Calidad de la atención durante el embarazo, parto y puerperio

Report
Comité Promotor por una
Maternidad Segura de Oaxaca
Matthias Sachse Aguilera
Coordinador
Proyecto de investigación:
Calidad de la atención durante el embarazo,
parto y puerperio, desde la perspectiva de
derechos, equidad e interculturalidad en
centros públicos de salud de primer nivel en
el Estado de Oaxaca
Introducción
• El estado de Oaxaca tiene una población que asciende
actualmente a 3,801,962 habitantes, de los cuales 2,129,000
(56%) son derecho-habientes y el resto no lo es; incluyendo
la cobertura del Seguro Popular (INEGI, 2010).
• 34% de la población es hablante de lengua indígena, el 58%
de la población se considera indígena (ibid).
• El Sistema de Salud de Oaxaca atiende a la mayor parte de
esta población en sus 1480 unidades conformadas por
hospitales y clínicas para población derecho-habiente y
abierta.
• Tercer lugar en cuanto a pobreza a nivel nacional.
Problemática
• Existen barreras culturales entre prestadores de servicios
de salud y la población en general (SSA, 2001)
• Insuficiencia en equipos, insumos y medicamentos para la
atención e EPP y EO (Sesia et al., en prensa)
• Sistemas de comunicación insuficientes o ineficientes (Ibid.)
• Disponibilidad limitada de ambulancias las 24 horas (Ibid.)
• Falta de materiales educativos para la población (Ibid.)
• Falta de algoritmos de manejo y lineamientos técnicos para
el personal médico (Ibid.)
• Gratuidad de la atención no siempre respetada (Ibid.)
• Infraestructura inadecuada, tanto para usuarias como para
el personal de salud
• Insuficiencias y limitaciones en recursos humanos
capacitados (SSA 2008)
• Falta de actitud de servicio por parte de un gran número de
recursos humanos en salud (SSA 2008).
Objetivo general del estudio
Evaluar la calidad de atención durante el
embarazo, parto y puerperio (EPP) desde la
perspectiva de derechos, equidad social y
pertinencia cultural, en centros de salud (CS)
de primer nivel pertenecientes a los SSO.
Objetivos específicos:
1. Construir un Índice de Calidad de la Atención Materna
aplicable para el diagnóstico de la atención materna en
el primer nivel.
2. Verificar el cumplimiento del acceso universal, gratuito y
oportuno a los servicios de salud prenatal y obstétrica
para toda mujer y en todo momento en los CS de primer
nivel.
3. Identificar el nivel de cumplimiento en cuanto a lo
indicado en
lineamientos, manuales, normas,
recomendaciones o instrumentos jurídicos pertinentes
para la atención en salud materna y bajo el enfoque de
derechos, equidad social e interculturalidad.
4. Verificar el tipo de infraestructura con la que cuentan los
CS de primer nivel, su equipamiento y abastecimiento
de medicamentos e insumos para la atención del EPP.
Marco teórico
Para fundamentar esta investigación se tomó como
referencias lo establecido en la Ley General de Salud
(2007), la NOM-007-SSA2-1993 (SSA, 1993), la
Estrategia integral para acelerar la reducción de la
MM en México (SSA-CNEGySR, 2009), los
lineamiento generales del programa SICALIDAD
(SSA, 2009), los lineamientos técnicos del programa
Arranque Parejo en la Vida (SSA, 2002) el Manual de
servicios y unidades de salud culturalmente
competentes (SSA, 2008), la Cédula de acreditación
para el primer nivel de atención (SSA, s/f) y las
recomendaciones de la Organización Mundial de la
Salud sobre el EPP (OMS, 1985)
Calidad de la atención durante el EPP
Derechos
• Accesibilidad
• Discriminación (sexo,
etnia, raza, género)
• Desigualdad social y
económica
Equidad
• A la salud
• En la toma de
decisiones
• A un trato digno
• A una atención de
calidad
• A una atención
oportuna y resolutiva
• Atención integral a la
salud
• Lengua materna
• Respeto por las
creencias, usos y
costumbres y prácticas
relacionadas con la
salud
Interculturalidad
Primer nivel de atención
Metodología
• Estudio de tipo descriptivo, retrospectivo, con
diseño estructurado y transversal, en donde los
datos se midieron en una sola ocasión.
