Systèmes d`information et optimisation du codage

Report
SYSTÈME D’INFORMATION
ET
OPTIMISATION DU CODAGE
(ET RECIPROQUEMENT)
Bernard GARRIGUES - Aix en Provence
CREUF CHARTRES OCTOBRE 2014
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MÉDICALISER LE SYSTÉME D’INFORMATION ?
2
AVANT 1980 : DOSSIER MÉDICAL PAPIER (LA PLUPART DU TEMPS)
AVANT 1990 : L’INFORMATION HOSPITALIÈRE EST ADMINISTRATIVE
PMSI : MÉDICALISER LE SYSTÈME D’INFORMATION
=> RECUEIL DE DONNÉES SOCIODÉMOGRAPHIQUES, DIAGNOSTICS ET D’ACTES
PAR NATURE
UTILISATION DESCRIPTIVE
PUIS DOSSIER MÉDICAL DE SUPPORT AU MOINS MIXTE : PAPIER, INFORMATIQUE
UTILISATION DE CLASSIFICATION DE SÉJOURS PATIENTS => DRG => GHM
CLASSIFICATION MÉDICO-ÉCONOMIQUE
=> UTILISATION TARIFAIRE
RAPPEL : CODAGE EN RÉA ET USC
VERSION 11 DE LA CLASSIFICATION DE SÉJOURS
Depuis mars 2009, la version (V11) de la classification de séjours en GHM a
introduit des changements très importants :
• Réduction de l’hétérogénéité des groupes médicaux par la création de
nouvelles racines avec leurs GHM par niveau de sévérité :
- Quatre niveaux de sévérité par GHM, en remplacement des GHM avec
complication ou morbidité associée (CMA) et avec CMA sévère.
- Dans la version 10, il y avait 780 GHM alors que dans la version 11, il y a 628
racines et 2291 GHM ce qui permet de réduire la variance des coûts intraGHM et d’améliorer la lisibilité (racines). (À CE JOUR (V11 e) 2595 groupes)
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RAPPEL : CODAGE EN RÉA ET USC
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CHANGEMENT DE DÉFINITION DU DIAGNOSTIC PRINCIPAL
De : Maximum de consommation de ressources
Vers : DIAGNOSTIC D’ADMISSION.
Les consignes de choix du diagnostic principal ont changé : le diagnostic principal (DP)
du résumé d’unité médicale devient le problème de santé qui a motivé l’admission du
patient dans l’unité médicale (UM), déterminé à la sortie de l’UM. Le DP ne peut jamais
être un problème de santé inexistant lors de l’admission dans l’UM et apparu au cours
du séjour dans celle-ci. Le DP est déterminé à la fin du séjour du patient. Il est énoncé
en connaissance de l’ensemble des informations médicales le concernant, y compris
les résultats d’examens effectués pendant le séjour qui parviendraient postérieurement
à la sortie. Un nombre important de codes n’est plus utilisable en position de DP et de
diagnostic relié (DR)
- Les discussions initiales des réanimateurs sur le choix du DP entre
défaillances et étiologie sont donc devenues la plupart du temps caduques.
- Suppression de la catégorie majeure 24 (CM 24) et redistribution des GHM de courte durée dans les différentes
catégories majeures de diagnostics (CMD) et racines.
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RAPPEL : CODAGE EN RÉA ET USC
VERSION 11 DE LA CLASSIFICATION DE SÉJOURS (SUITE)
LES CO-MORBIDITÉS : CMA codée en diagnostic associé significatif
(DAS)(JUSTIFIÉ PAR EFFORT DIAGNOSTIQUE, EFFORT THÉRAPEUTIQUE OU DE SOINS)
Le caractère classant de la CMA ne joue pas s’il existe une exclusion entre
le diagnostic principal et la CMA ou une exclusion entre racine du GHM et
la CMA.
