13, SE: 12
Retrospectivo.
Enero1983-Dic 1996
Objetivo primario:
Valorar eficacia y seguridad CBP
N: 53
Mediana edad: 20a
EC I-IV
Mixto: 12, CE: 1, Corio: 2
BEP, PVB, BEC, CYCBP
X3/4c
QX: SOB/SOU +/- HT
GYNECOLOGIC ONCOLOGY 70, 70–74 (1998)
Tratamiento sistémico en cáncer de ovario.
Favorable Outcome of Ovarian Germ Cell Malignancies
Treated with Cisplatin or Carboplatin Based Chemotherapy:
A Hellenic Cooperative Oncology Group Study.
M. A. Dimopoulos.
N0
Edad
SG(M)
Histologia
EC
QT
Respuesta
TP
8
68
4
Embr
III
BEP
PD
2
14
69
36
IT
III
PVB
CR
15
21
17
5
SE
IV
BEC
PD
2
36
25
7
Mixto
III
BEC
PR
5
41
41
12
Mixto
III
CYCBP
NA
10
GYNECOLOGIC ONCOLOGY 70, 70–74 (1998)
Tratamiento sistémico en cáncer de ovario.
Favorable Outcome of Ovarian Germ Cell Malignancies
Treated with Cisplatin or Carboplatin Based Chemotherapy:
A Hellenic Cooperative Oncology Group Study.
M. A. Dimopoulos.
Resultados
Supervivencia global: 87%
Disgerminona: 100%
 47 pacientes vivas sin evidencia
NoCDDP,
disgerminona
85%
Se recomienda el uso rutinario de
CBP
de enfermedad.
se reserva a pacientes que por 90% de las pacientes tratadas con CDDP se
curarón.
comorbilidades
 5 pacientes
enfermedadtengan contraindicación
47% de las pacientes fuerón tratadas con
recurrente.para uso de Cisplatino.
BEC securarón

Mediana de seguimiento: 39m.

1 paciente fallecio por
toxicidad pulmonar x Bleo.
GYNECOLOGIC ONCOLOGY 70, 70–74 (1998)
Tratamiento sistémico en cáncer de ovario.
Cisplatin and Etoposide in Childhood Germ Cell Tumor:
Brazilian Pediatric Oncology Society Protocol GCT-91.
Luiz Fernando Lopes.
Mayo 1991-Abril 2000.
Objetivo primario:
Valorar eficacia de dos drogas.
Riesgo intermedio:
N: 106
M: 37, F: 78
CDDP: 20 mg/m2x5d +
VP16: 100 mg/m2x 5d
Riesgo alto:
CDDP 30 mg/m2x 5 d +
Qx sola: 35
VP:16 120 mg/m2x 5d
Revaloración a las 10s.
No respuesta: 2 ciclos
Ifosfamida(1.5 g/m2x3)
Vinblast(3 mg/m2 x 1)
Bleo (15 mg/m2x 1).
RP o RC: 3 Ciclos +
Qx + QT : 71
No QT
Bajo riesgo: Teratoma maduro, EC I
Riesgo intermedio: tumores extragonadales,
sacrococcigeo, ovario Ic-II, testiculo II.
Riesgo alto: EC III-IV
J Clin Oncol 27:1297-1303. © 2009 by American Society of Clinical Oncology
Tratamiento sistémico en cáncer de ovario.
Cisplatin and Etoposide in Childhood Germ Cell Tumor:
Brazilian Pediatric Oncology Society Protocol GCT-91.
Luiz Fernando Lopes.
Pacientes Alto riesgo SG 83 Vs
58.8%PS: 0.003
Caracteristicas de los pacientes
Cconclusión:
EP se considera un regimen eficaz en
pacientes tanto de riesgo intermedio como
alto.
J Clin Oncol 27:1297-1303. © 2009 by American Society of Clinical Oncology
Tratamiento sistémico en cáncer de ovario.
Randomized Trial of Etoposide and Cisplatin Versus
Etoposide and Carboplatin in Patients With Good-Risk
Germ Cell Tumors: A Multiinstitutional Study.
Objetivo:
Aleatorizado.
Octubre 1986-Diciembre 1990.
By Dean F. Bajorin.
N: 131
Evaluar la eficacia del VP-16
+ CBP.