• 63 CS rurales, pertenecientes a los SSO,
población menor a los 3000 habitantes
• Usuarias del CS, de edad entre 15 y 49 años,
que hubieran acudido a un mínimo de tres
controles prenatales y que aparecieran en el
censo de embarazadas.
• El cálculo de la muestra de los CS y de las
mujeres fue probabilístico.
• N=62 CS
N=323 Mujeres (+/- 5x CS)
• El índice de calidad
• Instrumentos
Resultados
1.Construir un Índice de Calidad de la
Atención Materna aplicable para el
diagnóstico de la atención materna en
el primer nivel
Ejemplo del índice de calidad (Total 11 tablas)
Tabla 1. Indicador de accesibilidad
Variables
Estánd Frecuenc Resulta
ar
ia
do
Conocimiento de
≥85
318
98.5%
las mujeres sobre
la existencia de
una CS en su
localidad (N=323).
Distancia
en ≤2horas
278
86.3%
minutos entre el
hogar de la mujer
y el CS (N=323).
Fuentes de verificación
Recomendaciones
generales de la OMS
(1985)
Estrategia integral para
acelerar la reducción de
la MM en México. SSA.
2.Verificar el cumplimiento del acceso
universal, gratuito y oportuno a los
servicios de salud prenatal y obstétrica
para toda mujer y en todo momento en
CS de primer nivel.
ARIABLES ACCESIBILIDAD
Estándar
ocimiento de las mujeres sobre la
≥85
tencia de una CS en su localidad
323).
ancia en minutos entre el hogar de la
≤2horas
Variables
Estándar
Conocimiento
de
las
mujeres
sobre
la
≥85
er y el CS (N=323).
existencia de una CS en su localidad
(N=323).
CS atiende partos (N=63).
≥90%
Distancia en minutos entre el hogar de la
≤2horas
y el CS (N=323).
nción de partos en la mujer
unidad
de salud
≥90%
El CS atiende partos (N=63).
≥90%
24 horas los 365 días de año (N=63).
Atención de partos en la unidad de salud
Frecuencia
318
Frecuencia
318
278
ocimiento de las mujeres de dónde
dir en caso de una EO (N=323).
≥85%
mpo de espera para pasar a consulta
323).
≤50 minutos
52
43
52
≥90%
nción de EO en la unidad
lasde24
≥90%
las 24médica
horas los 365 días
año (N=63).
as los 365 días del año Atención
(N=63).
de EO en la unidad médica las
≥90%
24 horas los 365 días del año (N=63).
ocimiento del servicioConocimiento
de atención
de
≥85
del servicio de atención de
≥85
partos por parte de las mujeres en el CS
os por parte de las mujeres
en el CS
(N=323).
Conocimiento del servicio de atención de
≥90
323).
EO por parte de las mujeres en el CS
ocimiento del servicio(N=323).
de atención de
≥90
Conocimiento del servicio de ambulancia
≥90
por parte de las mujeres
CSen el CS
por parte deen
las el
mujeres
(N=323).
323).
Conocimiento de las mujeres de dónde
≥85%
acudir en caso de una EO (N=323).
ocimiento del servicio de ambulancia
≥90
Tiempo de espera para pasar a consulta
≤50 minutos
parte de las mujeres en(N=323).
el CS (N=323).
278
43
98.5%
Resultado
98.5%
86.3%
43
82.5%
68.3%
68.3%
68.3%
68.3%
240
222
74.3%
74.3%
69%
222
69%
219
31.9%
294
91.3%
219
244
31.9%
75.5%
294
244
86.3%
82.5%
43
240
Resultado
91.3%
75.5%
Estándar
Frecuencia
≥90
58
92.1%
con
≥90
18
28.6%
Servicio de ambulancia 24 horas
365 días (N=63).
≥90
15
23.8%
Conocimiento del servicio de
traslado por parte de las mujeres
(N=323).
≥90
103
31.9%
Disponibilidad de servicio de
radio y teléfono
accesible y
funcionando (N=63).
≥90
32
50.8%
VARIABLES DE
OPORTUNIDAD DE LA
ATENCIÓN
Acceso
(N=63).
al
CS
sin
barreras
Servicio de ambulancia
chofer y gasolina (N=63).
Resultado
VARIABLES DE
GRATUIDAD DE LA
ATENCIÓN
Estándar
Frecuencia
Resultado
Porcentaje de mujeres afiliadas al
Seguro Popular (N=323)
100%
294
91.3 %
Gratuidad de la atención ofertada
por parte del CS (N=63).
