Condutas cirúrgicas em hemorragias digestivas

Report
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CONDUTAS CIRÚRGICAS EM
HEMORRAGIAS DIGESTIVAS
Dr CLÁUDIO DE SABOYA DAVID
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OBJETIVOS
•Descrever a atuação do cirurgião dentro do
contexto de atendimento aos pacientes com
hemorragia digestiva.
•Descrever as principais indicações cirúrgicas.
•Mencionar aspectos técnicos de interesse
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SANGRAMENTO GASTROINTESTINAL
 Cerca de 5% de todas as admissões
 Incidência anual de 150/100.000
habitantes
 Metade dos pacientes>50 anos
 Mortalidade aproximadamente 13 a
14%.(VanLeerdam, Am J Gastroenterol 2003)
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A mortalidade nos pacientes com
hemorragia recidivante ou persistente
pode chegar a 40%.
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A abordagem é multidisciplinar:
•
•
•
•
•
Intensivista
Gastroenterologista
Endoscopista
Cirurgião
Radiologista intervencionista
15% APRESENTAM HEMORRAGIA DE VULTO
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CERCA DE 85% DOS
SANGRAMENTOS
GRAVES: ÚLCERA
PÉPTICA, VARIZES
DE ESÔFAGO,
DIVERTÍCULOS DE
CÓLON OU
ANGIODISPLASIA
(O’Hara SM,1997)
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10% necessitam de
intervenção
cirúrgica
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15% - baixo
85% - alto
Intestino delgado: 1 a 3% das hemorragias agudas do
tubo digestivo
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Ângulo de Treitz (Flexura
duodeno-jejunal)
HEMORRAGIA DIGESTIVA
•Alta:proximal ao  Treitz (85%)
•Baixa:distal ao  Treitz (15%)
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SANGRAMENTO OCULTO,
ENTERORRAGIA E
MELENA
HEMORRAGIA
DIGESTIVA ALTA
HEMORRAGIA
DIGESTIVA BAIXA
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HEMATÊMESE
HEMORRAGIA
DIGESTIVA ALTA
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Portanto, a presença de melena
sugere que o sangramento provavelmente
é proximal à válvula ileocecal e não
necessariamente acima do ângulo de
Treitz (hemorragia digestiva alta).
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HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
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ETIOLOGIA DO SANGRAMENTO
DIGESTIVO ALTO
• Ùlcera gastroduodenal 40 a 50%
• Gastrite erosiva 20 a 30%
• Varizes esôfago 10 a 20%
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ETIOLOGIA DO SANGRAMENTO
DIGESTIVO ALTO – outras causas
•
•
•
•
Mallory-Weiss 7%
Esofagite erosiva 6%
Duodenite erosiva 5%
Tumor gástrico 2%
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HEMORRAGIA DIGESTIVA
-AVALIAÇÃO INICIAL• 1- Avaliação do quadro hemodinâmico e
investigação de co-morbidades
• 2- Reposição volêmica + monitorização
• 3- Identificação da fonte de hemorragia
• 4- Tratamento específico
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AVALIAÇÃO CLÍNICA
 Anamnese
 Exame Físico (sinais vitais, descompensação hemodinâmica,
estigmas de doença hepática crônica).
 Aspiração Nasogástrica
 Esofagogastroduodenoscopia
 Método diagnóstico e terapêutico
 Arteriografia seletiva –sangramento acima de 0,5 ml/min –
diagnóstico e terapêutico.
 Outros: hemácias marcadas, cápsula videoendoscópica,
enteroscopia intra-operatória.
 Exame contrastado: evitar pois interfere com a realização da
endoscopia digestiva e arteriografia
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Tratamento Endoscópico
1. Coagulação térmica: fotocoagulação a laser,
eletrocoagulação bipolar, cateter térmico (heater
probe)
2. Injeção de substâncias esclerosantes: álcool
absoluto, polidocanol
3. Injeção de substâncias vasoconstrictoras:
noradrenalina
4. Injeção de cola de fibrina
5. Aplicação de hemoclipes
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DOENÇA ULCEROSA PÉPTICA
• O aspecto da úlcera à endoscopia é fator
preditivo mais importante para a ocorrência de
um novo sangramento
(Wara P. 1985)
• Úlceras acima de 2 cm de diâmetro têm maior
risco de ressangramento.