- L’âge du patient peut jouer le rôle de CMA avec trois bornes : 2, 69 et 79 ans.
Particularités pour le classement par niveaux.
- Le mode de sortie de l’établissement : Passage du niveau 1 au niveau 2 en
cas de décès.
- Il existe une durée de séjour minimale pour chaque niveau avec passage du
niveau n à n-1 si la durée est inférieure à la borne du niveau n :
. 3 jours pour niveau 2.
. 4 jours pour niveau 3.
. 5 jours pour niveau 4.
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RAPPEL : CODAGE EN RÉA ET USC
IMPACT CODAGE : PRÉCISIONS DIAGNOSTIQUES
Pour certains, de diagnostic associé
=> créations
d’extensions.
Exemple : le libellé Ulcère de décubitus devient Ulcère de décubitus et zone de
Pression
• Zone de pression et ulcère de décubitus de stade I (L89.0) : n’est pas une CMA
• Ulcère de décubitus de stade II (L89.1) : CMA
• Ulcère de décubitus de stade III (L89.2) : CMA
• Ulcère de décubitus de stade IV (L89.3) : CMA
• Ulcère de décubitus et zone de pression, sans précision (L89.9) : n’est pas une CMA
IMPACT CODAGE : ATTENTION AU RESPECT DES RÉGLES DE CODAGE
Exemple : codage des sepsis, septicémies, résistances bactériennes, SIRS,
etc…
IMPACT CODAGE : PROBLÈME MAJEUR ACTUEL DE DÉFINITION
EXEMPLE : INSUFFISANCE RESPIRATOIRE AIGUE :
=> INDISPENSABLE IMPLICATION DES SOCIÉTÉS SAVANTES
7
RAPPEL : CODAGE EN RÉA ET USC
CONSÉQUENCES : RÉPARTITION DES GHM
:
- 3 À 4 FOIS PLUS DE NIVEAUX 3 ET 4 EN PUBLIC QU’EN PRIVÉ
(AU MOMENT DE LA CONSTRUCTION DE LA V11a )
- PLUS DE 10 FOIS PLUS DE NIVEAUX 4 EN RÉA QUE DANS LES AUTRES
SERVICES
-
CONSÉQUENCES TARIFAIRES
8
Les GHM, MÊME CEUX DE LA VERSION 11 NE DÉCRIVENT PAS EXCLUSIVEMENT LES PATIENTS
DE RÉANIMATION ET/OU USC (ET DONC N’EN DÉCRIVENT PAS CORRECTEMENT LES COÛTS)
AUX TARIFS DES GHS SONT AJOUTÉS DES SUPPLÉMENTSJOURNALIERS affectés aux séjours

de patient ayant fréquenté des unités de réanimation adulte ou pédiatrique, des unités de
soins intensifs ou des unités de surveillance continue.
Pour les unités de soins intensifs, l’attribution est fonction de la fréquentation de ces

unités.
 EN RÉA :
Le supplément des unités de réanimation adulte est soumis à une double condition : un
score IGS II à l’entrée supérieur à 14 et la présence d’actes marqueurs de suppléance
vitale..
CONSÉQUENCES TARIFAIRES
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EN USC :
Pour les patients bénéficiant d’une simple surveillance attentive. Le financement des
séjours de ces patients sera assuré grâce aux GHM de la V11 de l’algorithme de
groupage.
Pour les autres patients bénéficiant du forfait USC, quatre critères ont été retenus :
• Tous les patients transférés après un séjour de réanimation
• Tous les patients dans les suites immédiates d’une intervention lourde (une liste
limitative d’actes chirurgicaux a été établie)
• Les patients médicaux ou chirurgicaux avec un score IGSII sans les points de l’âge >
6 mais associé à la présence d’au moins un diagnostic et/ou un acte d’une liste
spécifique dite liste diagnostique.
A défaut, les patients médicaux ou chirurgicaux ayant un score IGSII sans les points de
l’âge > à 15.
