valoracion de la patologia de la planta del pie mediante rm

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VALORACION DE LA PATOLOGIA DE LA
PLANTA DEL PIE MEDIANTE RM
Angel Nieto, Cristina Ruibal, Beatriz Nieto, Diego Fernández, Mercedes
Arias, Alfonso Iglesias
Unidad de Resonancia Magnética, Galaria
OBJETIVOS
•
Establecer el valor de la RM en el estudio de la patología de la planta del pie y su
correlación con otras técnicas de imagen.
•
Pretendemos describir los hallazgos de RM en las distintas patologías de esta
localización anatómica.
MATERIAL Y METODOS
•
Se han revisado los casos de patología de la planta del pie estudiados mediante RM en
este servicio, correlacionándolos con otros estudios de imagen realizados a los pacientes
y revisando los hallazgos descritos en la literatura.
•
Se ha realizado una descripción de los hallazgos obtenidos.
RESULTADOS
•
Las entidades patológicas de esta localización presentes en nuestros pacientes fueron:
fascitis plantar, fibromatosis plantar, rotura de la placa plantar, bursitis adventicia,
tumores de partes blandas (condroma), neuroma de Morton, atrofia de Baxter, tendinosis
y tenosinovitis de los tendones flexores.
•
Se han revisado y expuestos los hallazgos observados en las mismas.
FASCITIS PLANTAR
•
La aponeurosis plantar se origina en el calcáneo y tiene tres segmentos: central (que se
dirige a las falanges proximales), lateral (al 5º metatarsiano) y medial (que cubre al
abductor del 1er dedo).
•
En la fascitis se produce una inflamación de esta aponeurosis.
•
Etiología: Microtraumatismos repetidos, atrapamiento nervioso. Asociación con pie plano
y cavo. Espolón calcáneo.
•
Edad media de presentación: 45 años; 2 veces más frecuente en hombres que en
mujeres.
•
Clínica: Dolor en la tuberosidad medial del calcáneo que mejora parcialmente a lo largo
del día y se exacerba con la bipedestación prolongada y el ejercicio.
•
Diagnóstico diferencial: fibromatosis, síndrome del túnel del tarso, fractura de stress en
calcáneo.
•
Tratamiento: conservador (antiinflamatorios, ortesis, descanso, fisioterapia); quirúrgico
(fasciotomía, escisión de espolón calcáneo, liberación de la fascia).
RM
•
Localización típica: en el origen de la fascia plantar en la tuberosidad medial del
calcáneo.
•
Engrosamiento de la fascia, 7-8 mm (normal 3-4 mm).
•
Principal hallazgo: hiperintensidad de la aponeurosis plantar en su inserción calcánea en
secuencia potenciada en T2.
•
Otros hallazgos:
• Edema en tejido celular subcutáneo superficial: hipointenso en T1 e hiperintenso en
T2.
• Edema reactivo en calcáneo. Erosiones en calcáneo.
• Entesofito en T1.
• Desinserción parcial. Discontinuidad con líquido en caso de ruptura.
B
A
C
D
Engrosamiento de la fascia plantar a nivel de su inserción calcánea con señal intermedia en sagital T1 (A) e
hiperseñal en sagital y coronal DP con supresión grasa (B y C). Secuencia coronal DP con supresión grasa (D)
donde se observa edema óseo en calcáneo y edema en tejido celular subcutáneo .
A
B
C
RM de dos pacientes, imágenes A-B (sagital y coronal) y C-D (ambas sagitales), donde se observa
engrosamiento de la fascia plantar a nivel de su inserción calcánea con hiperseñal en secuencia DP
con supresión grasa (A, B y C) y señal intermedia en T1 (D).
D
FIBROMATOSIS PLANTAR
•
Engrosamiento nodular de la fascia plantar.
•
Se encuentra dentro del grupo de las enfermedades fibromatosas superficiales.
Asociación con enfermedad de la Peyronie y Dupuytren.
•
En la fibromatosis palmo-plantar se especula base genética.
•
Distribución solitaria, múltiple, unilateral o bilateral.
•
Típicamente en mayores de 65, ligera predominancia masculina.
•
Clínica típica: dolor plantar medial. Disconfort al caminar o bipedestación prolongada.
Nódulos.
•
Evolución: Aumento gradual de tamaño, en número de nódulos y distribución.
•
Tratamiento: conservador con ortesis y antiinflamatorios quirúrgicos con excisión. Puede
haber recurrencia.
RM
•
T1: nódulo hipointenso. Zona central de baja a intermedia señal.
•
T2: intensidad media. Señal intermedia de la fascia no afecta.
•
Edema subcutáneo. La fascia adyacente es de grosor normal.