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DOENÇA ULCEROSA PÉPTICA
CLASSIFICAÇÃO DE FORREST
HEMORRAGIA AGUDA
SANGRAMENTO ARTERIAL EM JATO
Ia
SANGRAMENTO EM LENÇOL (“babando”)
Ib
HEMORRAGIA RECENTE
COTO VASCULAR VISÍVEL
II a
COÁGULO ADERIDO (sentinela)
II b
PONTO DE HEMATINA (plano, pigmentado)
II c
AUSÊNCIA DE SANGRAMENTO ATIVO
BASE LIMPA
III
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Alcoolismo, tabagismo, antecedentes
de doença péptica ou diabetes mellitus,
instabilidade hemodinâmica à admissão e
lesões Forrest Ia são fatores preditivos de
tratamento operatório nos doentes com
úlceras pépticas hemorrágicas.
Parreira JG, Rev. Assoc. Med 2002
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HDA – indicações cirúrgicas
•
•
•
•
Instabilidade hemodinâmica refratária.
Ressangramento após tratamento endoscópico.
Idade superior 60 anos com hipotensão arterial.
Necessidade de infusão de 6 ou mais unidades de
Sangue em 24h.
• Falha na terapêutica clínica e endoscópica
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ÚLCERA PÉPTICA
O sangramento por úlcera gástrica tem o dobro da
mortalidade da úlcera duodenal.
1.
2.
3.
4.
Indicações cirúrgicas:
Falta de resposta ao tratamento
endoscópico por 2 vezes;
Hemorragias recidivantes;
Necessidade contínua de transfusão;
Perfuração / obstrução (complicações não
hemorrágicas)
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INDICAÇÕES RELATIVAS
Úlceras gigantes duodenais
posteriores ou gástricas
acima da incisura angular
Úlcera com vaso visível
Tipo sanguíneo raro
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Quando a operação tem caráter de urgência devido
a H. D. A., o tratamento da fonte de sangramento é
imperativo, seja ele praticado através da ressecção ou pela
simples sutura do foco hemorrágico. Freqüentemente essa
sutura, deve ser o primeiro passo do ato operatório.
Del Grande e col., 2004
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Abordagem Cirúrgica – Úlcera Duodenal
•
•
•
•
•
•
Incisão mediana
Manobra de Kocher
Duodenotomia longitudinal anterior transpilórica
Hemostasia direta do vaso sangrante
Piloroplastia
Vagotomia troncular
Manobra de
Kocher
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(ACS Surgery)
(ACS Surgery)
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(ACS Surgery)
(ACS Surgery)
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Úlcera Duodenal
• Raramente: ligadura da artéria gastroduodenal
• Paciente estável = procedimento anti-secretor +
drenagem.
VT - < tempo em pctes graves
VGP – procedimento demorado
• Ressecções gástricas – normalmente não indicada na
úlcera duodenal sangrante – risco de lesão de via
biliar, etc.
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Úlcera Duodenal Hemorrágica
• Rafia de úlcera duodenal + piloroplastia
 Recidiva hemorrágica – 4 a 17%
 Recidiva ulcerosa – 10 a 15%
 Mortalidade – 3 a 14%%, a depender das comorbidades
Herrington - Davidson 1987
Ceneviva Silva Junior 1996
Stabile 2000
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Úlcera Duodenal Hemorrágica
• Vagotomia gástrica proximal
 Recidiva hemorrágica – 2 a 8%
 Recidiva ulcerosa – 4 a 12%
 Mortalidade – 4 a 10%%, a depender das comorbidades
Brancatisano e col., 1992
Stabile 2000
Zollinger
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Úlcera Duodenal
• Vagotomia + antrectomia (no sangramento)
 Recidiva hemorrágica – 1 a 4%
 Recidiva ulcerosa – 0,5 a 2%
 Mortalidade – 4 a 10%, a depender das comorbidades
Jordan 1991
Santos e col., 1994
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Abordagem Cirúrgica – Úlcera Gástrica
• Até 10% das úlceras gástricas são malígnas.
