présentation - La Pleine Conscience

Report
PLEINE CONSCIENCE
ET ALIMENTATION
Docteur YasmIne Lienard, psychiatre
Introduction
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L’approche de la pleine conscience est une
révolution culturelle
Elle change le rapport au corps, aux émotions, au
sujet dans son existence
Elle modifie la relation soignant/soigné
C’est une approche récente en France
Peu d’études validées
Aux Etats Unis, un protocole, le MB-EAT
Qu’est ce que la pleine conscience?
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Porter une attention particulière
À ce qui est là, dans l’instant présent
Sans jugement
En accueillant toutes les informations sensorielles
Attention particulière aux stimuli internes
Implique de faire une pause sur notre mode
d’attention focale
Qu’est ce que la méditation?
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Il y a de multiples types de méditation
(transcendantale, vipassana, mantras)
Méditer est entraîner son esprit à un mode
attentionnel inhabituel pour adopter un autre mode
de perception du monde que nos tendances.
La méditation de pleine conscience est un
entraînement au placement de l’attention sur des
stimuli sensoriels et surtout corporels, ainsi qu’un
apprentissage de non réactivité aux émotions,
même douloureuses.
Les désordres alimentaires
Les troubles des conduites alimentaires selon le DSM IV
Anorexie mentale
Boulimie
Binge Eating disorder ( Hyperphagie boulimique)
EDNOS ( Eating disorders not otherwise specified ou
troubles alimentaires non spécifiques)
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Que sommes nous amenés à rencontrer en consultation?
Beaucoup d’EDNOS
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Ethiopathogénie
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Modèle biopsychosocial
Facteurs prédisposants rencontrant des facteurs
précipitants et maintenus par des facteurs
pérennisant (facteurs génétiques-récepteur
sérotonine)( facteurs psychologiques-attachement
insécure et faible estime de soi)(facteurs culturels)
Clinique des troubles alimentaires
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Restriction cognitive
Facteurs émotionnels déclenchant les prises
alimentaires excessives
Représentations, schémas cognitifs dysfonctionnels
du corps, de soi, de sa relation aux autres
Faible estime de soi
Externalisation, peu d’interiorité
Le cercle vicieux des troubles
alimentaires
Se priver alors
que l’on a faim
pour « maigrir »
Chercher à
correspondre à un
idéal plus acceptable
Prise de poids, obésité
Restriction
cognitive
Crises de boulimie
CONTRÔLE
- du poids
- des émotions
- de l’image
Déconnexion des signaux
internes corporels,
Fatigue, dénutrition ou
culpabilité si violation
d’abstinence
L’approche thérapeutique par la Pleine
Conscience
S’aimer inconditiont
Ne plus chercher à
correspondre à un idéal
plus acceptable
Ne plus se priver
alors que l’on a
faim, manger
avec plaisir
Poids naturel
Manger en pleine
conscience sortir
du « foutu pour
foutu »
Ressentir la satiété
LACHER LE CONTRÔLE
- du poids
- des émotions
- de l’image
Se Reconnecter aux signaux
internes corporels faim,
satiété,
Diminuer la culpabilité si
violation d’abstinence
3 axes de prises en charge
Réintégrer les ressentis corporels et de goût
Pour une alimentation en rapport avec besoins
physiologiques (faim, satiété, rassasiement, plaisir)
Pour modifier les troubles de l’image du corps
Pour approcher les émotions « de l’intérieur »
 Travailler sur l’évitement expérientiel
Evitement de la douleur, du rejet, de la honte etc…
 Travailler sur les cognitions et les schémas
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L’approche de la pleine conscience
pour les troubles alimentaires
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Menée en individuel puis en groupe elle permet
d’aborder tous les aspects du traitement
Nécessité d’en comprendre les fondements, il ne s’agit
pas d’une technique de relaxation mais d’un
changement radical de perspective
Elle demande une implication réelle du thérapeute qui
doit en avoir lui même l’expérience.
Elle demande du temps et n’est pas une « thérapie
brève » (nombreux obstacles à la présence)
Prise en charge classique des troubles
alimentaires
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Renutrition (anorexies)
Psychoéducation pour l’obésité
Suivi diététique pour diminution des rations caloriques
Anneau gastrique
Psychothérapies dont les thérapies cognitives et
comportementales
Traitements médicamenteux ( ex fluoxétine dans la
boulimie)
Nombreux échecs
L’approche du GROS
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A permis de changer de perspective et montrer
l’inefficacité des régimes
Milite pour une approche globale du sujet
A permis d’intégrer la notion de restriction cognitive
A ouvert sur l’importance de la pleine conscience
dans la prise en charge
Comment travailler avec les outils de la
Pleine Conscience?