EC x4c
Etoposido: 100mg/m2 D 1-5.
CBP: 350mg/m2 D 1.
N: 134
Etoposido: 100mg/m2 D 1-5
EP x4c
CDDP: 20mg/m2 D 1-5.
Journal of Clinical Oncology, Vol 1 1, No 4 (April), 1993: pp 598-606.
Tratamiento sistémico en cáncer de ovario.
Randomized Trial of Etoposide and Cisplatin Versus
Etoposide and Carboplatin in Patients With Good-Risk
Germ Cell Tumors: A Multiinstitutional Study.
By Dean F. Bajorin.
Supervivencia libre de recurrencia.
Supervivencia global.
CDDP
CDDP
CBP
CBP
Conclusión
CBP no sustituye a CDDP
CBP considerarse en Falla Renal
Journal of Clinical Oncology, Vol 1 1, No 4 (April), 1993: pp 598-606.
SVG 5a 90% vs 88%
(EP) NS
SVLR 5a 95% vs
75% (EP) .005
RC 90% vs 88% (EP).
Neutropenia G4
(EC) PS
Neuropatía
Periférica (EP) PS
Nefrotoxicidad (SD)
Tratamiento sistémico en cáncer de ovario.
Conclusiones al momento.

Carboplatino no sustituye al Cisplatino y solo debe ser considerado
cuando existen comorbilidades o contraindicacion para uso de
Cisplatino.

EP se considera un regimen eficaz en pacientes tanto de riesgo
intermedio como alto.
Gynecologic Oncology 95 (2004) 695–700
Tratamiento sistémico en cáncer de ovario.
Enfermedad Recurrente.
Sensible a platinos.
Refractario a platinos
EP
Docetaxel/Paclitaxel
Docetaxel+CBP
Paclitaxel +CBP
Paclitaxel +Ifosfamida.
Paclitaxel +Gemzar
Recurrencia 4 semanas antes o después de la QT
basada en platinos.
Se recomienda QT a altas dosis con rescate de
células madres hematopoyéticas.
VIP: VP-16/Ifos/CDDP
VeIP: Vinblastina/Ifos/CDDP.
VAC:
Vincristina/Dactinomicina/Ciclo
TIP: Pacli/Ifos/CDDP
NCCN GUIDELINES VERSION 1.2014
RT
MSM
Tratamiento sistémico en cáncer de ovario.
Enfermedad sensible al platino:
Recurrencia 4 semanas despues del final de la QT basa en platinos.
TIP: tasas de RC 77%, SG: 85%.
VeIP: Tasas de RC 36% SLE 23-35%
NCCN GUIDELINES VERSION 1.2014
Chemotherapy for malignant germ cell ovarian cancer in adult
patients with early stage, advanced and recurrent disease
1980-2010
Objetivo: Evaluar la efectividad de la QT en etapas tempranas, avanzada y recurrente.
Se demuestra la escasez de estudios aleatorizados siendo identificado solo un estudio
aleatorizado y un estudio retrospectivo.
Cochrane Database Syst Rev 2011 Mar 16;(3):CD007584
Chemotherapy for malignant germ cell ovarian
cancer in adult patients with early stage,
advanced and recurrent disease.
Tratamiento sistémico en cáncer de ovario.
Germa 1992.
Sumi 2000
# pacientes
20
12
Tipo histológico
Disg 15%, TI: 55%, SE
30%
Disg 25%, TI: 16%, SE
58%
Etapa clínica
I-IV
I-III
Tx previo
BEP, PVB
BEP, BAP
Cochrane Database Syst Rev 2011 Mar 16;(3):CD007584
Chemotherapy for malignant germ cell ovarian
cancer in adult patients with early stage,
advanced and recurrent disease.
Conclusión
Escasez de estudios aleatorizados que
evaluen el beneficio de la QT en
enfermedad recurrente.
Autores recomiendan que la evidencia
debe ser extrapolada del manejo de las
neoplasias germinales de testiculo.
Cochrane Database Syst Rev 2011 Mar 16;(3):CD007584
Tratamiento sistémico en cáncer de ovario.
Combination of Paclitaxel, Ifosfamide, and Cisplatin Is an Effective
Second-Line Therapy for Patients With Relapsed Testicular Germ
Cell Tumors.