100%
53
84.1%
Mujeres que pagaron por algún
servicio durante el EPP en el CS
(N=323)
0
55
17%
3. Identificar el nivel de cumplimiento en
cuanto a lo indicado en lineamientos,
manuales, normas, recomendaciones o
instrumentos jurídicos pertinentes para la
atención en salud materna y bajo el
enfoque de derechos, equidad social e
interculturalidad
VARIABLES: CALIDAD DE LA ATENCIÓN
DURANTE LA ETAPA PRENATAL
Estándar
Frecuencia
Resultado
58
92.1%
59
94.4%
56
88.9%
≥90%
266
82.5%
≥85%
302
93.8%
≥85%
230
71.5%.
Bueno (9-10)
224
69.3%
≥90%
59
93.6%
≥90%
60
95.2%
≥90%
54
85.7%
≥90%
197
61.3%
Actualización mensual del censo de embarazadas Cada mes
(N=63).
Solicitud de estudios de laboratorio para control
≥90%
prenatal (BHC, glucemia, VDRL, VIH, grupo sanguíneo
y Rh y EGO) (N=63).
Mujeres que asistieron a 5 o más consultas prenatales
según censo de embarazadas (N=63).
≥90%
Mujeres que refieren haber asistido a 5 o más consultas
prenatales (N=323)
Claridad de la información recibida durante el control
prenatal (N=323).
Conocimientos de las mujeres sobre 3 signos de alarma
durante el EPP (N=323).
Trato bueno durante la consulta prenatal (N=323).
Mujeres a las que les proporcionaron acido fólico en su
primera consulta (N=63).
Mujeres a las que les proporcionaron fumarato ferroso
en su primera consulta (N=63).
Mujeres a las que se les ministra Toxoide tetánico en
los CS (N=63).
Tiempo de consulta entre 16 y 30 minutos (N=323).
Atención del parto
12.4% Centros de Salud
9.3% Hospital Privado
13.3% Hogar
65% Hospital Público
60.7% Trabajo de parto fisiológico, 37.8%
Cesárea, 1.5% Parto vaginal asistido.
Atención del parto en CS versus hospitales públicos, según
información proporcionada por las usuarias
CS
(Total 40 mujeres N=52 CS)
Hospital Público (Total 210 mujeres)
Al 67.5% se les permitió estar
acompañadas durante la primera etapa
del trabajo de parto.
Al 22.9% le permitieron estar
acompañadas .
El 67.5% de las mujeres refirió que sí les
checaron la FCF,.
El 77.1% de las mujeres refirió que sí se
lo checaron,
El 32.5% de mujeres refiere que le
administraron algún medicamento.
Al 52.4% de las mujeres se les administró
algún medicamentos inyectado durante el
trabajo de parto.
El 82.5% refirió que durante el trabajo de
parto les permitieron deambular y
mantener las posiciones que más les
acomodaba,.
El 50% refirió que le permitieron
deambular y adoptar la posición que más
les acomodara durante el trabajo de
parto.
Atención del parto en CS versus hospitales públicos, según
información proporcionada por las usuarias
CS
(Total 40 mujeres N=52 CS)
Hospital Público (Total 210 mujeres)
El 92.5% de las mujeres refirió que El 82.5% refirió que en la sala de partos
en la sala de partos había
había privacidad.
privacidad
El 47.5% refirió que le realizaron tres o
mas tactos vaginales.
El 37.5% respondió que sí le hicieron un
“corte en su parte”.
Al 77.5% de las mujeres no se les
permitió hidratarse vía oral o consumir
alimentos durante el trabajo de parto.
El 50% respondió que les entregaron
inmediatamente el bebé al nacer.
El 36.3% refirió que le realizaron tres o
mas tactos vaginales.
Al 53.4% de la mujeres (total03 que
terminaron en parto eutócico) sí les
realizaron la episiotomía para que
pudiera salir su bebé.
Al 87.1% de las mujeres no se les
permitió hidratarse vía oral durante el
trabajo de parto.(103 casos que
terminaron en cesárea).
El 45.6% de las mujeres respondió que sí
se lo entregaron inmediatamente.
