HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA CURSO REGIONAL

Report
HEMORRAGIA DIGESTIVA
ALTA :MANEJO INICIAL
DR .HUMBERTO MARIÑOS LLAJARUNA
MEDICO GASTROENTEROLOGO
SECRETARIO SOCIEDAD GASTROENTEROLOGIA
MAESTRO EN MEDICINA
DEFINICION
• Se define como hemorragia
digestiva alta aquella que
se origina en una lesión
situada entre el esfínter esofágico
Superior y el ángulo de
Treitz.
Enfermedad frecuente : 400.000 hosp/ año en
USA
Altos costos
Afecta predominantemente a los > 60 años
(7 – 10 %)
NEJM;359;9- 2008
 Los episodios agudos de HDA no variceal (80- 90%) : úlcera
péptica gastroduodenal .
 Existe proporción creciente de episodios relacionados :
aspirina y AINES
 HDA por úlcera péptica se observa sobre todo en ancianos.
 68% de los pacientes > 60 años
 27% > 80 años
 La mortalidad a HDA por úlcera péptica :5 - 10% .
NEJM;359;9- 2008
Epidemiologia en Perú
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•
82,7% HDA
17,3% HDB
62,6% son varones
37,4% son mujeres
65,6% son mayores de 60 años
14,8% son mayores de 80 años
Acta Med Per 23(3) 2006
PRINCIPALES CAUSAS EN EL
PERU
1.
Ulcera duodenal: 24,5%
2.
Ulcera gástrica: 19,8%
3.
4.
5.
Várices esófago-gástricas: 15 %.
6.
Enfermedad diverticular colónica: 5,3%
7.
Gastropatía hipertensiva portal: 3,6%
8.
Cáncer gástrico: 2,6%
9.
Hemorragia digestiva baja de origen no determinado: 2,2%
10.
Lesión de Dieulafoy gástrica : 1,5%
11.
Otras (esofagitis de reflujo, lesiones de Mallory- Weiss, angiodisplasias gástricas y
colónicas, úlceras de boca anastomótica,aneurismas de arteria hepática, fístulas
aortoentéricas, divertículos yeyunales e ileales): 19,1%
Gastritis hemorrágicas (Lesiones agudas de mucosa gástrica): 6,4 %
Acta Med Per 23(3) 2006
CLASIFICACION
ALTA
RELACIONADA
A HTP
HEMATEMESIS
MELENA
HEMATOQUEZIA
BAJA
NO RELACIONADA
A HTP
HEMATOQUEZIA
MELENA
COMPROMISO HEMODINAMICO
ENFOQUE INICIAL
INTERROGATORIO
RESUSCITACION
Expansión
Forma de comienzo
Antecedentes patológicos
hemorragias previas
Enfermedades
concomitantes
hepatopatía
Medicamentos
AINES,
anticoagulantes
EXAMEN FISICO
Transfusiones
Parámetros
hemodinámicos
Estigmas de
hepatopatías
Corrección de
coagulopatía
HEMORRAGIA
DIGESTIVA ALTA
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA (HDA)
ETIOLOGIA
HDA NO
VARICOSA
(HDANV)
85%
HDA
VARICOSA
(HDAV)
15%
ETIOLOGIA HDA NO VARICOSA
ANGIODISPLASIAS,DIEULAFOY,
ESOFAGITIS
3%
CAUSAS RARAS
2%
ULCERA GASTRODUODENAL
55%
MALLORY WEISS
15%
EROSIONES
GASTRODUODENALES
25%
H.D.A. - COMPORTAMIENTO
H.D.A. NO VARICOSA
Se autolimita
Continua sagrando
o recidiva
85-90%
10-15 %
Establecer diagnóstico
Evaluación hemodinámica y estabilización
HDANV
Detener
sangrado
Reducir resangrado
DESAFIOS
Diferenciar pacientes bajo y alto riesgo
Establecer pronóstico
Reducir hospitalización
Disminuir mortalidad
Reducir costos
MANEJO PROTOCOLIZADO
MANEJO PROTOCOLIZADO
GUIA CLINICA
CONSENSO DE RECOMENDACIONES PARA EL MANEJO DE
PACIENTES CON HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
NO VARICOSA (CANADA)
25 participantes expertos en
Manejo de la HDANV
Medicina basada en evidencias
Educación continua
Revisión literatura de 1966 a Junio 2002
• Alan Barkun y col Ann Intern Med. 2003;139:843-857
ASGE guideline : The role of endoscopy in
acute non-variceal upper GI bleeding
Gastrointestinal Endoscopy Vol 60, 4 , 2004
HDA Tratamiento
Piedra angular
1.Evaluación inicial y Estabilización
hemodinámica Pre-endoscopia
HDA : Tratamiento
2.Tratamiento comorbilidades
3.Tratamiento farmacológico
4.Hemostasia endoscócopica
5.Tratamiento del fracaso endoscópico
Leontadies G, Howden C.