Tratamiento sistémico en cáncer de ovario.
G. Varuni Kondagunta.
Prospectivo.
Dosis:
N: 46
Objetivo: Evaluar
la eficacia de
Paclitaxel +
Ifosfamida+CDDP.
Progresión a
primera línea de
TX.
Paclitaxel: 250mg/m2
IC 24h
Ifosfamida IC
1h1500mg/m2 D 2-5
+Mesna.
CDDP: 25mg/m2 IC
30mit D 2-5
4 Ciclos.
J Clin Oncol 23:6549-6555, Vol 23 #25 2005 by American Society of Clinical Oncology
Combination of Paclitaxel, Ifosfamide, and Cisplatin Is an Effective
Second-Line Therapy for Patients With Relapsed Testicular Germ
Cell Tumors.
Tratamiento sistémico en cáncer de ovario.
G. Varuni Kondagunta.
Supervivencia libre de progresion.
Supervivencia
70% RC
Principal toxicidad
29 pacientes libres de enfermedad.
34 pacientes vivos
TIP X4c como segunda línea de tratamiento en
enfermedad recurrente produce tasas de RC
duraderas en una alta proporción de pacientes
J Clin Oncol 23:6549-6555, Vol 23 #25 2005 by American Society of Clinical Oncology
hematologica:
Neutropenia,
trombocitopenia.
Paclitaxel, Ifosfamide and Cisplatin (TIP) Beyond
Its Original Indication for Salvage Treatment
of Germ Cell Tumors.
Tratamiento sistémico en cáncer de ovario.
 20-30% pacientes experimentarán recurrencia.
Los esquemas más utilizados son: VeIP Vinblastine,
Ifosfamida, Cisplatino, TIP Paclitaxel, Ifosfamida,
Cisplatino.
TIP RC: 70%, SLE:63%
VeIP: RC 50%, SLE 24%
Se recomienda de no se posible manejar las
pacientes con altas dosis de quimioterapia se opte
por TIP.
Onkologie 2011;34:410–411
High-Dose Chemotherapy and Stem-Cell Rescue for Metastatic
Germ-Cell Tumors
Tratamiento sistémico en cáncer de ovario.
Lawrence H. Einhorn.
Feb 1996-Dic 2004
N: 184
Objetivo:
Evaluar la eficacia de HDQT
en pacientes refractarios al
platino.
Toxicidad:
HDQT x2c:
CBP 700mg/m2
VP-16 750mg/m2
+
1 millon cel madres/KG CD34+
Mielodepresión,
mucosistis,
nauseas, vómitos,
deshidratacion,
neuropatía
periférica,
ototoxicidad
Remisión completa o parcial consolidación con VP-16 50mg al día
durante 21 dias consecutivos cada 4 semanas por 3c
N Engl J Med 357; 340 July 26, 2007
High-Dose Chemotherapy and Stem-Cell Rescue for Metastatic
Germ-Cell Tumors
Tratamiento sistémico en cáncer de ovario.
Lawrence H. Einhorn.
Supervivencia Global.
Mediana de seguimiento 48m
Conclusión:
116 pacientes libres de enfermedad.
6 pacientes remisión completa.
Cancer germinal es una neoplasia altamente
curable con
4 pacientes
tercera línea(Paclitaxel +
quimioterapia.
Gemzar).
Altas dosis de QT se recomiendan como segunda
línea odesarrollarón
en
3 pacientes
leucemia.
pacientes refractarios al platino.
N Engl J Med 357; 340 July 26, 2007
Tratamiento sistémico en cáncer de ovario.
Phase II Study of Paclitaxel Plus Gemcitabine in Refractory Germ Cell Tumors
(E9897): A Trial of the Eastern Cooperative Oncology Group.
By Stuart Hinton.
28 pacientes previamente tratadas con QT basada en platinos.
Paclitaxel 110mg/m2
Gemzar 1000mg/m2 D 1,8,15 cada 4 semanas
X6c.
Principal toxicidad: Neutropenia.
6 de 28 respondierón.
3 RC, Continuaban libres de enfermedad por 15-25m
Este regímen puede ser una posibilidad en pacientes refractarias.
Journal of Clinical Oncology, Vol 20, No 7 (April 1), 2002: pp 1859-1863
Tratamiento sistémico en cáncer de ovario.