• Na vigência de sangramento:
Até 30% de recidiva com ligadura simples da úlcera
Portanto,
• Utilizar técnica que inclua a ressecção da
úlcera
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ÚLCERA GASTRICA
• Úlcera de antro e corpo distal – antrectomia com
reconstrução à Billroth I ou Billroth II + vagotomia.
•Úlcera de corpo proximal – gastrectomia subtotal. Não
há necessidade de vagotomia.
2ª opção:
•Excisão local da úlcera, pois a gastrectomia total tem
altos índices de mortalidade e morbidade nesses casos
e não há comprovação de doença malígna.
•Controvérsia: operação anti-secretora na vigência de infecção por H. pylori.
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ÚLCERA GASTRICA
Instabilidade hemodinâmica
• Ressecção em cunha da lesão
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Billroth I
Billroth II
(ACS Surgery)
(ACS Surgery)
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ÚLCERA GÁSTRICA

Indicações cirúrgicas: as mesmas da úlcera duodenal
Biópsia:
Risco de sangramento
na fase aguda
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 Pacientes estáveis
lesão
gastrectomia com ressecção da
Ressecção em cunha
nas lesões proximais
 Pacientes instáveis
ressecção em cunha + terapia
agressiva com PPI + anti-H. pylory
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NÃO HÁ INDICAÇÃO DE VAGOTOMIA.
DEVE SER CONSIDERADA SOMENTE EM COMPLICAÇÕES
PRÉVIAS DE DOENÇA ULCEROSA.
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VARIZES DE ESÔFAGO
1.
2.
3.
O sangramento é responsável por 1/3 de todas as
mortes por cirrose e hipertensão porta.
Até 90% dos pacientes cirróticos têm varizes de
esôfago e destes, 30% sangram.
Paciente com bom risco cirúrgico:
Derivação porto-cava - sangramento ativo,
cirurgião experiente.
Derivação esplenorrenal distal - sangramento
inativo, cirurgião experiente.
Transecção esofágica cirurgião
inexperiente.
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VARIZES DE ESÔFAGO
4 - Paciente com mau risco cirúrgico em preparo para
cirurgia ou candidato a transplante: considerar
TIPS .
Obs.: Varizes gástricas ou gastropatia
portal hipertensiva não são tratadas
adequadamente pela endoscopia.
Considerar descompressão cirúrgica nos
pacientes com bom risco.
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VARIZES DE ESÔFAGO

Indicação Cirúrgica
Falha do tratamento
conservador:
1. Endoscópico: ligadura
elástica / escleroterapia
2. Medicamentoso:
somatostatina, octreotide,
vasopressina, propranolol,
etc
3. Mecânico: tamponamento
com balão
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VARIZES DE ESÔFAGO
(ACS Surgery)
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Derivações porto-sistêmicas
• Não seletivas
término-laterais
 Porto-cava,
mesocavais.
< ressangramento, > encefalopatia
látero-laterais,
• Seletivas
 Esplenorrenal distal, porto-cava calibrada.
diminuem parcialmente a pressão no sistema,
permitindo
algum
grau de perfusão portal.
Recomendada para pacientes com boa função
hepática.
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Técnica esquemática de implantación de TIPS. A) Acceso transyugular con aguja de Rosca, B) Paso de
guía desde vena suprahepática a vena porta, C) Dilatación del trayecto con balón, D) Implantación
de stent en trayecto – Ferral H. Intervencionismo 2007)
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Derivação esplenorrenal distal
(ACS Surgery)
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•Anastomose esplenorrenal distal – para pacientes com
boa função hepática e após ter cessada hemorragia
Desvascularização com ou sem transecção esofágica e
esplenectomia – diminui hemorragia recidivante, mas
tem altos índices de futuros sangramentos. Indicado
também em casos de trombose de veia mesentérica
com doenças de hipercoagulação (esses pacientes não
têm cirrose nem indicação de transplantes ou TIPS.