Atención del parto en CS versus hospitales públicos, según
información proporcionada por las usuarias
CS
(Total 40 mujeres N=52 CS)
Acerca del corte retardado del cordón
umbilical el 72.5% respondió que se lo
cortaron inmediatamente después de la
salida del bebé.
El 85% de las 40 mujeres que se
atendieron su parto el CS de su localidad
refieren que se les hizo la revisión de
cavidad uterina.
Al 67.5% le dieron alguna
información/explicación acerca de los
cuidados que debía de seguir una vez de
regreso a su casa.
El 62.5% reportó haber entendido las
explicaciones que le dio el personal de
salud.
Hospital Público (Total 210 mujeres)
El 68.9% respondió que lo realizaron
inmediatamente.
Al 84% les realizaron la revisión de la
cavidad uterina.
Al 52.9% se les dio alguna
información/explicación acerca de los
cuidados que debían de seguir una vez de
regreso a su casa.
De las 111 mujeres que sí recibieron
información, el 96.4% reportó haber
entendido las explicaciones que le dio el
personal de salud.
Indicador de calidad de la atención durante el puerperio en el primer nivel
de atención. (N=323 mujeres) (N= 63 CS)
Variables calidad de la atención
durante el Puerperio
% de CS que refieren brindar la primera
consulta del puerperio durante los 7
primeros días de postparto. (N= 63)
% de CS que refieren realizar Tamiz
Neonatal en los primeros 5 días de vida.
% de mujeres que acudieron a el CS de
su comunidad para control del puerperio
(N=323)
% de Mujeres que acudieron a su control
de puerperio en los primeros 7 días de
postparto (N=323)
% de mujeres que acudieron a 3 o más
consultas durante su puerperio (N=206)
% de mujeres a las que se les brindó
información sobre los cuidados de su
bebe (N=206)
% de mujeres que recibieron información
sobre los cuidados que debía tener
durante su puerperio (N=206)
Estándar
Frecuencia
Resultados
100%
59
93.7%
100%
54
85.7%
≥90%
206
63.8%
≥90%
119
39.9%
≥85%
81
39.3%
≥90%
109
52.9%
102
49.8%
≥90%
Indicador de interculturalidad (N=63).
Variables Interculturalidad
% de CS que cuentan con
personal
que
habla
lengua
Indígena (N=63).
% de CS que atienden a población
indígena (N=63).
% de CS que cuentan con los
lineamientos de trato intercultural.
Estándar
≥95%
≥95%
≥95%
% de CS que conoce la existencia
de
los
lineamientos
de
Interculturalidad (N=63).
% de mujeres hablantes de lengua
indígena. (N=323)
Frecuencia
11
Resultado
17.5%
36
57.1%
25
39.7%
21
33.3%
108
33.4%
% de mujeres que se consideran
indígenas. (N=323)
224
69.3%
% de mujeres al que se le dio
información en su lengua.(N=108)
23
22%
4. Verificar el tipo de infraestructura con
la que cuentan los CS de primer nivel, su
equipamiento y abastecimiento de
medicamentos e insumos para la
atención del EPP
Disponibilidad de información y formatos para el CS
Variables de disponibilidad
de información y formatos
para el CS
Guías para las pruebas
rápidas de VIH, guía de Dx y
referencia de VIH, guías de
Dx y tratamiento de sífilis,
formatos de referencia y
contrareferencia, flujogramas
con los pasos a seguir en
caso de hemorragia, preeclampsia, sepsis, aborto,
NOM-007, Manual de
atención de urgencias
obstétricas, lineamientos
técnicos para la atención de
EO, Formatos de partograma
e historia clínica perinatal.
Disponible y
Satisfactorio
Disponible y
no
satisfactorio
No disponible
40.7
8.6
50.6
Disponibilidad de materiales de difusión para usuarias
Variables de disponibilidad
de materiales de difusión
para usuarias
Directorio del personal que
labora en la unidad (nombre
puesto, horario de trabajo,
etc., horarios de atención,
carteles con los derechos del
paciente, material del Seguro
Popular y forma de afiliación,
Material informativo de
difusión impreso, carteles,
mantas, etc., Material de del
programa Embarazo
Saludable, Material de
difusión del Seguro para una
nueva Generación, etc.