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Accepter de ne plus chercher à tous prix à faire maigrir
les gens : s’interroger sur sa propre philosophie (diktats
culturels ou familiaux ou hégémonie du modèle de santé
parfaite)
Accueillir les émotions comme faisant partie de
l’existence
Ne pas être dans le mode « recherche de solution rapide
et efficace »
Méditer soi même pour intégrer ce qu’est la pleine
conscience
Adopter une approche bienveillante et autonomisant le
sujet
La théorie de l’auto-régulation
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La théorie de l’auto régulation (Schwartz, 1975; Shapiro & Schwartz,
2000) pose que les processus de régulation interne du corps dépendent
beaucoup de la capacité d’observer ses propres états internes.
Comme dans le biofeedback, une méthode basée sur la théorie d’auto
régulation, l’entraînement à l’attention portée aux indices internes peut
aider les systèmes de régulation.
Se basant sur les modèles homéostatiques du fonctionnement
psychobiologique, la théorie d’auto régulation propose que même les
systèmes complexes peuvent être re-régulés avec relativement peu
d’efforts.
Cette perspective contraste avec les modèles de contrôle de soi qui
mettent en avant la vigilance, les structures externes imposées, et la maitrise
de soi pour obtenir le changement et le bien être.
La méditation n’est pas seulement une
relaxation
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Les modèles neurocognitifs émergents soutiennent la valeur de la pratique de
méditation comme un chemin de changement (Lutz, Slagter, Dunne, & Davidson,
2008).
Cela est particulièrement vrai pour les systèmes complexes dans lesquels l’autoprotection et les actions qui sont dirigées par la recherche de soulagement (comme
les réactions anxieuses et les addictions) peuvent être mieux équilibrées par un
traitement informatif neurologique plus performant. Alors que la méditation est
reconnue pour avoir un impact puissant de « relaxation », c’est plus approprié de
la voir comme un chemin pour cultiver une qualité particulière d’attention et de
conscience, qui intervient dans la régulation de multiples domaines de
fonctionnement physiques, émotionnels, comportementaux et la relation à soi et
aux autres. Ce modèle multicentrique de la méditation (Kristeller, 2003, 2007) est
particulièrement applicable au traitement des comportements alimentaires
complexes puisqu’ils impliquent une dérégulation de multiples domaines de
fonctionnement.
La méditation comme chemin de
bienveillance et de sagesse
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L’importance de l’acceptation de soi, de la compassion
et du pardon sont importants pour interrompre les
cycles dysfonctionnels de binge, d’auto-critique, et de
restriction excessive.
La méditation de pleine conscience est aussi utilisées
pour cultiver la capacité de se désengager d’une
réactivité excessive et de s’engager dans des processus
qui peuvent de façon plus « sage » décider du
comportement (Kristeller, 2003; Kristeller, et al., 2006;
Wolever & Best, 2009)
L’acceptation : un pas vers le
changement
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Les thérapies de la troisième vague ne cherchent pas à modifier
le contenu des événements psychologiques désagréables mais
plutôt modifier la relation entretenue avec ces événements
psychologiques (Hayes, 1994). ACT est un exemple de ces outils.
Le processus d’acceptation implique de cesser d’adhérer à une
métacognition rigide : la volonté de ne pas ressentir d’événement
psychologiques douloureux. La douleur fait partie de l’existence.
Un des obstacles à la présence est le refus de souffrir.
Ex : participation de patients obèses à un atelier ACT : diminue
sentiment de rejet et améliore qualité de vie (Lillis, Hayes, banting et
Masuda, 2010 in pleine conscience et acceptation, De Boeck, 2011)
Fondements des thérapies de la 3è
vague
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Suivre des règles mentales (ex : « être triste n’est pas
normal, il faut donc l’éviter ») peut influencer nos
comportements en dépit de l’inefficacité de ces règles.
Le problème est de relier des stimulis par des lois qui sont
arbitraires.
Il ne s’agit donc plus de changer le symptôme mais la
relation au symptôme.
Acceptation, flexibilité, engagement vers les valeurs,
défusion cognitive = éléments clés.
Approche expérientielle : métaphores, pleine conscience
La majorité des symptômes sont en lien
avec l’évitement
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Eviter des émotions désagréables
Eviter le rejet, la honte
Modèle théorique de la MBCT (Thérapie cognitive basée sur
la pleine conscience pour la depression) : processus de
contrôle des divergences : comparer l’instant présent avec
ce qui pourrait être mieux ou plus agréable est au cœur du
modèle de la dépression
L’évitement expérientiel à l’origine de nombreux troubles
psychiques (Hayes, 1996)
Exemple clinique du binge
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Emotionnellement, le régime conduit à la frustration et la privation et une dysphorie
due à une estime de soi négative. Lorsqu’une règle de restriction est violée (comme
le fait de manger une nourriture « interdite » ou de manger à une heure
inappropriée), le sujet peut abandonner tout contrôle, jugeant que c’est « foutu », et
faire une crise, en rapport avec l’effet de la violation d’abstinence (AVE ; Marlatt et
gordon, 1985). C’est également composé d’un manque d’attention aux signaux
physiologiques de satiété (Hetherington et rolls, 1988) qui rend vulnérable au
binge. Car les signaux normaux pour arrêter de manger sont ignorés ou non
expérimentés. Le binge peut apporter une gratification émotionnelle et physique
immédiate mais c’est souvent suivi par un inconfort physique et de la culpabilité.
