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Report
Modelo de Atenção
Novo paradigma:
CAPACIDADE FUNCIONAL
Política Nacional de Saúde da Pessoa Idosa
18/10/2006
É propósito da Política Nacional de Saúde da
Pessoa Idosa trabalhar em dois grandes eixos,
tendo como paradigma a capacidade
funcional da população idosa
Idosos
Frágeis
Idosos
Independentes
17%
13%
Duarte YAO, Nunes DP, Corona LP, Lebrão ML. Como estão sendo cuidados os idosos frágeis de
São Paulo? A visão mostrada pelo estudo SABE (Saúde, Bem-Estar e Envelhecimento).
In: Cuidados de longa duração para a população idosa : um novo risco social a ser
assumido? / Ana Amélia Camarano (Organizadora) – Rio de Janeiro: Ipea, 2010.
Duarte YAO, Nunes DP, Corona LP, Lebrão ML. Como estão sendo cuidados os idosos frágeis de
São Paulo? A visão mostrada pelo estudo SABE (Saúde, Bem-Estar e Envelhecimento).
In: Cuidados de longa duração para a população idosa : um novo risco social a ser
assumido? / Ana Amélia Camarano (Organizadora) – Rio de Janeiro: Ipea, 2010.
Duarte YAO, Nunes DP, Corona LP, Lebrão
ML. Como estão sendo cuidados os idosos
frágeis de São Paulo? A visão mostrada pelo
estudo SABE (Saúde, Bem-Estar e
Envelhecimento).
In: Cuidados de longa duração para a
população idosa : um novo risco social a ser
assumido? / Ana Amélia Camarano
(Organizadora) – Rio de Janeiro: Ipea, 2010.
Duarte YAO, Nunes DP, Corona LP, Lebrão
ML. Como estão sendo cuidados os idosos
frágeis de São Paulo? A visão mostrada pelo
estudo SABE (Saúde, Bem-Estar e
Envelhecimento).
In: Cuidados de longa duração para a
população idosa : um novo risco social a ser
assumido? / Ana Amélia Camarano
(Organizadora) – Rio de Janeiro: Ipea, 2010.
Duarte YAO, Nunes DP, Corona LP, Lebrão ML. Como estão sendo cuidados os idosos
frágeis de São Paulo? A visão mostrada pelo estudo SABE (Saúde, Bem-Estar e
Envelhecimento).
In: Cuidados de longa duração para a população idosa : um novo risco social a ser
assumido? / Ana Amélia Camarano (Organizadora) – Rio de Janeiro: Ipea, 2010.
Capacidade Funcional
Infância e
adolescência
Crescimento e
desenvolviment
o
Vida adulta
Manter o maior
nível funcional
possível
Maturidade e Velhice
Manutenção da
independência e prevenção
da incapacidade
Variação da
função nos
indivíduos
Limiar de incapacidade
Reabilitação e promoção
da qualidade de vida
FONTE: Kalache & Kickbuch, 1997; In: OMS, 2005
Capacidade Funcional
Infância e
adolescência
Crescimento e
desenvolviment
o
Vida adulta
Manter o maior
nível funcional
possível
Maturidade e Velhice
Manutenção da
independência e prevenção
da incapacidade
Variação da
função nos
indivíduos
Limiar de incapacidade
Reabilitação e promoção
da qualidade de vida
FONTE: Kalache & Kickbuch, 1997; In: OMS, 2005
PERDA DA CAPACIDADE FUNCIONAL EM IDOSOS
Modelo catastrófico (doença aguda)
Enfermedad aguda
Independencia
Baja reserva
fisiológica
(fragilidad)
recuperación
Capacidad
Funcional
Dependencia
muerte
Edad (años)
Pronóstico de recuperación depende más de la naturaleza
de la enfermedad aguda
PERDA DA CAPACIDADE FUNCIONAL EM IDOSOS
Modelo progressivo-mixto
(envelhecimento com doença crônica e reagudizações)
Independencia
Baja reserva
fisiológica
(fragilidad)
Enfermedad crónica con descompensaciones
(ICC, EPOC, Cirr hepática,…)
Capacidad
Funcional
Dependencia
muerte
Edad (años)
- A medida que avanza el tiempo, el pronóstico de supervivencia depende más del estado
basal del anciano y menos de la enfermedad
Capacidade Funcional - Conceito
 Capacidade de realizar, por si mesmo, uma atividade ou processo
Segundo Webster ( J.M. Ribera, Farreras/Rozman “Medicina Interna”. Ed Doyma 1995 )
Atividades Básicas da Vida Diária
Atividades Instrumentais da Vida Diária
Função Física
Funcionamento Mental e Emocional
Função Mental
Relações com o meio, com as pessoas e
outras atividades (p. ex. participação social)
Função Social
Salgado A, González-Montalvo JI. Importancia de la valoración geriátrica. En : Valoración
del paciente anciano. eds: Salgado A, Alarcón MªT. Masson, S.A. Barcelona, pp 1-18.