Disponible y
Satisfactorio
Disponible y no
satisfactorio
No disponible
44.5
6.75
48.75
Infraestructura y equipo
Variables de
Infraestructura y equipo
del CS
Esterilizador, termómetro,
Esfigmomanómetro,
estetoscopio auricular, sala
de expulsión adaptada para
el atención del parto, Mesa
con pierneras, banco y
lámpara de chicote, espacio
para la deambulación, ropa
suficiente, instrumental
básico, estetoscopio de
Pinard.
Disponible y
Satisfactorio
Disponible y
no
satisfactorio
No disponible
81.9
11.9
6.2
Disponibilidad de medicamentos para la atención del
EPP
Terbutalina
Pruebas rápidas para
VIH
Labetalol
Diazepam
Alfa metildopa
Expansores de plasma
(soluciones coloidales)
Indometacina rectal
Identificador de
albuminuria
Identificador de
albuminuria
Ergonovina
Sulfato de magnesio
Betametasona o
dexametasona
Gentamicina
Oxitocina
Fenitoina
Enalapril
Hartmann
Sí
%
No
%
1
1
2%
2%
62
62
98%
98%
3
4
7
9
5%
6%
11%
14%
60
59
56
54
95%
94%
89%
86%
13
14
21%
22%
50
49
79%
78%
16
25%
47
75%
20
28
34
32%
44%
54%
43
35
29
68%
56%
46%
36
38
45
50
52
57%
60%
71%
79%
83%
27
25
18
13
11
43%
40%
29%
21%
17%
Indicador de recursos humanos necesarios para atender en
el primer nivel de atención.
Variables de RH
Estándar
Frecuencia
Resultados
% de CS que tienen la capacidad para
atención de partos 24 hrs/ 7 días a la
semana (N=63).
% de CS que cuentan con 1 enfermera
en todos los turnos durante toda la
semana (N=63).
% de CS en los que todos los turnos
están cubiertos por un médico general
(N=63).
% de CS que cuentan con médicos
pasantes (N=63).
% de CS cuyas enfermeras que han
tomado algún curso de actualización en
salud materna (N=63).
% de CS cuyos médicos generales que
han
tomado
algún
curso
de
actualización (N=63).
% de CS cuyos Médicos pasantes que
habían tomado algún curso de
actualización.
≥90%
43
68.2%
≥90%
16
25%
≥90%
5
8%
≥90%
40
63%.
≥85%
8
12.7%
≥85%
12
20.1%.
≥85%
25
39.7%
Satisfacción
Recomendaciones
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Dar a conocer en todos los niveles del sector salud en Oaxaca, el
marco normativo y jurídico de derechos aplicado a la salud
Mejorar el sistema de abastos de insumos y medicamentos en los
CS.
Establecer acuerdos con todos los ayuntamientos del estado de
Oaxaca para que la disponibilidad de transporte en casos de
urgencias clínicas sea gratuita y continua.
Llegar a acuerdos para garantizar la gratuidad de la atención
prenatal y obstétrica en todas sus etapas incluyendo a los
estudios de laboratorio y a los ultrasonidos.
Que todos los CS cuenten con la información disponible en cuanto
a lineamientos técnicos, guías prácticas clínicas y normas de
atención para EPP y recién nacido.
Que el personal médico de los CS cuente, conozca y apliquela
Norma 007, las Guías de Práctica Clínica de la SSA, los manuales
del programa Arranque Parejo en la Vida de las SSA, las
recomendaciones de la OMS y lo último en evidencia científica en
cuanto a atención de parto y posparto inmediato con la finalidad
de brindar una atención basada en lo establecido por la evidencia
científica.
Recomendaciones
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
Que el personal médico de los CS cuente, conozca y aplique las
Normas, Guías, Manuales y las recomendaciones
internacionales sobre la atención durante el EPP.
Dotar a todos los CS de carteles visibles y entendibles con los
horarios de atención, los servicios que ahí se prestan y sus
horarios.
Crear un sistema de incentivo para aquellos recursos humanos
que sí atiendan partos en los CS, y también impulsar la formación
de personal alternativo.
Capacitar a los prestadores de servicios en interculturalidad y trato
digno.
Que en los CS, de la misma forma que actualizan el censo de
embarazadas, también tengan un censo de las mujeres que dieron
a luz.
Que el personal de salud se sepa comunicar de forma asertiva.
Crear una campaña estatal de difusión en español y en las
lenguas indígenas locales sobre los derechos que tienen las
mujeres durante el EPP.
Gracias

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