Réponse aux Deux Cas Cliniques

Report
La curiethérapie focale : une
nouvelle perspective
JM. BACHAUD, B. MALAVAUD, D. PORTALEZ
T. BRUN, R. AZIZA, M. DELANNES
Les traitements classiques
• Prostatectomie, radiothérapie externe, curiethérapie
–
–
–
–
>50% de dysfonctions érectiles
5-10% incontinence
5-20% rectites
2-4% urétrites (2,4% dans la série de l’ICR)
• Surveillance active
– Méthode anxiogène => détérioration de la qualité de vie
– Berglund (J Urol 2008) : série de PR chez pts éligibles pour une surveillance
active
• 11% de pT3
• grade 4 dans 46% des pièces de PR
– Faible taux de progression dans les 10 premières années, aggravation
significative entre 15 et 20 ans (Johansson JAMA 2004)
Pour un homme < 70 ans, le risque de décéder dans les 15 ans d’un KP de
score 6 de Gleason est <1% (Parker Br J Cancer 2006;94:1361– 8)
Positionnement du traitement focal
Arguments « pour »
Arguments « contre »
Traitement
prostate totale
• Multifocalité
• Effets secondaires, complications
• Prise en compte du risque
d’extension extra-prostatique
• Bénéfice de survie (?)
Surveillance
active
• Logique dans les tumeurs de • Risque de lésion méconnue de haut
bon pronostic
grade (staging incorrect de la tumeur)
• Préservation fonctionnelle
• Risque de progression tumorale
• Suivi contraignant et anxiogène
Traitement focal • Efficacité oncologique
• Préservation fonctionnelle
• Traitement de rattrapage
• Multifocalité
• Risque de lésion méconnue de haut
grade (staging incorrect de la tumeur)
• Risque de localisation incorrecte de
la cible (non ou partiellement traitée)
Multifocalité des cancers
prostatiques
Multifocalité des cancers prostatiques
• 13-38% de lésions unifocales dans les pièces de PT (Eggener J Urol 2007)
–  du taux dans les séries récentes
Stamey et al. (Eur Urol 2001)
« Secondary cancers in the prostate do not determine PSA biochemical
failure in untreated men undergoing radical retropubic prostatectomy »
Analyse des pièces de PT
Concept de lésion « index » = lésion la plus volumineuse
• Scardino (Nat Rev Urol 2009)
– représente >90% du volume tumoral total
– les lésions secondaires sont des microfoyers (<5 mm dans 80% des cas)
• Ruckstalis (Urol 2002)
– Volume médian des lésions secondaires : 0,3 cc
– 79% pts auraient eu un résidu tumoral insignifiant si la lésion-index avait été
enlevée
• Arora (Cancer 2004)
– Le plus haut grade de lésion-index est celui du score définitif dans 97% des cas
• Wise (Urology 2002) :
– 2,9 lésions secondaires en moyenne
– Volume moyen global des lésions secondaires : 0,63 cc
– Survie bNED corrélée au vol. lésion-index et non aux caract. des lésions second.
• Ohori (J Urol 2006) : 1832 pièces de PT
– Vol. moy. des 5 lésions les plus importantes : 2.13 - 0.39 – 0.17 – 0.09 – 0.04 cc
– Extens° extra-capsul. due à lésion-index dans 92% cas (99% si CP faible risque)
Origine monoclonale du cancer prostatique disséminé
• Etude PELICAN (Project to Eliminate Lethal Prostate Cancer)
– Analyse génomique de 94 échantillons de tissu cancéreux provenant de sites
métastatiques de 30 patients venant de décéder d‘un CP
– Chez un même patient, des métastases situées dans des sites anatomiques
différents proviennent d’une seule et même cellule.
Liu et al. (Nat Med 2009)
1 seule cellule cancéreuse
« précurseur » est responsable
de la dissémination métastatique
Identifier et analyser la lésion-index
Imagerie IRM et cancers prostatiques
• 85% de sensibilité pour la détection de tumeurs >1 cm
• Meilleure localisation de la zone tumorale que les biopsies
écho-guidées
• Bonne prédiction des cancers indolents
• Bonne prédiction du franchissement capsulaire
• Bonne estimation du volume tumoral
IRM multimodale : séquences T2, diffusion, perfusion
IRM multimodale : score PI-RADS (ou ESUR)
Addition des scores (de 1 à 5) de chacune des 3 techniques
T2 = 5
PI-RADS = 15 / 15
DWI = 5
DCE = 5
IRM multimodale : score PI-RADS (ou ESUR)
• D. Portalez, B. Malavaud et al. (Eur Urol 2012)
Une lésion est considérée comme suspecte lorsque le score ESUR > 9/15
Le système KOELIS
Le système KOELIS
Plate forme d’imagerie UroStation
Fusion élastique des images IRM et échographie 3D
- correction de la déformation prostatique
- basée sur une méthode originale de délinéation
- précision 1 mm (10 mm avec un recalage rigide !)