Modelo Biomédico Tradicional
 Baseado exclusivamente nas alterações biológicas e nas doenças
 O mais conhecido na prática clínica da Medicina
CURA
Tratamento
Médico
Diagnóstico
Médico
Cronicidade
Morte
. Anamnese
. Exame Físico
. Exames complementares
Salgado A, González-Montalvo JI. Importancia de la valoración geriátrica. En : Valoración
del paciente anciano. eds: Salgado A, Alarcón MªT. Masson, S.A. Barcelona, pp 1-18.
Fracasso do Modelo Biomédico
Tradicional
 Pode controlar adequadamente a doença, mas não a cura
 Não intervem sobre a incapacidade, nem sobre a dependência
 Pode gerar polifarmácia e efeitos indesejáveis (iatrogenia)
 Sentimento de ineficácia e frustração dos profissionais,
ao se perpetuar uma situação de cronicidade e deterioração
 Não planeja a utilização dos diferentes recursos sanitários,
nem contempla a necessidade de recursos sociais
Modelo Funcional
Idoso frágil na UBS
Diagnóstico precoce e acompanhamento
 Classificar o risco funcional de todos os idosos do território,
construindo um cadastro informatizado das pessoas idosas,
que se transforme em instrumento de gestão.
 Estabelecer o fluxo de atenção da pessoa idosa,
após a avaliação funcional concluída,
(quem fica na Atenção Básica e quem vai para a Atenção Especializada,
ou para outro ponto da linha de cuidados)
diferenciando a linha de cuidados para cada categoria:
a) idosos independentes/saudáveis
b) idosos dependentes/frágeis.
Elementos básicos
da Avaliação Geriátrica Global
FUNÇÃO BIOMÉDICA:
FUNÇÃO FÍSICA:
. Diagnósticos atuais e antigos
. ABVD
. Hábitos e estilos de vida
. AIVD
. Estado nutricional
. Marcha e Equilíbrio
. Medicamentos
. Quedas
AVALIAÇÃO
GERIÁTRICA
GLOBAL
FUNÇÃO MENTAL:
. Cognitiva
. Emocional (depressão)
. Percepção (visão e audição)
FUNÇÃO SOCIAL:
. Convivência (família, amizades, ...)
. Isolamento, mora só
. Cuidador principal
. Utilização de recursos sociais
IDENTIFICANDO A PESSOA IDOSA FRÁGIL OU EM
PROCESSO DE FRAGILIZAÇÃO
Deve-se dar maior atenção e prioridade de agendamento àquelas
pessoas idosas que apresentarem os seguintes dados:
1. Queda ou internação hospitalar nos últimos seis meses;
2. Diabético e/ou hipertenso sem acompanhamento;
3. Pessoa que não faz acompanhamento regular de saúde;
4. Idoso(a) que fica sozinho(a) e que tem várias doenças
crônicas, referindo-se ao seu estado de saúde como ruim ou
muito ruim.
