Tratamiento de la encefalopatía en el paciente terminal

Report
Dr. Daniel Arbaiza Aldazabal
Servicio de NeuroOncología
INEN
Complicaciones no metastásicas

Enf cerebro vascular

Infecciones

Metabólico/nutricional

Efectos 2º de la terapia
Qt,

Rt,
Cirugía
S. paraneoplásicos
Cerebro
Encefalopatía difusa
Letargia/agitación
Encefalopatía focal
Médula espinal
Mielopatía nutricional
Nérvios periféricos Polineuropatía
Neuropatía focal
Músculos
Miopatía nutricional
Tratamiento
Tratamiento general
Sintomático
Controlar el delirio
Mejorar la función cerebral
O2, perfusión, homeostasis, Etc.
Tratamiento específico
Revertir la causa
Tratamiento etiológico
Causas únicas de delirio
Deficiente suplencia de O2
Nº
%
11
8
Hipoxia
2
Hipoperfusión
6
CID
3
Insuficiencia orgánica
3
Hepática
2
Renal
1
2
Hiperosmolaridad
2
1
Metástasis cerebrales
19
14
Otros (MEC, EVC)
2
1
Fármacos (corticoides, opioides)
6
4
Total
43
31
Tuma y DeAngelis
140 pacientes con cáncer y delirio
Causas de alteración del sensorio
en pacientes con cáncer
Clouston y Col.
132 pacientes con cáncer y alteración del sensorio
Delirio
D rugs
E lectrolyte
L iver failure
I schemia or hipoxia
R enal failure
I mpactation of stool
U rinary tract infection (or other)
M etastasis to the brain
Navarro MA. Cap 44. Transtornos neuropsiquiátricos. Gómez Sancho M. Medicina Paliativa. 1999. Ed. ARAN
Herholz K, et al. Metabolic and molecular imaging in neuro-oncology Lancet Neurol 2007; 6, 711-24
Tratamiento General I
Hospitalización
 Delirio:

Haloperidol
Risperidona
Olanzapina
Benzodiacepinas

Convulsiones:
Fenitoína
Carbamazepina
Tratamiento General II


Edema cerebral:
Dexametasona.
10-100 mg di → 4 mg QID
Manitol
Coma barbitúrico
Hipotermia
1.5-2 g/K en 30’ a 1 h
Convulsiones:
Fenitoína
Carbamazepina
Tratamiento Específico

Encefalopatía hepática:
Intestinal: ↓ formación y la absorción de Sust. Nitrogenadas
+ No proteínas x dieta. + Lactulosa 60-80 g/d.
+ Neomicina 2-4 g/d. + Enemas.
Hepático:
Potenciar el metabolismo de las toxinas.
+ Buena hidratación y perfusión. + Zinc 600 mg/d
+ L-ornitina-l-aspartato 18 g/d VO
BHE:
↓ paso del amoníaco
+ Soluciones de aa de cadena ramificada (racémicos)
Cerebral:
Contrarrestar las alteraciones en los diferentes
sistemas de NT

Encefalopatía Wernicke:
Fisiopatología: Nutricional ↓ B1
Triada :
Oftalmoplejia, ataxia y confusión.
Manejo:
No administrar glucosa
Tiamina 100 mg IV
Mg, cobalamina, Ac. Ascórbico,
Ac. Fólico, cinc, fósforo, taurina.

Encefalopatía Urémica:
Fisiopatología:
Urea y creatinina
H. paratiroidea.
Desbalance aa cerebrales
Neurotoxinas: metilguanidina
Manejo: Diálisis.

Encefalopatía Herpética:
Etiología: 90% VHS-1 y 10% VHS-2
Clínica :
RM y TAC :
EEG :
Manejo: Aciclovir 10 mg/K/IV
x 10-14 días.
Otros virus :
Herpes virus tipo 6
Virus de la varicela-zóster
Virus de Epstein Barr
Citomegalovirus
Coxsackievirus

Encefalopatía Hipóxico-isquémica:
Fisiopatología.
Patología :
- Hipocampo.
- Cel. Purkinge.
- Neuronas de las láminas III y V.
Clínica :
- Déficit neurológico leve o transitorio.
- Daño cerebral focal.
- Daño cerebral global.
Manejo:
- Prevenir hiper glicemia ehipertermia.
- Mantener PA estables.
- Concentraciones adecuadas O2 y PCO2.
- Controlar las convulsiones
- Hipotermia 32-34ºC x 12-24 h.

Encefalopatía séptica:
Definición.
Fisiopatología :
- ↓ FSC.
- ↓ extracción del O2.
- Edema cerebral.
- Disrupción BHE x Nte.
- Disfunción del astrocito.
- Degeneración neuronal.
Clínica: Rigidez paratónica.
LCR, EGG, TAC y RM:
Manejo:
- Sépsis.

PRES:
Fisiopatología:
Clínica:
Causas: HTA y eclamsia.
Interferón a en Tx del melanoma
Bevacizumab en Tx del cáncer renal metastásico
RMN:
Manejo: No administrar glucosa
Tiamina 100 mg IV
Mg, cobalamina, Ac. Ascórbico, Ac. Fólico, cinc, fósforo,
taurina.
PRES
Encefalopatía de Lyme
Herholz K, et al. Metabolic and molecular imaging in neuro-oncology Lancet Neurol 2007; 6, 711-24
Alt. EEG en encefalopatía hepática.
l
Amodio P et al. Spectral versus visual EEG analysis in mild hepatic encephalopathy. Clin Neurophysiol 110:1334-1999
Causas metabólico/nutricionales de
encefalopatía en pacientes con cáncer
Fármacos
 Sépsis
 Deprivación de O2:
 Alt hidroelectrolítico:
 Alt osmolar:
 Hipoglicemia
 Uremia
 Insuficiencia hepática
 Def de Vitaminas:
 Hipercarbia.
 Alt endocrina:

Opioides, sedantes
Hipoxia, isquemia
Ca, P, Mg
HipoOsm ( Na), HiperOsm ( glicemia)
Tiamina, niacina
Adrenal, tiroidea

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