Curr Treat Opt Gastroenterol 2007;10:134-42
1.EVALUACIÓN INICIAL Y
ESTABILIZACION PRE-ENDOSCOPICA
1.RÁPIDA ANAMNESIS:
• Antecedentes patológicos y la forma de presentación de la
hemorragia.
• Enfermedad ulcerosa gastroduodenal o de dispepsia, y los
antecedente de hepatotopatía crónica.
• Hábitos tóxicos (alcohol,AINES)
Rápida exploración física
• Palidez: piel y las mucosas.
• Estigmas de hepatopatía crónica
• Ictericia, hepatoesplenomegalia y ascitis
PRESENTACION CLINICA
 Hematemesis y melena :
 signos más comunes de HDA aguda
Melena :se ve a veces en pacientes con HDB(intestino
delgado distal y colon)
Hematoquezia: en HDA
Sangrado manifiesto:
Hematemesis /melanemesis
Melenas: 50/100ml/14hr
Laine L, 200
2. CONFIRMAR LA HEMORRAGIA DIGESTIVA
• Realización de un tacto rectal
• Colocación SNG:
– Confirmar la presencia de sangre,
– Valorar la actividad de la hemorragia
– Evacuar el contenido gástrico para facilitar la endoscopia Dx
 Pérdida considerable de volumen intravascular
 Taquicardia reposo (P ≥ 100 lat/min)
 Hipotensión (PAS <100 mm Hg)
 cambios posturales ( aumento pulso ≥ 20 lat/min) ( caída PAS ≥ 20 mm Hg
de pie).
 Sequedad membranas mucosas
 Disminución diuresis
 Equimosis o petequias
Gastroenterol. Clinics N.A. –29- Nro 2-2000
REALIZAR EVALUACION HEMODINAMICA
• Presión arterial (PA)
• Frecuencia cardíaca (FC).
• Signos de perfusión periférica.
• La primera prioridad en el tratamiento :
– La corrección de pérdidas de líquido
– La restauración de estabilidad hemodinámica.
• Reposición de volumen: cristaloides EV
–CVC
–CVP( # 16 /18)(Enfermería)
• Adecuado BHE
• La rápida reposición de la volemia dificulta la hemostasia e
incluso puede precipitar la recidiva de la hemorragia.
• La hipotensión ocasionada por la hemorragia es un factor que
facilita la hemostasia.
• En pacientes con HDA no disponemos de mucha
información, pero se ha sugerido que la conducta restrictiva
en la transfusión se asocia a un mejor pronóstico y a una
menor incidencia de recidiva hemorrágica
Gastroenterol Hepatol 2003;26(2):70-85
VALORACIÓN DE LA SEVERIDAD DEL
SANGRADO
Es importante categorizar a los pacientes en el momento
de ingreso
Pacientes de bajo riesgo
Pacientes de alto riesgo
PRONOSTICO ROCKALL Y COL
Estratificar pacientes en categorías de alto y bajo
riesgo de resangrado y muerte en base a
criterios clínicos, usando escalas de pronóstico
disponibles que orienten en la evaluación.