Ces règles de classification des séjours USC avec des suppléments spécifiques sont
appliquées dès mars 2009. Le niveau de supplément USC est de 40 % de celui des
Réa (50 % pour USI).
Ces critères ne sont pas satisfaisants.
Le travail devait être ??!! poursuivi en concertation avec la DGOS afin d’affiner les
critères (Par exemple recours à l’ »I-TISS »?)
et surtout d’ajuster le niveau de ce supplément => NON FAIT,NI MÊME ENTREPRIS À CE
JOUR.
24 heures
COÛTS et
COMPARAISON COÛTS
/TARIFS
Etude CRRéa : Evaluation
médico-économique du
Coût Réel d’une journée
en RÉAnimation
Objectif de l’étude
 Evaluer les ressources consommées au cours d’une journée
passée en service de réanimation et en estimer le coût réel
moyen
 Etude médico-économique prospective multicentrique à visée descriptive
 … auprès d’unités de réanimation polyvalente, médicale, chirurgicale,
médico-chirurgicale
 … au sein d’établissements hospitaliers de France métropolitaine de types
variés : CH, CHU/CHR et PSPH (Sélection des centres de manière aléatoire)
 … sur une période de vingt-quatre heures
En conclusion…
24 heures
• EN 2008 Un coût total d’une journée passée en service de réanimation estimé à 1 425€ +/101€ pour le scenario conservant le maximum d’informations telles que transmises par les
centres (ie. la version non-élaguée n°1) :
 La majorité de ce coût, à hauteur de 59,1% (842€), est constitué de postes de coûts patientdépendants contre 40,9% (583€) pour les postes de coûts centre-dépendants. Assez
logiquement, une très forte corrélation positive (0,98) relie coût total et sous-total patientdépendant. Alors que coût total et sous-total centre-dépendant paraissent largement
indépendants.
 La part des coûts imputables aux Ressources Humaines se monte, elle, à 42,6% (607€), et joue
aussi à la hausse sur le coût total (corrélation de 0,68).
 Par poste de coût plus détaillé, le classement par ordre de contribution donne
• En considérant les 4 scenarii envisagés, la plage de variation des IC autour du coût total
s’étend de 1 317€ à 1 531€, ce qui est largement supérieur au montant national du tarif
forfaitaire d’une journée en réanimation.
• En faisant varier les hypothèses utilisées dans l’estimation du temps de veille diurne, un surcoût
de +24€ à +61€ devrait être ajouté.
Total des coûts scenario 1 : Variation par sous-groupe (5/5)
• Autres sous-groupes… exploration via le fichier Excel
• In fine, facteurs patient-dépendant ayant un impact significatif et à la hausse sur le coût
total estimé :







Décès
VM continu
Diag médical avec Sepsis
Sédation
Dialyse
Nbre d'actes marqueurs de réa différents
Nbre de domaines différents d'actes marqueurs de réa
 Acte marqueur de réa Urinaire
 Nbre de Pathologies différentes présentées par le patient
 Pathologie : Appareil cardio-vasculaire
 Pathologie : Appareil respiratoire
 Score SOFA (cf. corrélation diapo suivante)
 Nbre d'antécédents différents du patient
 Antécédent : Insuffisance cardiaque
 Antécédent : Ulcère gastro-duodenal
 Facteur de risque de portage de bactérie résistante : Patient venant d'une institution
médicalisée
Corrélations entre le sous-total des coûts patient-dépendant
scenario 1 & des caractéristiques patients (1/3)
• Les scores de gravité du patient
 Score IGS II (score dans les 24h suivant l’admission dans le service ou score estimé si le patient est
dans le service depuis moins de 24h) : corrélation non-significative
 SOFA (calculé le jour de l’inclusion) : corrélation significativement positive
 Plus le score SOFA est élevé, plus le coût patient-dépendant et donc le coût total sont