•
Morfología convexa dorsal y plantar. Márgenes superiores +/- infiltrativos. Posibilidad de
lesiones múltiples.
•
Realce tras contraste.
A
B
C
Cortes coronales donde se aprecia un nódulo en la porción medial de la fascia plantar, hiperintenso en
secuencia DP con supresión de la grasa (A), de señal intermedia en T2 (B) y T1 (C) y que realza tras la
administración de contraste; secuencia T1 con supresión de la grasa (D).
D
A
B
Cortes sagitales T1 sin contraste y T1 con supresión de la grasa y contraste donde se
observa la relación del nódulo con la fascia plantar y el claro realce.
A
C
B
D
Nódulo en la porción ántero-medial de la fascia plantar, de señal intermedia en T2
coronal (A) y sagital (C) y T1 coronal (B) y que realza la administración de contraste en
secuencia T1 con supresión de la grasa (D).
ROTURA DE LA PLACA PLANTAR
•
La placa plantar es un engrosamiento fibrocartilaginoso de la
cápsula articular en la región plantar.
•
La placa plantar junto a la cápsula fibrosa y los ligamentos
colaterales son los principales estabilizadores de los metatarsianos.
•
La rotura puede ser traumática, afectando sobre todo a la 1ª
articulación MTF o mecánica, afectando sobre todo a la 2ª.
•
Causas mecánicas: hallux valgus muy pronunciado,
metatarsiano muy largo, zapatos de tacón alto, pie cavo.
•
La inestabilidad de la articulación metatarso-falángica se asocia a
degeneración y rotura de la placa plantar.
•
Rotura más frecuente en su inserción distal.
•
Se puede producir una deformidad secundaria: dedos en garra.
•
RM: La placa plantar se mostrará engrosada o discontinua con
aumento de señal en partes blandas en secuencia T2 y STIR,
sinovitis e hiperextensión persistente de la falange proximal.
2º
A
B
Secuencia T1 sagital con supresión grasa y contraste
(A) que muestra rotura de la placa plantar asociada a
sinovitis. Secuencias DP sagitales con supresión grasa
que muestran extensa rotura de la placa plantar (B) y
pequeña rotura en la inserción distal (C).
C
BURSITIS ADVENTICIA
•
No se corresponde con ninguna bursa que exista inicialmente en el cuerpo, se desarrolla
como respuesta a la presión en la grasa subcutánea.
•
Se relaciona con traumatismos, AR, gota.
•
Se localiza en la superficie plantar, tuberosidad medial del calcáneo y posterior del
tendón de Aquiles.
•
Colección de señal líquido. Puede haber engrosamientos nodulares.
BB
A
C
Colección en tejido celular subcutáneo adyacente al 2º espacio intermetatarsiano, hipointensa en
secuencias T1 coronal (A) y sagital (C) e hiperintensa en secuencia coronal T2 (B), con 2 focos
de engrosamiento nodular.
NEUROMA DE MORTON
•
Las ramas digitales de los nervios plantares son superficiales al ligamento
intermetatarsiano.
•
Atrapamiento neuropático de estas ramas secundario a fuerzas de compresión contra el
ligamento intermetatarsiano profundo. Se produce engrosamiento del nervio, respuesta
fibrótica (no es un verdadero tumor)
•
Edad media 40-60 años. Mayor incidencia en mujeres
•
Clínica: Dolor. 64-91% en 3er espacio. Hasta un 12% de lesiones bilaterales. <2%
afectación de 2 espacios.
•
Exploración: Dolor al apretar las articulaciones metatarsofalángicas. Masa palpable.
•
Tto conservador: evitar calzado de tacón alto, inyección de corticoides. Cirugía: Excisión
del nervio. Neurolisis perineural o descompresión. Electrocoagulación Láser.
RM
•
T1: Masa hipo-intermedia, plantar a las cabezas de los metas.
•
T2: Masa de señal intermedia-hiperintensa. Posible edema subcutáneo asociado. Posible
bursitis intermetatarsiana asociada.
•
Realce tras contraste
A
B
C
Masas hipointensas en secuencia T1 coronal (A,
B) y de señal intermedia en secuencia T2 coronal
(C) en el 2º y 3er espacio entre las cabezas de los
metatarsianos.
A
B
C
Cortes coronales en los que se observa una masa en el 3er espacio entre las cabezas de
los metatarsianos, hipointensa tanto en T1 (A), como en T2 (B) y que muestra ténue realce
en secuencia T1 con supresión grasa tras la administración de contraste (C).
A
B
C
D
Secuencias coronales que corresponden al ejemplo de paciente con bursitis adventicia. Se observa
además una masa en el 3er espacio entre las cabeza de los metatarsianos, hipointensa en T1 (A,B) y
que realza tras la administración de contraste en secuencia T1 con supresión grasa (C,D).