Conclusiones Enfermedad Recurrente:
Enfermedad recurrente: No existe esquema estandar.
QT HD, Paclitaxel, gemcitabine.
Beneficio conroversial
TIP RC: 70%, SLE:63%
VeIP: RC 50%, SLE 24%
J Clin Oncol 25:2792-2797., Vol 25, # 19, 2007 by American Society of Clinical Oncology
Terapias blancos.
Tratamiento sistémico en cáncer de ovario.
Imatinib:
Phase II study of imatinib mesylate in chemotherapy refractory germ cell tumors expressing KIT.
Am J Clin Oncol 2006 Feb;29(1):12-3
Mutaciones.
Recurrent Somatic DICER1 Mutation in Nonepithelial Ovarian Cancers.
N engl j med 366;3 january 19, 2012.
Bevacizumab.
Phase II Clinical Trial of Oxaliplatin and Bevacizumab in Refractory Germ Cell Tumors.
N: 29, 1 paciente remisión completa
Am J Clin Oncol. 2013 Feb 5.
Tratamiento sistémico en cáncer de ovario.
Pronóstico.
Tratamiento sistémico en cáncer de ovario.
Malignant Ovarian Germ Cell Tumors: Identification of Novel Prognostic Markers and
Long-Term Outcome After Multimodality Treatment.
Nirupa Murugaesu.
Retrospectivo.
1977- 2003.
Objetivo:
N: 113
EC IC-IV
Cirugía más QT
Evaluar parametros
pronóstico.
Mediana de edad: 24a
Disgerminoma, Teratoma,
mixto, coriocarcinoma.
SOU/B
BEP/POMB/ACE
J Clin Oncol 24:4862-4866, Vol 4, #30. 2006 by American Society of Clinical Oncology
Factores
pronósticos:
Edad, tipo
histologíco, etapa
de la enfermedad,
marcadores
tumorales.
Tratamiento sistémico en cáncer de ovario.
Malignant Ovarian Germ Cell Tumors: Identification of Novel Prognostic Markers and
Long-Term Outcome After Multimodality Treatment.
Nirupa Murugaesu.
SG- 89.6% Ambos
marcadores disminuidos
SG- 50.4% Ambos
marcadores elevados.
J Clin Oncol 24:4862-4866, Vol 4, #30. 2006 by American Society of Clinical Oncology
Supervivencia:
Tratamiento sistémico en cáncer de ovario.
100
80
60
100
85
40
79
20
SV
71
Supervivencia por EC
I: 100%, II: 85%,III 79%, IV: 71%
0
EC I
EC II
EC III
EC IV
J Clin Oncol 24:4862-4866, Vol 4, #30. 2006 by American Society of Clinical Oncology
Tratamiento sistémico en cáncer de ovario.
Malignant Ovarian Germ Cell Tumors: Identification of Novel Prognostic Markers and
Long-Term Outcome After Multimodality Treatment.
Nirupa Murugaesu.
Conclusión:
Es el primer estudio para identificar factores pronóstico.
Identificando como factores de supervivenvia la etapa clínica
temprana y la elevación de ambos MT.
J Clin Oncol 24:4862-4866, Vol 4, #30. 2006 by American Society of Clinical Oncology
Tratamiento sistémico en cáncer de ovario.
Fertilidad.
Tratamiento sistémico en cáncer de ovario.
Reproductive and Sexual Function After Platinum-Based Chemotherapy in
Long-Term Ovarian Germ Cell Tumor Survivors: A Gynecologic Oncology
Group Study
David M. Gershenson.
Objetivo:
Evaluar la función sexual, menstrual y reproductiva de pacientes con Hx
de TGO manejada con QX conservadora más QT basada en platinos.
J Clin Oncol 25:2792-2797., Vol 25, # 19, 2007 by American Society of Clinical Oncology
Tratamiento sistémico en cáncer de ovario.
Reproductive and Sexual Function After Platinum-Based Chemotherapy in
Long-Term Ovarian Germ Cell Tumor Survivors: A Gynecologic Oncology
Group Study
David M. Gershenson.
BEP, PVB, VAC
N: 132
Sin evidencia de
enfermedad por un
periodo de 2a
Interrogatorio por
Cuestionario.