Cela prolonge l’évaluation auto dénigrante et la poursuite des conduites restrictives.
Question : combien d’expériences vécues sont évitées dans cette
description?
La pleine conscience
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Le problème n’est pas la douleur mais la réaction à la
douleur
Apprendre à accueillir et accepter permet le changement
Etre, au lieu de « faire », c’est à dire chercher à résoudre
des problèmes
Les thérapies de la troisième vague sont un entraînement à
la distanciation. Se décentrer des pensées et des processus
de lutte en adoptant une attitude d’observateur (même si la
méditation peut aller au delà de l’observateur et s’unifier à
l’expérience)
La pleine conscience pour stopper les
ruminations
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Les schémas cognitifs émotionnels négatifs s’auto
entretiennent. Porter son attention sans jugement sur
le moment présent permet de se désengager de
ces boucles de rétroactions négatives.
Heeren et Philippot (2011) ont montré une
réduction des pensées intrusives abstraites et
générales en faveur des pensées concrètes et
adaptatives.
Autorégulation de l’attention
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La compétence de diriger son attention là où les
instructions le suggèrent est au cœur du processus de
pleine conscience. Il y a donc interruption du mode de
pensée focale habituel (qui cherche à résoudre des
problèmes), pour une flexibilité augmentée et une attention
portée à l’expérience sensorielle du sujet, et notamment
interne.
Il s’agit d’un entraînement, d’une réeducation de l’attention.
Des difficultés à désengager le focus attentionnel des stimuli
aversifs a été constaté dans les troubles psychiques (Amir,
elias, Klumpp et al, 2003)
Orientation vers l’expérience
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L’attention à l’expérience est au cœur du processus
Vers les sensations corporelles, vers les émotions et les
pensées
Augmente la capacité à récupérer des souvenirs
autobiographiques concrets et expérientiels (Williams et al,
2000) au lieu de souvenirs abstraits.
On favorise la description de l’expérience.
Non réactivité à l’expérience : laisser aller et venir
Réduction des pensées intrusives abstraites et générales et
augmentation des pensées concrètes et expérientielles
(adaptatives) (Heeren, Philippot, 2011).
Changement d’attitude du thérapeute
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En effet, si l’on pratique soi même la pleine conscience il est
fondamental de comprendre qu’il s’agit d’une philosophie opposée
à notre culture habituelle.
Il s’agit d’appréhender les choses non pas sur un mode rationnel
mais dans leur globalité, leur « ainsité » et ne pas chercher à
résoudre des problèmes .
L’idée sous jacente à la pleine conscience c’est que le corps contient
sa propre sagesse, sa propre richesse créative et intuitive. Il suffit
de lui faire confiance et de ne pas vouloir le contrôler.
Empathie, présence par la pratique de méditation. Ecoute
améliorée. Favorise l’autonomie et l’expression de la singularité du
patient.
Axes directeurs de prise en charge
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Décrypter les symptômes (ils sont souvent non dits)
Savoir entrer en relation avec le ou la patiente de façon à
le ou la mettre à l’aise
Déceler les éléments de lutte (poids et émotions).
Ne pas engendrer de nouveaux diktats susceptibles
d’entraîner plus de contraintes.
Proposer d’aider : approche émotionnelle, approche
corporelle
Approche alimentaire : faim, satiété, goûts, pleine
conscience…Favoriser l’autonomie du sujet
Axes directeurs de prise en charge
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Pas de régimes. Ca ne marche pas
Considérer chaque individu comme singulier.
Chaque histoire est unique
Ne jamais culpabiliser
Comprendre qu’il faut du temps et qu’il n’y a pas
de méthode miracle
Vivre en pleine conscience aide à résoudre nombre
de problèmes à l’origine des difficultés, de façon
naturelle.
Etude de la littérature
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The role of mindfulness based interventions in the treatment of
obesity and eating disorders: An integrative review (Judi Godsey)
(2013, 21, 430-439)
(Revue de la littérature)
Le Centre national des médecines complémentaires et alternatives
souligne que les pratiques de mindfulness sont associées a plus de
bien être psychologique, moins de troubles alimentaires, plus de
perte de poids et des fonctions métaboliques améliorées.
Mais si dans l’anxiété et la dépression, la mindfulness a été bien
évaluée dans plusieurs études, il y a peu d’études dans le cadre de
l’obésité et des autres TCA.
Quel est le rôle des interventions basées sur la
pleine conscience dans les TCA?
Wanden-Berghe, R., Sanz-Velaro, J., Wanden-Berge, C.