ATROFIA DE BAXTER
•
Atrofia grasa selectiva del abductor del 5º dedo del pie por compresión del nervio
calcáneo inferior, rama del nervio plantar lateral.
•
Causa: microtraumatismos repetidos (por ej, en pacientes con espolón calcáneo), fascitis
plantar.
•
Puede ser asintomático, hallazgo casual. Dolor medial en la planta del pie que puede ser
clínicamente indistinguible de una fascitis plantar.
•
Tratamiento: conservador con antiinflamatorios, descarga. Liberación quirúrgica del
nervio.
•
RM: se observa atrofia grasa del abductor del 5º dedo. Puede observarse la causa:
espolón, fascitis, etc.
A
B
C
Cortes T1 coronales (A,B) y sagitales (C,D) que muestran marcada atrofia grasa del músculo abductor del
5º dedo.
D
A
B
C
Secuencias T1 en planos coronal (A), axial (B) y sagital (C) que muestran una atrofia grasa
parcial del músculo abductor del 5º dedo.
TENDINITIS-TENOSINOVITIS DE LOS TENDONES
FLEXORES
•
La más frecuente es la tenosinovitis del flexor largo del primer dedo y en menor medida
del flexor largo de los dedos.
•
En la planta del pie, el flexor largo del primer dedo se sitúa profundo respecto al común.
•
Atletas o bailarines que adoptan posturas forzadas de manera repetida presentan con
mayor frecuencia esta patología.
•
La tendinosis y tenosinovitis de los tendones flexores causa dolor referido a la zona
póstero-medial del pie.
•
En la tenosinovitis existe un acúmulo de líquido sinovial que causa distensión de la vaina
tendinosa. En la tendinitis se observa engrosamiento y cambios inflamatorios en el
tendón.
•
Cuadros agudos repetidos pueden llevar a tenosinovitis estenosante por la formación de
tejido fibroso.
•
Tratamiento: conservador con reposo, antiinflamatorios y fisioterapia o quirúrgico con
liberación del tendón.
RM
•
Tenosinovitis: líquido en la vaina del tendón, hipointenso en T1 e hiperintenso en T2.
•
Tendinitis: engrosamiento e incremento de la señal del tendón den T1 y DP. Señal normal
o ligeramente incrementada en T2.
A
B
C
Secuencias STIR y DP con supresión grasa coronal (A,B) STIR sagital (C) donde se observa
líquido distendiendo la vaina del tendón del flexor largo del 1er dedo.
A
B
C
Secuencias DP con supresión grasa en planos axial (A), sagital (B) y coronal (C) donde se
aprecia acúmulo de líquido en la vaina del tendón del flexor largo del 1er dedo.
CONDROMA
•
También denominado condroma extraesquelético o condroma de partes blandas.
•
Nódulo de cartílago, pequeño y bien definido, que no está en relación con el hueso.
•
Mayor frecuencia entre 30-60 años, con ligera predominancia masculina.
•
Localización típica en extremidades, más en manos. Lesión bien delimitada, que puede
estar anclada al tendón o relacionarse con su vaina, la cápsula articular o el periostio.
Hasta un 70% de los casos presenta calcificaciones e incluso puede osificarse.
•
Crecimiento lento, ocasionalmente dolorosa.
•
El tratamiento de elección es la resección quirúrgica. Puede recurrir.
•
RM: Alta señal en T2, señal intermedia en T1. Zonas calcificadas baja señal en ambas
secuencias.
A
B
C
D
Masa bien delimitada en el tejido celular subcutáneo del tercio posterior de la planta del pie, hiperintensa en secuencia DP sagital con
supresión grasa (A), hipointensa en T1 sagital (B), con zonas hiper e hipointensas en secuencia T2 coronal (C) y realce heterogéneo en
secuencia T1 coronal con supresión grasa (D). El condroma era una de las posibilidades diagnósticas y fue confirmado en el estudio
histológico.
CONLUSIONES
•
La RM es la técnica de elección en la valoración de la patología de la planta del pie,
permite una perfecta caracterización de las lesiones y realizar una correcta correlación
clínica y radiológica.
BIBLIOGRAFIA
•
Painful heel: MR imaging findings. Narváez JA et al. Radiographics 2000; 20: 333-352.
•
Imaging of foot and ankle nerve entrapment syndromes: from well-demonstrates to
unifamiliar sites. Default EM et al. Radiographics 2003; 23: 613-623.
•
MR imaging of benign soft tissue masses of the foot and ankle. Llauguer J et al.
Radiographics 1998; 18: 1481-1498.
•
Diagnostic Imaging. Orthopaedics. Stoller, Tirman, Bredella et al.

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