J Clin Oncol 25:2792-2797., Vol 25, # 19, 2007 by American Society of Clinical Oncology
Tratamiento sistémico en cáncer de ovario.
Reproductive and Sexual Function After Platinum-Based Chemotherapy in
Long-Term Ovarian Germ Cell Tumor Survivors: A Gynecologic Oncology
Group Study
David M. Gershenson.
116 pacintes 71 (53.8%) se le realizó Qx conservadora de la fertilidad
como tratamiento inicial.
62(87.3%) recuperarón periodo menstrual.
24 (33%) pacientes se embarazarón para un total de 37 niños.
4 niños con malformaciones.
J Clin Oncol 25:2792-2797., Vol 25, # 19, 2007 by American Society of Clinical Oncology
Seguimiento
HISTOLOGÍA
• 0.2% de los disgerminomas,
Puntos a Considerar:
• 16.6% de los tumores mixtos,
• 19.2% de los de senos endodérmicos y
25.5%
de los teratomas
inmaduros.
 75% de •las
recurrencias
se diagnostica



dentro del primer año,
90% de ETAPA
las recurrencias
al finalizar el segundo año
CLÍNCA
El disgerminoma
puede
al paso de 10 años
• 13.8% de las
etapas recurrir
I
• 27.7 de lasAbdomen
II a IV
Sitios frecuentes:
superior (55-70%) y pelvis (30-45%)
CITOLOGÍA POSITIVA
• 10% citología negativa
• 33% citología positiva
Annals of Oncology 2009; 20 (Supplement 4): iv24–iv26
Gynecologic Oncology 2011: 121: 625–636
AÑOS
<1
1-2
2-3
3-5
>5
EXAMEN FISICO
Cada 2 a 4 meses
Cada 2 a 4 meses
Anual
Anual
Anual
MARCADORES
TUMORALES
Cada 2 a 4 meses
Cada 2 a 4 meses
No Indicado
No Indicado
No Indicado
ESTUDIOS DE IMAGEN
No Indicado
A menos que MT
normales al inicio
No indicado
A menos que MT
normales al inicio
No Indicado
No Indicado
No Indicado
SOSPECHA DE
RECURRENCIA
TAC y Marcadores
Tumorales
TAC y Marcadores
Tumorales
TAC y Marcadores
Tumorales
TAC y Marcadores
Tumorales
TAC y Marcadores
Tumorales
NCCN GUIDELINES VERSION 3.2014
Tratamiento sistémico en cáncer de ovario.
Conclusiones Generales # 1:
Cáncer gérminal de ovario: Enfermedad
agresiva , altamente quimiosensible,
excelente pronóstico con supervivenvia a
5a cercana a 100%
Disgerminoma
Teratoma inmaduro EC I, GI Observación
Esquema estandar BEP.
3 Ciclos si citorreducción optima.
4 ciclos citorreducción suboptima y EC IV
BEP modificado altas tasas de respuestas,
toxicidad aceptable.
J Clin Oncol 25:2792-2797., Vol 25, # 19, 2007 by American Society of Clinical Oncology
Tratamiento sistémico en cáncer de ovario.
Conclusiones Generales # 2:
Carboplatino no sustituye al
Cisplatino y solo debe ser
considerado cuando existen
comorbilidades o contraindicación
para uso de Cisplatino.
EP se considera un regimen eficaz
en pacientes tanto de riesgo
intermedio como alto.
En enfermedad recurrente no exixte
esquema estandar.
Enfermedad refractaria: Paclitaxel,
gemcitabine, QT HD, TIP, VeIP
Beneficio conroversial.
Terapias blancos hasta el momento no se ha
demostrado beneficio.
J Clin Oncol 25:2792-2797., Vol 25, # 19, 2007 by American Society of Clinical Oncology
Tratamiento sistémico en cáncer de ovario.
Conclusiones Generales # 3:
Más de 80% de las pacientes tratadas con cirugía conservadora más
quimioterapia recuperán función menstrual y consiguen embarazarse.
J Clin Oncol 25:2792-2797., Vol 25, # 19, 2007 by American Society of Clinical Oncology

No hay secretos para triunfar. En la práctica
todas las teorías se derrumban. Todo se reduce a
la suerte de una larga paciencia”
“

similar documents