SCORE DE RIESGO ROCKALL DE RESANGRADO Y MUERTE
Variable
0
1
2
Edad
<60
60-79
>80
Shock
No shock
Taquicardia
Hipotensión
PA Sistólica
>100
>100
< 100
PULSO
<100
> 100
>100
COMORBILIDAD
NO
DIAGNOSTICO
ENDOSCOPICO
Sin lesión
C. Isquémica
ICC
EPOC
DIABETES
Enf.neurolog.
Anticoagulación
Los otros diagnosticos
Malignidad del
Tubo digestivo alto
Mallory
ESTIGMAS SANGRADO
RECIENTE
Ninguno
Mancha
reciente
H. Activa
Sangre
Vaso visible
Coagulo
3
Insuf. Renal,
Insuf. Hepática
Neoplasia
diseminada
Cálculo del índice de pronóstico de Rockall
 Riesgo bajo < 2
 Riesgo intermedio
 Riesgo alto
3–4
>5
Un score total de menos de 3 está asociada con un
excelente pronóstico
Un score mayor de 8 está asociado con un gran riesgo de
muerte.
Score 0 – 2 Mortalidad < 1%
Score > 8 Mortalidad 41%
2 . TRATAMIENTO
DE ENFERMEDADES
CONCOMITANTES
-MANEJO DINAMICO CON OTRAS
ESPECIALIDADES
3. TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
En los pacientes sometidos a terapia endoscópica:
Inyección endovenosa en bolo de 80 mg de IBP
seguido de infusión de 8 mg/hora por 72 horas
infusión continua de IBP es efectiva en disminuir el
resangrado en pacientes que han recibido terapia
endoscópica satisfactoria
Gastroenterol Hepatol 2008;26(2):70-85
INDICACIONES DESPUÉS DE ENDOSCOPIA
Dieta
La ingesta oral precoz no parece influir negativamente en la
evolución de la hemorragia causada por lesiones con riesgo LEVEMODERADO de recidiva (Mallory y ulcera Forrest IIc y III)
En los pacientes con lesiones de alto riesgo de recidiva mantener
ayuno o una ingesta líquida las primeras 24 horas para no
interferir con una endoscopia terapéutica o cirugía
Factores clínicos y endoscópicos :predictores de
fracaso del tratamiento endoscopico pacientes con
sangrado de úlcera péptica
– Historia de enfermedad UP
– Hemorragia por úlcera anterior
– Shock hipovolémico
– Hemorragia activa durante la endoscopia
– Ulceras de gran tamaño (> 2 cm diámetro)
– Un gran vaso sanguíneo subyacente (≥ 2 mm diámetro)
– Ulceras ubicadas en la curvatura menor estomago
– Ulceras ubicadas en la parte posterior / superior
bulbo duodenal
CONCLUSIONES
1.Estabilización hemodinámica
2.Endoscopia tan pronto como se pueda
3. Transfusión restrictiva
4. Terapia endoscópica dual
5. IBP infusión o pantoprazol 40mg 1-2vd, dieta
6.Erradicación de H. pylori
7. Verificar erradicación 8 semanas pos tratamiento
8. Consumidores AINES/ASA: IBP profiláctico
HEMORRAGIA
DIGESTIVA ALTA
VARICEAL
1.Medidas generales de reanimación
2. Iniciar la farmacoterapia: octreotide 50 ug iv en bolo,
seguido de 50ug/h iv durante 3-5 días (o terlipresina)
3. Antibióticoprofilaxis:quinolona o cefalosporinas de tercera
generación
4. Endoscopía de emergencia para verificar el dx y para
realizar LV o escleroterapia, en caso de repetición temprana
del
sangrado (<
5 días del sangrado índice): repetir el
tratamiento endoscópico una vez, si es posible.
5.Sangrado recurrente o no controlado o fracaso del
tratamiento endoscópico (intentos endoscópicos tempranos):
colocar el taponamiento con balón, considerar TIPS
Curso Internacional de
GASTROENTEROLOGIA Trujillo- 2014
5,6 y 7 Junio
Los esperamos

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