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(ACS Surgery)
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•Classe C de Child- se não forem candidatos a
transplantes são tratados conservadoramente com
medicamentos, endoscopia, TIPS, mas não cirurgia
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As derivações porto-sistêmicas,
principalmente as seletivas estão
indicadas em pacientes com boa função
hepática, cujas varizes sangrantes
recidivantes representem a maior
ameaça à vida.
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GASTRITE EROSIVA
Tratamento clínico inicialmente.
Cerca de 5% necessitam de tratamento
cirúrgico
Realizar gastrotomia ampla para inspeção
Condutas:
• Sangramento localizado – rafia dos
pontos sangrantes + VT + drenagem.
• Sangramento difuso - gastrectomia
subtotal ou quase total.
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NEOPLASIA
 Tumores benígnos: ressecção em cunha.
 Tumores malígnos: gastrectomia após
estabilização.
 Cirurgia raramente necessária
DIEULAFOY
 Endoscopia controla, mas tem alto índice de falhas.
 Cirurgia: ligadura / excisão em cunha
MALLORY WEISS
 90% cessa espontaneamente
 Casos refratários: tratamento endoscópico
 Cirurgia: rafia da lesão.
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HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA
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HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA
A maioria cessa
esponteneamente
Distal ao ligamento
de Treitz
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ORIGEM DA HDB
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ETIOLOGIA DO SANGRAMENTO
BAIXO
• Diverticulos 40%
• Malformações
arteriovenosas 20%
• Pólipos e tumores
20%
• Lesões anais 5%
• Outros (dças
inflamatórias, etc)
15%
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O trato gastrointestinal
superior é responsável por 11% do
sangramento rutilante exteriorizado
pelo reto.
(JensenDM,1988)
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Hemorragia do intestino delgado
Pacientes jovens
• Mais comum divertículo
de Meckel
Pacientes acima de 50
anos
• Mais comum
angiodisplasia
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HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA
•
•
•
•
Mais comum no homem.
Da 5ª. década em diante.
Incidência: 20-27/ 100.000 adultos (BrandleyPN,1996).
Apesar dos recursos propedêuticos disponíveis, não se
consegue localizar o sítio do sangramento em 12% dos
pacientes (CaosA,1986).
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HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA
• HDB: menos choque e necessidade de transfusão; >
probabilidade de cessar espontaneamente que HDA.
• HDA: EDA identifica causa na maioria dos casos.
• HDB: > dificuldade em se identificar a causa, pois:
HDB tem mais episódios de sangramento intermitente;
O sangramento pode ter desaparecido por ocasião do exame;
42% apresentam múltiplas lesões potenciais de sangramento
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HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA
ENTÃO,
PARA SE ESTABELECER DIAGNÓSTICO DEFINITIVO DA
ORIGEM DA HGB, TORNA-SE NECESSÁRIA A OBSERVAÇÃO
DIRETA DE UMA LESÃO SANGRANTE OU DE ELEMENTOS
QUE COMPROVEM UMA HEMORRAGIA RECENTE.
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ABORDAGEM BÁSICA
•
•
•
•
Cateter nasogástrico & toque retal
Estabilizar o paciente
Iniciar reposição volêmica
Localizar o sangramento e a causa
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DIVERTICULOSE
• 90% cessa espontaneamente
•Mais comuns à esquerda.
•As hemorragias do lado direito tendem a ser mais
vultuosas e mais facilmente encontradas.
(ACS Surgery)
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ANGIODISPLASIA
•É a causa mais comum de hemorragia do intestino
delgado em pacientes acima de 50 anos.
•Predominantemente no cólon direito
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NEOPLASIA
•Normalmente se exterioriza por sangramento oculto
e anemia secundária, mas pode se exteriorizar por
sangramento profuso.
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DOENÇAS INFLAMATÓRIAS
• A hemorragia maciça é mais comum na colite
ulcerativa podendo ocorrer em 15% dos casos.