conséquents
Score IGS II toutefois corrélé positivement avec les consommables liés à la dialyse
Score SOFA également corrélé avec les petits/autres consommables et les
consommables liés à la dialyse
Facteurs centre-dépendant modulant le Total des coûts scenario 1
• 2 facteurs centre-dépendant semblent impacter le sous-total centre-dépendant, sans
répercussion significative sur le coût total : les types d’établissement et de service de
réanimation
Coût Total Scénario1
N
Prudence
néanmoins,
car 1 seul
PSPH au
profil
particulier…
% de
patients
Coût Total
Moyen /
patient
Écartype
Min
Max
1 425 €
520 €
684 €
3 173 €
Sous-Total
Coûts
Centredépendant
583 €
Total
104
100%
Type d'établissement
CHU/CHR
CH
PSPH
50
49
5
48%
47%
5%
1 437 €
1 367 €
1 866 €
ns au global
468 €
533 €
775 €
737 €
684 €
1 199 €
2 931 €
3 173 €
2 950 €
587 €
585 €
526 €
ns au global
Type d'établissement : Comparaison 2 à 2
CHU/CHR
50
PSPH
5
48%
5%
1 437 €
1 866 €
429 €
ns
468 €
775 €
737 €
1 199 €
2 931 €
2 950 €
587 €
526 €
-61 €
**
Type d'établissement : Comparaison 2 à 2
CH
49
PSPH
5
47%
5%
1 367 €
1 866 €
499 €
ns
533 €
775 €
684 €
1 199 €
3 173 €
2 950 €
585 €
526 €
-59 €
*
Type de service de réanimation
Réa chirurgicale
Réa médicale
Réa polyvalente
15
20
69
14%
19%
66%
1 483 €
1 296 €
1 449 €
ns au global
469 €
408 €
558 €
737 €
842 €
684 €
2 424 €
2 106 €
3 173 €
596 €
530 €
595 €
ns au global
Type de service de réa : Comparaison 2 à 2
Réa chirurgicale
15
Réa médicale
20
14%
19%
1 483 €
1 296 €
-187 €
ns
469 €
408 €
737 €
842 €
2 424 €
2 106 €
596 €
530 €
-66 €
*
Via – de dépenses de
logistique médicale
Type de service de réa : Comparaison 2 à 2
Réa médicale
20
Réa polyvalente
69
19%
66%
1 296 €
1 449 €
153 €
ns
408 €
558 €
842 €
684 €
2 106 €
3 173 €
530 €
595 €
65 €
*
Via + de charges de
logistique gén/médic
Au-delà du coût,
Estimation de la recette
moyenne par service
Comparaison
coûts<>recettes
La part de recette moyenne issue des GHS d’un patient de réanimation est d’environ
30 à 35 % du total incluant le supplément Réa
On peut donc estimer la recette totale moyenne d’un patient ayant les critères
tarifaires réa entre
1 153 € et 1 248 €
La différence recettes / coûts peut donc être évaluée entre - 177 € et - 266 €,
En 2008 Soit un sous financement moyen de 13 %
Il faut souligner que cette étude ne concerne que les patients relevant d’un
supplément Réanimation
SYSTÈME D’INFORMATION
LES OUTILS DE L’OPTIMISATION
NE JAMAIS OUBLIER QUE SYSTÉME D’INFORMATION
ET ORGANISATION
SONT INDISSOLUBLEMENT LIÉ
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SYSTÈME D’INFORMATION
LES OUTILS DE L’OPTIMISATION
 MÉTHODES GÉNÉRALES :
 Bordereaux de recueil à optimiser
- Par patient, par plateau technique, par opérateur
 Documentation : Minimale obligatoire
-
CIM10 (vol. 1 + 3),
-
Guide méthodologique de production
-
Manuel des GHM
 Listes et extractions adaptées aux utilisateurs
-
CIM 10, thésaurus
 Outils informatiques au DIM, + dans les services cliniques et médico-techniques
 => Rôles des systèmes d’information clinique
- contrôles automatiques à la saisie (dates, codes d’actes médicaux, …
- simplicité et rapidité d’apprentissage et d’utilisation
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SYSTÈME D’INFORMATION
LES OUTILS DE L’OPTIMISATION
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ASPECTS PARTICULIERS ET/OU SPÉCIFIQUES :
- Les Outils informatiques spécifiques d’aide au codage :
-
contrôles automatiques à la saisie (dates, codes d’actes médicaux, ...)