(2011). The application of mindfulness to eating disorders
treatment: A systematic review- ont conduit une revue
systématique de la littérature pour déterminer l’effet des
thérapies basées sur la pleine conscience dans les troubles
alimentaires. Il y avait 8 articles de recherche avec des
variables diverses et de petits échantillons. Elles montrent
bien l’effet de ces interventions sur les TCA :
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réduction des préoccupations autour de la
nourriture
plus d’attention aux prises alimentaires
meilleure régulation émotionnelle.
Protocoles incluant la pleine conscience
pour les TCA
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La Thérapie Dialectique Comportementale (DBT ; Linehan, 1993) a
été adaptée pour le BED et la boulimie
La Thérapie Cognitive Basée sur la Pleine Conscience
(MBCT ;Segal, Williams et Teasdale, 2002) a été adaptée pour le
BED
La Thérapie d’Acceptation et d’Engagement (ACT ; Hayes, Strosahl
et Wilson, 1999) a été appliquée à l’anorexie.
Par ailleurs, l’entrainement à l’attention alimentaire basé sur la
pleine conscience (MB-EAT ; Kristeller et Hallett, 1999) a été
développé spécifiquement pour le BED.
Dialectique comportementale
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20 sessions hebdomadaires. En groupe et en individuel
Cette approche basée sur le modèle de régulation des affects qui établit
que le BED fonctionne pour réduire les émotions déplaisantes chez les
personnes qui sont déficientes en régulation émotionnelle.
Les émotions négatives peuvent être déclenchées de plusieurs manières
comme par exemple en comparant son corps sur un magazine ou par des
interactions déplaisantes avec certaines personnes ou par des circonstances
indésirables.
À partir du moment où l’émotion négative a été déclenchée la peur de
l’individu est qu’elle augmente et il va rechercher des moyens pour la
réduire en distrayant son attention des affects négatifs . Le Binge va
temporairement calmer la détresse et donc être renforcé négativement
Dialectique comportementale
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Mindfulness, régulation émotionnelle, et tolérance à la détresse .
Les compétences en mindfulness viennent contrer les tendances à
utiliser la crise de boulimie pour éviter la conscience de l’émotion.
Ces compétences insistent sur l’attitude de non jugement et une
attention soutenue aux états émotionnels, lorsqu’ils arrivent dans le
moment présent, sans réagir à eux par des actions. Ainsi, les
participants apprennent à regarder leurs émotions, comme si
elles étaient des nuages dans le ciel, sans efforts pour les
changer et sans se critiquer d’avoir ces expériences. Les
participants pratiquent l’alimentation en pleine conscience en
faisant l’exercice du raisin.
Thérapie cognitive basée sur la pleine
conscience
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Dans un état de pleine conscience, l’individu est
mieux adapté pour faire des choix pour réguler ses
émotions et la tolérance à la détresse qui pourront
être utilisés à la place d’une crise de boulimie .
L’adaptation pour le BED colle de très près au
protocole MBCT, avec seulement quelques changements.
Par exemple, le nombre de sessions a été prolongé de
8 à 10, et le matériel spécifique au binge eating a
remplacé celui de la dépression.
MBCT et BED
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Avoir des standards personnels élevés conduit à des
pensées négatives et des émotions douloureuses quand les
standards ne sont pas atteints.
Cet état interne aversif conduit à une réduction de
l’attention qui devient focale et réduit les inhibitions
contre la prise alimentaire compulsive. Un modèle de
schémas émotionnels a été proposé par Leahy (2002) et
suggère que les individus qui étiquettent leurs émotions
comme pathologiques tentent de réduire la conscience de
leurs états émotionnels par l’usage de substance, la
dissociation, ou le binge eating.
MBCT et BED
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Lowe (1993) Craighead et Allen (1995) notent que les individus qui font
des crises de boulimie ont souvent des histoires de régimes infructueux et de
prise de poids cycliques, ce qui altère la sensibilité à la fain ou la satiété.
La MBCT inclut une variété de pratiques de pleine conscience pour cultiver
une observation sans jugement et non réactive ainsi que l’acceptation des
sensations corporelles, des perceptions, des cognitions et des émotions.
Ainsi, la participation à la MBCT encourage une plus grande habileté à
observer la faim et la satiété, une plus grande motivation à expérimenter
des affects négatifs qui auparavant auraient conduit à une crise, une
moindre croyance aux pensées négatives communes aux bingers, et
augmente l’habileté à choisir des comportements adaptés aux circonstances
stressantes
Thérapie ACT
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L’application d’ACT à l’anorexie mentale a été décrite dans un cas clinique
(Heffner, Sperry, Eifert et Detweiler, 2002) et un manuel d’auto-aide
(Heffner et Eifert, 2004). L’intervention inclut plusieurs stratégies de pleine
conscience et stratégies d’acceptation dirigées vers les pensées reliées à la
prise de graisse, des images et des peurs. Par exemple, la parade de
pensée est un exercice de pleine conscience où le participant imagine que
ses pensées sont écrites sur une carte portée par des marcheurs dans une
parade. Sa tâche est d’observer la parade de pensées, comme « Je suis
une baleine » et « mon estomac est gros » ( Heffner et al, 2002, P234)
qui vont et viennent, sans être absorbé par elles ou de croire qu’il faut
agir sur elles.