Estes casos devem ser priorizados
por implicarem maior risco
de incapacidades e mortalidade
Avaliação Funcional
Capacitar os profissionais na aplicação
dos seguintes instrumentos de avaliação:
1. Escala de Katz (ABVD)
2. Escala de Lawton (AIVD)
3. Velocidade de Marcha
4. Timed up and go Test (TUGT)
5. Mini Exame do Estado Mental (MEEM)
6. Escala de Depressão Geriátrica (EDG)
7. Teste de Snellen (visão)
8. Teste do Sussurro (audição)
9. VES-13
Escala de Avaliação da Incapacidade Funcional da Cruz Vermelha
Espanhola
A Escala de Avaliação da Incapacidade Funcional da Cruz Vermelha
Espanhola estabelece seis graus de capacidade funcional, assim definidos:
Escala de Avaliação da Incapacidade
Funcional da Cruz Vermelha Espanhola
Grau 0
(zero)
Vale-se totalmente por si mesmo.
Caminha normalmente.
Grau 1
(um)
Realiza suficientemente as Atividades
da Vida Diária (AVDs). Apresenta
algumas dificuldades para locomoções
complicadas.
Grau 2
(dois)
Apresenta algumas dificuldades nas
AVDs, necessitando de apoio ocasional.
Caminha com ajuda de bengala ou
similar.
Grau 3
(três)
Apresenta graves dificuldades nas
AVDs, necessitando de apoio em quase
todas. Caminha com muita dificuldade,
ajudado por pelo menos uma pessoa.
Grau 4
Impossível realizar, sem ajuda,
(quatro) qualquer das AVDs. Capaz de caminhar
com extraordinária dificuldade, ajudado
por pelo menos duas pessoas.
Grau 5
(cinco)
Imobilizado na cama ou sofá,
necessitando de cuidados contínuos.
Incapacidade Leve
Incapacidade Moderada
Incapacidade Severa
Atenção à Saúde da Pessoa Idosa
O enfrentamento das condições crônicas vai exigir, como indicam
as evidências internacionais, mudanças radicais na atenção
primária à saúde.
Pessoas idosas (60 anos ou mais), por serem portadoras de
condições crônicas, apresentam alta prevalência de
incapacidades e dependência para as Atividades da Vida Diária
(AVD’s), com aumento da necessidade de cuidados continuados
e permanentes.
O incremento da atenção dispensada às condições crônicas
também se traduz em um enfoque na adesão a tratamentos
de longo prazo. Estes tratamentos requerem integração, para
garantir que as informações sejam compartilhadas entre os
diferentes cenários e os prestadores e através do tempo (a
partir do contato inicial com o paciente).
Essa atenção deve ser contínua e continuada e deve perpassar
os diferentes pontos da atenção no território, de acordo com
as necessidades e a complexidade de cada usuário.
A integração com os diferentes níveis da atenção é
fundamental, um complementando o outro e todos com
competências bem definidas, para otimizar as ações e levar à
resolubilidade.
Assim, o trabalho em Redes de Atenção à Saúde implica
relações próximas e coordenadas entre os generalistas e os
especialistas, tendo em mente que os especialistas não são
somente os médicos e, de preferência, constituindo equipes
interprofissionais.
A Atenção Básica, a porta de entrada
preferencial no sistema, deve integrarse à Atenção Ambulatorial Especializada
através de protocolos de
encaminhamento, com critérios de
inclusão/exclusão claros e pactuados,
com acesso regulado e construindo uma
rede com referência e contrarreferência.
A atenção integral e integrada à saúde da pessoa idosa deverá
ser estruturada nos moldes de uma linha de cuidados, com foco
no usuário, baseado nos seus direitos, necessidades,
preferências e habilidades; estabelecimento de fluxos
bidirecionais funcionantes (referência e contra referência),
aumentando e facilitando o acesso a todos os níveis de atenção
e incorporando instrumentos de avaliação da capacidade
funcional.
Considera-se idoso frágil ou em situação de fragilidade aquele que:
vive em ILPI, encontra-se acamado, esteve hospitalizado recentemente
por qualquer razão, apresente doenças sabidamente causadoras de
incapacidade funcional (acidente vascular encefálico, síndromes
demenciais e outras doenças neurodegenerativas, etilismo, neoplasia
terminal, amputações de membros), encontra-se com pelo menos uma
incapacidade funcional básica, ou viva situações de violência doméstica.