- simplicité et rapidité d’apprentissage et d’utilisation
- Le rôle des systèmes d’information cliniques « métiers » de réanimation :
sont susceptibles d’apporter une aide et un plus évident dans le recueil des actes (et
non des diagnostics)
- Le rôle des interfaces et croisements de données :
Exemple : avec les logiciels de laboratoires : microbiologie, anémie, etc…
SYSTÈME D’INFORMATION
LES OUTILS DE L’OPTIMISATION
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 CHOIX D’UNE ORGANISATION CIBLE
- du tout centralisé au tout décentralisé, plus probablement mixte pour chaque opération
-
en fonction du volume de données
-
du nombre de personnes concernées
-
de l’organisation habituelle du travail
-
des ressources disponibles (temps / personne, investissement informatique)
-
travailler en coordination et en transparence
- Règlement intérieur ou charte de l’information médicale
- Contrats de pôles , intéressement
SYSTÈME D’INFORMATION
LES OUTILS DE L’OPTIMISATION
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 D’UNE MANIÈRE GÉNÉRALE QUELQUES RÈGLES INDISPENSABLES
 Coordination globale des recueils d’information
 Objectif : recueil unique, à la source, en temps réel
 Importance de la qualité du dossier du malade
 Outils informatiques adaptés : réseau, poste de saisie, logiciels (à défaut : Recueil sur
bordereaux)
 Disponibilité des informations pour les utilisateurs
 Suppose connaissance et bonne application des règles administratives (PMSI, SAE)
 Implications Médicales
SYSTÈME D’INFORMATION
LES OUTILS DE L’OPTIMISATION
 RÔLES MAJEURS DES PROCÉDURES
DE CONTRÔLES de QUALITE et ASSURANCE QUALITE
 Contrôles à la saisie
 Contrôles assurés par le logiciel groupeur
 Contrôles systématiques, ciblés.
 Contrôle interne sur échantillon
 Retour au dossier,
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SYSTÈME D’INFORMATION
LES OUTILS DE L’OPTIMISATION
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 STATISTIQUES-RETOURS d’INFORMATIONS-RAPPORTS
 Retours d’informations vers les unités cliniques et médico-techniques produisant des
informations afin :
- d’améliorer la qualité des données
- de fournir une meilleure connaissance du PMSI meilleure adhésion
- de transmettre des données PMSI + statistiques classiques + données médicales
 Plus de transparence pour plus de confiance
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Conclusion(1)
 Le(s) Système(s) d’information ont
évidemment un rôle déterminants dans
le recueil des données médicales, et la
facilitation de celui-ci.
 On doit rechercher leur adaptation, leur
ergonomie, etc
 Ils ne peuvent à ce jour, remplace, ou
se substituer à l’implication médicale
dans le recueil
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Conclusion(2)
 Ne Jamais oublier qu’outre les aspects tarifaires, les
base de données sont aussi descriptives
 Des remarques comme :




Mon activité a augmenté. La mienne diminue
Je manque de moyens
Cet hôpital est de qualité
…
 Sont dépourvues de sens si l’on ne sait décrire :
 L'activité et les moyens qui ont permis de la réaliser
 L'organisation
 Les performances
 Le PMSI et la SAE essaient de donner des
indicateurs pertinents pour répondre à ces
interrogations

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