Cet exercice promeut l’habileté d’observer les cognitions sans jugement
et avec acceptation plutôt que de s’engager dans des comportements
anorexiques en réaction à de telles pensées.
Thérapie ACT
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L’exercice du conducteur de bus demande à la participante d’imaginer
qu’elle est la conductrice du bus, qui représente son mouvement vers ses
valeurs. Ses pensées sur la grosseur sont comme des passagers du bus qui
lui demandent de changer de direction et de conduire le bus dans la
direction de « la route de l’anorexie » (Heffner et al, 2002, P.235). Cet
exercice encourage l’habileté de permettre aux pensées négatives d’être
présentes sans agir en fonction d’elles, tout en maintenant le mouvement
dans la direction des valeurs.
Une bonne nutrition est nécessaire pour maintenir l’énergie d’agir dans la
direction des valeurs ( être un bon ami, un bon membre de famille ou
citoyen, bien travailler, etc…). Ainsi, un des éléments importants de
l’intervention est de clarifier les principales valeurs et directions du patient.
Le protocole MB-EAT
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Mindfulness-based eating awareness training (MB-EAT ; Kristeller
et Halett, 1999) a été développé en intégrant des éléments de
MBSR et de la dialectique comportementale avec des méditations
guidées sur l’alimentation.
Le programme s’appuie sur des techniques de méditation
traditionnelles en même temps que des méditations guidées pour
s’adresser à des sujets spécifiques concernant la silhouette, le poids
et les processus d’auto régulation de l’alimentation comme l’appétit,
la satiété gastrique et du goût. Le processus de méditation est
intégré dans les activités quotidiennes liée au craving alimentaire ou
le fait de manger. Il place l’attention sur les patterns qui conduisent
à manger.
Le protocole MB-EAT
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La méditation assise est similaire à celle de la MBSR ou MBCT. Des « miniméditations » sont aussi proposées, dans lesquelles les participants
apprennent à s’arrêter quelques instants à des moments clé pendant leur
activité quotidienne, particulièrement les repas ou les goûters, pour
pratiquer une attention sans jugement aux pensées et sentiments.
Quelques méditations guidées sur la prise alimentaire sont incluses, dans
lesquelles les participants focalisent une attention sans jugement aux
sensations, pensées et émotions reliées à la faim, la satiété et les
déclencheurs de binge.
Un certains nombre de méditation sur l’alimentation utilisent de la
nourriture, commençant avec l’exercice du raisin et allant vers des
aliments plus complexes et problématiques, pour ensuite faire des choix
alimentaires en pleine conscience, d’abord entre deux aliments puis
autour d’un buffet.
Le protocole MB-EAT
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Plusieurs sessions incluent un travail corporel en
pleine conscience, depuis le body scan, l’auto
massage ou la marche en pleine conscience.
L’intervention propose ensuite une méditation du
pardon de son corps et de soi même, et une
méditation de sagesse, pour souligner que la
sagesse de faire de meilleurs choix réside en nous
Résumé des sessions de groupe MBEAT
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Session 1 : introduction au modèle d’auto regulation ; exercice du raisin ;
introduction à la méditation mindfulness en pratiquant en groupe. Exercice chez
soi (tâches): méditer avec les enregistrements. (valable pour toutes les sessions).
Session 2 : Méditation brève ; exercices de manger en pleine conscience (fromage
et crackers) ; concept de manger en pleine conscience ; body scan. Tâches : manger
un snack ou un repas par jour en pleine conscience (à continuer à toutes les sessions
en augmentant le nombre de repas).
Session 3 : THEME : déclencheurs de binge ; méditation sur les déclencheurs de
binge. Exercice de manger en pleine conscience (sucré, gras). Tâches : mini
meditation avant les repas.
Session 4 : THEME : indices de faim- physiologique versus émotionnelle ;
méditations sur la faim ; exercices alimentaires : choix alimentaires- cookies versus
chips ; automassages guérisseurs. Tâches : manger quand la faim physique est là.
Résumé des sessions MB-EAT
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Session 5 : THEME : indices de satiété au niveau du goût- type et niveau des indices ;
méditation sur les signaux gustatifs de satiété ; yoga assis. Tâche : faire attention au goût et
au plaisir.
Session 6 : THEME : indices de satiété au niveau de l’estomac- type et niveau des indices ;
méditation sur la satiété ; repas buffet partagé. Tâches : arrêter de manger quand rassasié
modérément. Manger à un buffet.