Por critério etário, a literatura estabelece que também é frágil o idoso
com 75 anos ou mais de idade.
Outros critérios poderão ser acrescidos ou modificados de acordo com
as realidades locais.
A constituição da Rede de Atenção à Saúde da Pessoa Idosa,
com sua linha de cuidados, deve abranger equipamentos e
serviços especializados, necessários à resposta efetiva e
eficaz às demandas específicas dessa população, sempre
integrados à Rede Básica.
Assim, idosos, dependendo da avaliação funcional, necessitam
de cuidados geriátricos/gerontológicos, consultas especializadas,
assistência domiciliar, reabilitação, leitos de retaguarda, leitos de
longa permanência, leitos de cuidados continuados, serviços de
cuidadores, apoio nas atividades da vida diária, centros-dia,
instituições de longa permanência.
Para cada tipo de serviço, uma definição da população a
ser assistida e pactuação de protocolos de cuidados.
A gestão do cuidado à pessoa idosa é de base populacional, a
partir das necessidades de saúde da população, por meio de
parâmetros epidemiológicos, com diretrizes clínicas baseadas em
evidência
Perguntas desafiadoras
1) Atualmente, em sua região, os serviços de saúde oferecidos à
população idosa, são adequados e suficientes, levando-se em conta
as questões epidemiológicas do território?
2) Se não, o que falta?
3) 15 minutos de consulta médica na atenção básica é capaz de dar
conta das demandas das pessoas idosas?
4) Qual o tempo mínimo suficiente numa consulta médica geral, para
dar condições de seguimento efetivo e resolutivo de pessoa idosa
com multimorbidades crônicas?
5) Como organizar um Sistema de Vigilância das Condições Crônicas?
Perguntas desafiadoras
6) O que mudar no processo de trabalho da UBS/ESF,
para dar conta de todas as demandas de saúde da população idosa?
7) Como a UBS deve estruturar-se,
para ser a contrarreferência dos idosos
que foram para a Atenção Especializada e já tiveram
o seu Plano de Cuidados / Projeto Terapêutico Singular realizado?
Perguntas desafiadoras
8) Como resolver a questão dos idosos
acamados/totalmente dependentes e com
dificuldades de acesso à saúde em sua região?
9) Como resolver a questão dos idosos fragilizados e
sem suporte familiar/social em sua região?
10) Os serviços específicos para os idosos, como as
Unidades de Referência à Saúde do Idoso – URSI e o
Programa Acompanhante de Idosos – PAI, são em
número suficiente, para atender a demanda de
idosos que preenchem seus critérios de
encaminhamento e inclusão?
11) Como lidar com a alta prevalência de quedas
entre idosos de sua região?
Perguntas desafiadoras
12) Como sua região resolveu a necessidade de transporte sanitário
para pessoas com dificuldade de locomoção e mobilidade reduzida?
13) Qual a integração com outras secretarias, principalmente SMADS,
para um trabalho integrado e complementar
a idosos socialmente vulneráveis
e que têm grandes demandas de saúde?
14) Como resolver a questão dos idosos frágeis,
que necessitam de leitos de longa duração?
15) Na sua Região, há educação gerontológica continuada
para os trabalhadores da saúde?
Perguntas desafiadoras
16) Você concorda com a afirmação de que
“os preconceitos sociais sobre velhice e envelhecimento
influenciam negativamente sobre as ofertas
e qualidade de serviços de saúde a essa população”?
17) As políticas públicas, em especial a da Saúde,
destacam a família como o principal suporte à pessoa idosa.
Tendo em vista que as famílias são cada vez menores
e que a mulher saiu para o mercado de trabalho,
qual o papel do Estado no suprimento
das necessidades da população idosa,
quando há maior dependência e necessidade de cuidados contínuos,
não havendo família, para cuidar?

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