Le système KOELIS
Marquage de la cible sur IRM de diffusion
Le système KOELIS
Le système KOELIS
Etude toulousaine ICR-CHU de
curiethérapie focale
(2012,109,suppl1:7-16)
Etude toulousaine ICR-CHU : Faisabilité d’une curiethérapie
ultra-focale avec l’aide du système KOELIS
PROMOTEUR: INSTITUT CLAUDIUS REGAUD
INVESTIGATEUR PRINCIPAL: Docteur Jean Marc BACHAUD
RESPONSABLE MEDICO-SCIENTIFIQUE: Professeur Bernard MALAVAUD
Phase de pré-inclusion : étape 1
• Patients pour lesquels la RCP initiale a proposé une
surveillance active, curiethérapie interstitielle,
prostatectomie totale ou irradiation externe
–
–
–
–
–
–
–
–
–
Espérance de vie ≥10 ans, indice OMS ≤ 2
T1c-2a
PSA <10 ng/ml
Score de Gleason ≤6
Pas de carotte infiltrée sur toute la longueur ni EPN
Pas d’extension extra-capsulaire sur l’IRM réalisée hors ICR
Score IPSS <10
Volume prostatique ≤60 cc
Pas d’ATCD de RTUP
Inclusion (signature du consentement)
Phase d’inclusion : étape 2
IRM multi-modale réalisée à l’ICR ou au CHU
• Identification de la ou des zone(s) cible(s) = lésion(s) de score ESUR ≥ 9
Nouvelles biopsies prostatiques avec le système KOELIS
• Biopsies de chaque zone-cible
• Biopsies systématisées du reste de la prostate
Sélection des patients ayant 1 lésion-index :
- 1 seule lésion-cible effectivement tumorale
- score de Gleason ≤ 6
- intra-capsulaire
- ≤ 20 mm de grand axe
Traitement : étape 3
KOELIS 
Sonde 3D « end-fire »
VARISEED 
Sonde 2D « lateral-fire »
Insertion d’un grain ancillaire
dans la zone cible (connecteur)
PTV établi à partir de la
position du grain
Position du grain
transférée sur l’IRM
Dosimétrie : 160 Gy sur le
PTV (cible + 2 mm)
Mesure des marges autour du
grain pour couvrir la cible
Implantation des grains d’iode125
Grains liés PROLINK (BARD)
Evaluation et suivi : étape 4
• Dosimétrie définitive établie par TDM et IRM 1 mois
après implantation
Critère de réussite
Dose minimale de 152 Gy sur l’isodose d’enveloppe
lors du scanner à J30
• Suivi
– IRM avec biopsies à 1 an
– … puis protocole de surveillance active
Discussion
• 21 patients (fév. 2010 – mars 2012)
• Dose prescrite sur le vol. focal : 145 Gy
• Grains libres
IPSS
Moyenne
Initial
5,4 (0-15)
2 mois
11,8 (1-28)
6 mois
6,6 (2-17)
6,1 (2-9)
Volume
focal
Prostate
globale
12 mois
D90
183,2 Gy
(176 - 188)
33,6 Gy
(19 - 58)
Initial
20,1 (5-25)
V100
99,3%
(98,8 - 100)
2 mois
18,6 (5-25)
6 mois
19,1 (5-25)
V150
65,8%
(53 - 74)
IIEF5
12 mois
19,8 (5-25)
Aucune toxicité rectale
Curiethérapie « globale » ou « focale »
CRT prostate globale
(ICR)
CRT focale
(Montsouris)
Cosset (Brachytherapy
2013)
N° pts
% volume
prostatique
traité
748
100
12-85
41-112
(moy. 21) (moy. 71)
21
20-48
(moy. 34 )
13-21
26-57
(moy. 17) (moy. 39)
N°
aiguilles
N° grains
Activité/grains
(mGy.h-1.m2)
0,55-0,60
0.546
Curiethérapie « focale » ou « ultrafocale »
CRT prostate globale
(ICR)
CRT focale
(Montsouris)
Cosset (Brachytherapy
2013)
CRT ultrafocale (ICR)
N° pts
% volume
prostatique
traité
748
100
12-85
41-112
(moy. 21) (moy. 71)
21
20-48
(moy. 34 )
13-21
26-57
(moy. 17) (moy. 39)
1
4
N°
aiguilles
5
N° grains
14
Activité/grains
(mGy.h-1.m2)
0,55-0,60
0.546
0,471
Conclusion
Focal
Therapy
Prostate
Cancer
Active
Surveillance
Whole
Gland
Therapy
Les traitements focaux
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Brachytherapy
High-intensity Focused Ultrasound
Cryotherapy
Photodynamic Therapy
Photothermal Ablation
Radiofrequence Ablation
Irreversible Electroporation
Nanoparticles-mediated thermal therapy
…

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