Session 7 : THEME : le pardon . Méditation sur le pardon. Tâche : Manger tous les repas et
snacks en pleine conscience.
Session 8 : THEME : sagesse intérieure ; méditation sur la sagesse ; méditation en marchant.
Tâche : Manger tous les repas et snacks en pleine conscience.
Session 9 : THEME : d’autres remarques ? Comment continuer ? Prévention de la rechute ; repas
de célébration partagé.
Session de suivi : pratique de méditation ; revue des progrès ; autres approches de
management du poids.
Résultats
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Plusieurs essais cliniques ont fourni un support solide
pour l’efficacité de la DBT dans le traitement de la
Boulimie ou le BED. Telch et al (2000) décrit un essai
non contrôlé avec 11 femmes diagnostiquées BED qui
ont participé à ce groupe avec 20 sessions
hebdomadaires de 2 heures.
Les résultats ont montré que 9 des 11 femmes ont
complétement stoppé le binge à la fin du traitement et
n’avaient plus les critères de BED
Résultats dialectique comportementale
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A 6 mois de suivi, 56% des participants à la DBT
étaient abstinents de binge. Les résultats ne
permettaient pas de conclure l’hypothèse que l’habileté
à réguler les affects était responsable de ce qui était
observé, puisqu’il n’y avait pas de différence entre les
groupes pour les affects négatifs ou la régulation de
l’humeur. Cependant, il est possible que le traitement
réduise l’urgence de manger quand on ressent des
affects négatifs, plutôt que de réduire l’affect lui même
ou augmenter la confiance dans le fait de le réguler.
Autres résultats
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Le support empirique de MBCT appliqué au BED est préliminaire mais
encourageant. Dans un cas récent, Baer et al ont reporté une cessation
complète des binge et une large réduction des préoccupations autour de
l’alimentation, silhouette et du poids en même temps qu’une
augmentation de la pleine conscience. Dans une étude pilote non
contrôlée avec 6 participants, Baer et al , reportent une large réduction du
binge, les préoccupations autour de l’alimentation et l’attente que la
nourriture amène à perdre le contrôle. Une augmentation dans la pleine
conscience était aussi notée.
Aujourd’hui, l’utilisation de ACT pour traiter l’anorexie a été reportée
uniquement dans une étude de cas (Heffner et al 2002). Toutefois, vu que
l’anorexie est une maladie chronique et difficile à traiter, ces résultats sont
encourageants et invitent à poursuivre les études.
Résultats MB-EAT
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La validité du MB-EAT à l’heure actuelle est basée sur une étude de suivi non randomisée
(Kristeller et Hallett, 1999) et un essai clinique randomisé (Kristeller, Quillian-Wolever et
Sheets, 2005). Dans l’étude pilote originale, 18 femmes ont complétées l’étude sur les 20
participants. Leur âge moyen était 46 ans et le BMI moyen 40. Aucune n’avait d’expérience
préalable de méditation, et toutes avaient les critères DSM IV pour BED avec obésité. Elles ont
participé à un traitement de groupe basé sur un manuel de 7 séances durant 6 semaines,
avec 3 semaines de suivi avant et après traitement. Les binges par semaine sont passés de 4
à 1,5 avec seulement 4 participants qui avaient encore le diagnostic de BED à la fin du suivi ;
les binges qui persistaient ont décrut de manière significative en magnitude, une autre mesure
utile. Les scores au Binge Eating Scale (Gormally, Black, Daston et Rardin, 1982) sont
passés de « sévère » à un score à peine plus élevé qu avoir « presque pas de problème »
avec le binge ( scores inférieurs à 14). Les mesures de dépression et d’anxiété ont décrut
également de clinique à sous clinique. Il n’y a pas eu de changement significatif du poids
pendant le traitement.
Le plus fort prédicteur de l’amélioration du contrôle alimentaire était le temps où les
participants se sont engagés dans la méditation de prise alimentaire, plutôt que la
méditation globale.
La satiété est la cible
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L’amélioration de la conscience de la satiété était
significativement corrélée avec la baisse du nombre de
binge, mais pas la conscience des signaux de faim.
Alors que l’attention aux signaux de faim s’améliore
également, le BED est plutôt une dysfonction de
terminer de manger que d’initier les repas trop
fréquemment (même si les deux peuvent se
produire). Ainsi, devenir plus sensible aux signaux
de satiété peut être très utile pour augmenter le
contrôle du binge.
Resultats MB-EAT (suite)
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L’essai randomisé récemment complété (Kristeller et al, en préparation) inclut un large échantillon (total N=
85 completé), avec des caractéristiques similaires à la première étude mais incluant aussi 15% d’hommes,
randomisés selon les condition du MB-EAT, un traitement psycho éducatif ou sur une liste d’attente, avec un
suivi à 1 et 4 mois. Les composants de traitement du MB-EAT ont été révisés et étendus à 9 sessions.