• D. Crohn – hemorragia profusa em 1 % dos casos.
• Lesão por irradiação – mais comum no reto.
HEMORRÓIDAS
• Presentes me mais da metade dos pacientes com
HDB.
• Se não for muito evidente como fonte de
sangramento, proceder a investigação para outras
fontes.
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PROPEDÊUTICA
Anuscopia / retossigmoidoscopia
Colonoscopia
Cintilografia
Tomografia Computadorizada
Angiografia
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COLONOSCOPIA
Acurácia: 53 a 97%
Complicações: 0.5%
RitcherJM,1995.Chaudhry,1998)
Pode ser feita após cessar o sangramento com preparo ou na
vigência deste permitindo abordagem diagnóstica e terapêutica.
•Ausência de hemorragia significativa e/ou
estabilidade hemodinâmica – colonoscopia dentro de
12h após enteroclise.
•Hemorragia maciça e/ instabilidade hemodinâmica –
colonoscopia de emergência
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CINTILOGRAFIA COM HEMÁCIAS MARCADAS
-Detecta sangramento a partir de
indica a causa do sangramento
0,1 ml/min. Não
-Acurácia divergente em vários estudos.
- Se o sangramento não estiver ativo ou se ocorrer
retardo no sangramento – as imagens subsequentes
para se detectar o isótopo na luz intestinal podem
ser imprecisas devido ao movimento esporádico do
isótopo na luz intestinal. Nesses casos o exame é
eficaz em apenas 40 a 60% dos pacientes.
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(ACS Surgery)
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Tratamento endoscópico da
angiodisplasia
(ACS Surgery)
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TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA
 Hiperdensidade da gordura peri-cólica
 Extravasamento de contraste
 Reforço de contraste na parede intestinal
 Pólipos, tumores, etc
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ANGIOGRAFIA
 Detecta sangramento acima de 0,5 ml/min.
 Menos sensível que cintilografia.
 Possibilita alguns procedimentos terapêuticos:
infusão de vasopressina, embolização, etc.
 É útil na hemorragia grave em que a colonoscopia
não tenha identificado a causa.
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ANGIOGRAFIA
• Complicações: 10% (AVC, ins. renal, trombose
arterial, hematoma, infarto do cólon)
• + comorbidades associadas
A angiografia é indicada nos pacientes com
sinais de hemorragia vigente significativa.
Embolização e uso de vasoconstrictores – em
pacientes de alto risco ou em preparo para
ressecção.
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(ACS Surgery)
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(ACS Surgery)
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Acurácia da angiografia
mesentérica em detectar a origem
do sangramento digestivo baixo
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Sangramento ativo na hora da injeção:
Arteriografia
Identifica com
precisão
sangramento
arterial em 45 a
75%
Cintilografia
Identifica com
precisão a
origem do
sangramento em
até 85% dos
casos
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PORTANTO,
– Os pacientes nos quais se antecipa uma
ressecção cirúrgica para controlar
hemorragia recidivante ou persistente
devem ter seu sangramento confirmado
através de arteriografia ou colonoscopia.
– A cintilografia serve para direcionar o
estudo confirmatório subsequente.
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INDICAÇÕES CIRÚRGICAS NA HEMORRAGIA
DIGESTIVA BAIXA
Sangramento persiste
por mais de 72h
4 ou mais unidades de sangue
em 24 h com instabilidade
Novo episódio de
sangramento na primeira
semana
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• Localização da fonte do sangramento:
hemicolectomia.
• Colectomia total nesses pacientes: mortalidade e
morbidade maiores.
• Operação com base na cintilografia positiva:
recidiva do sangramento em até 35%.
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(Townsend 6thEd )
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CONDUTA CIRÚRGICA
Sangramento localizado: ressecção segmentar
(recidiva 0-14% e mortalidade 0-13%).
Sangramento não localizado no pré-op –
colonoscopia intra-operatória, EDA,
enteroscopia intra-op,etc.
Se não identificar: colectomia subtotal.

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