En particulier, la pleine conscience de l’expérience de satieté a été séparée en 2 sessions : pleine
conscience du goût (satiété sensorielle spécifique) et la pleine conscience du rassasiement complet. Une
session a été rajoutée pour inclure une méditation sur la sagesse. Encore une fois, le focus était sur la
diminution du binge plutôt que la perte de poids. Le traitement psychoéducatif (PE) utilise le matériel
éducatif utilisé dans le programme de traitement national de l’obésité au Duke Diet and fitness center
Comme cela a été reporté dans d’autres études comparant les interventions spécifiques à la
psychoéducation, le MB-EAT et le groupe PE ont montré une amélioration du comportement et de la binge
eating scale comparables. Cependant, le groupe MB-EAT s’est amélioré significativement sur l’échelle de
l’inventaire alimentaire de désinhibition et faim de Stunkard et Messick (1985) , indiquant un changement
dans une plus grande internalisation. De nouveau, alors qu’il n’y avait pas de perte de poids,
l’amélioration à ces échelles a été hautement corrélée à une perte de poids. Les mesures de ces pratiques
suggèrent que c’était l’utilisation des méditations sur l’alimentation et les « mini meditations » qui ont prédit
la plus grande amélioration sur les autres indicateurs d’amélioration de l’auto régulation.
Références
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Mindfulness-based approaches to eating disorders
JEAN L. KRISTELLER, RUTH A. BAER, RUTH QUILLIANWOLEVER In Baer, R. (Ed.) (2006) Mindfulness and
acceptance-based interventions: Conceptualization,
application, and empirical support. San Diego, CA: Elsevier.
Mindfulness-Based Eating Awareness Training for
Treating Binge Eating Disorder: The Conceptual
Foundation JEAN L. KRISTELLER , RUTH Q. WOLEVER Eating
Disorders, 19:49–61, 2011
Pratique clinique
Comment aider à l’acceptation ?
Comment faire avec un patient réticent et qui attend des
réponses concrètes ?
Comment utiliser les outils de la pleine
conscience?
Comment intégrer toutes les dimensions de la prise
en charge?
N’oublions pas !
Nous n’allons pas chercher à changer le corps et le
comportement alimentaire, mais aider à changer le
rapport au corps et à l’alimentation.
Les conséquences apparaitront d’elle même.
Les techniques qui aident en
consultation
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Sans faire de thérapie, permettre juste un espace d’accueil sans
jugement de l’être de la personne est en soi aidant.
Améliorer l’estime de soi du patient : le laisser être ce qu’il est
sans vouloir rien changer est le meilleur moyen de l’aider.
Très souvent dans la lutte contre soi et les troubles alimentaires, il y
a un défaut d’estime de soi très important. L’estime de soi : amour
de soi, vision de soi et de ses émotions, affirmation de soi. La honte
est liée à un idéal de soi trop élevé. Travailler sur cet idéal : soit je
suis génial, soit je suis nul. Travailler à accepter le patient tel qu’il
est est très constructif pour la suite.
L’autocompassion permet l’autonomie.
Repérer les obstacles à la présence
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Observer les pensées du sujet : est-il dans le « tout ou
rien », « passé, avenir » etc…
Est-il beaucoup « dans sa tête »? C’est à dire qu’il
parle beaucoup en termes abstraits?
Est il impatient, cherchant à tous prix à résoudre des
problèmes et trouver des solutions?
Prend-til le temps de respirer?
Si vous lui demandez comment s’est passé son dernier
repas, ou crise, est-il précis, descriptif ou bien englobet-il cela dans « sa vie » des généralités etc…?
Importance du corps
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L’approche corporelle : le yoga et l’attention au souffle.
Faire quelques étirements, être présent à ses sensations est très utile.
Le faire avec le patient.
Se tenir plus droit, respirer plus aisément, marcher en pleine conscience peut aider à une prise
de conscience du corps qui opérera des changements.
Mais tout simplement pointer l’attention sur la position assise, et sur quelques respirations est
déjà une façon de calmer le mental, couper les ruminations et s’ancrer.
?????
Mais êtes vous vous même bien présent?
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Cultiver la confiance
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Souvent c’est la peur que les choses aillent mal qui génère
des difficultés. Si le médecin est confiant et patient, il
participe d’induire cela chez celui qui consulte.
Le plus important est que le patient apprenne à se connaître
lui même avec amour pour lui. Il saura alors trouver seul les
solutions pour aller dans le sens de ses désirs.
Or trop souvent on plaque des solutions qui sont inadaptées
pour le sujet.
Son autonomie est donc cruciale
En pratique
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Revenir au présent avec la méditation. Commencer
par des exercices de pleine conscience en consultation
pour apprendre à entrer en rapport à l’expérience.
Exercice du raisin ou dégustations.
Mettre en place des exercices à domicile : voir les
aliments en pleine conscience, noter ses émotions (pics
émotionnels, colonne de Beck- pensées, emotions,
sensations corporelles). Exercices d’exposition aux
aliments difficiles ou interdits.
Cas clinique Mr L
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Monsieur L, 43 ans
Père alcoolique. Lui même : dependance alcool et obésité.
Dans ses antécédents : maltraitance, carence affective. Le père et les grands parents lui
donnaient des coups de ceinture.
Vient consulter car veut maigrir
On retrouve schémas dépendance, manque affectif, peur danger maladie, imperfection honte
assujettissement, idéaux exigeants, contrôle de soi et autodiscipline insuffisants.
A arrêté l’alcool. Ses alcoolisations étaient mondaines, importantes. Fumait 2 paquet/jour.
Quand il arrive en consultation il est distractible, évite de parler de ce qui le concerne . Il est
incapable de concentrer son attention quelques instants sur quelque chose.
Questionnaire des pensées automatiques : ruminations dépressives.
Très autocritique, culpabilité dévalorisation.
On aborde difficulté à dire « je », à parler de ses ressentis.
Mr L (suite)
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Début du travail avec pleine conscience : 3 minutes de pleine conscience : se
concentrer sur la posture puis le soufle.
Travail sur les valeurs et la motivation au changement.
Travail sur l’enfant intérieur, et le critique intérieur. Recentrage sur l’instant
présent : sensations, faim etc…sur les besoins essentiels.
Puis taches à domicile : repérer émotions, sensations…
A perdu 6 kgs en 6 mois (départ : 1m70, 115 kgs et aujourd’hui 109)
Ne boit plus autant, nouveaux projets. N’est plus dépressif. Capable de
méditer 30 minutes par jour. En parallèle a suivi un cursus MBSR.
Mais encore difficile d’accéder à son monde intérieur et ses ressentis.
Melle C
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Melle C, 3 ans de suivi, surtout la première année.
Elle avait 22 ans, adressée par une diététicienne. Travaillait dans un
restaurant très fréquenté avec beaucoup de surmenage.
Père impulsif et violent, dépressif. Perfectionniste exigeant. Et suicidaire.
Elle : anorexique à 16 ans (mangeait 900 kcal par jour) puis boulimie à 19
ans. Petite le père la trouvait trop grosse et l’avait emmenée aux urgences.
Il lui disait « rentre ton ventre » tiens toi droite ». Il la poussait vers la danse
classique.
Elle consulte car elle veut maigrir, elle fait 75 kgs pour 1m75. Son poids
mini a été 50 kgs, le maxi 79 kgs. Elle a pris des laxatifs, fait beaucoup de
sports 3h / sem . Elle est obsedée par l’alimentation.. Elle veut perdre 10
kgs, et avoir des relations sentimentales stables, avoir confiance en elle,
savoir d’où ça vient.
Melle C
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On constate une faible estime de soi et une recherche d’approbation et
reconnaissance.
Schémas : manque affectif, mefiance, abandon, echec. Je l’envoie vers une
nutritionniste qui pratique l’approche du Gros pour éviter le cycle restriction/binge.
Et ne plus être dans le tout ou rien. Reapprentissage faim, satiété etc… au cours de
ce suivi, elle va prendre du poids car elle va cesser de vomir peu à peu,
réintroduire les aliments, moins chercher à compenser… Comme elle ne sentait pas
la satiété c’était donc des boulimies sans compensation. Mais peu à peu elle va
apprendre à écouter son corps et elle a participé à un groupe de MBCT après un
an de psychothérapie individuelle. La méditation l’a aidée a déceler les signaux
internes, à mettre à distance les pensées de culpabilité. Elle a ensuite naturellement
perdu du poids. Aujourd’hui, avec 2 ans de recul, elle est stable à un poids de 68
kgs environ, meme si elle ne se pèse plus. Elle ne vomit plus. Elle se marie et est
enceinte. Elle a quitté son travail stressant. Elle est sortie de relations perverses avec
des garçons maltraitants. Elle est plus douce avec elle même.
Melle C
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Avant elle était dans la recherche de plaisir et de réconfort.
Elle anticipait la faim, voulait tout contrôler, était dans une
quête narcissique sans cesse insatisfaite conduisant à de la
tension et de l’angoisse qu’elle compensait.
Elle était hyperactive, ne pouvait se poser un instant, et
n’avait donc pas le temps d’écouter ses besoins. En se posant
elle a découvert qu’elle n’aimait pas son travail. Elle est
partie vivre avec son mari aux Etats Unis et va être prof de
français à son compte. Au début elle avait peur de recevoir
de l’amour bienveillant, aujourd'hui elle sait aimer et être
aimée. Elle a pris de la distance vis à vis des parents.
Mme F
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Mme F, 58 ans
Consulte pour obésité morbide.
Elle a déjà été hospitalisée 2 fois dans des cliniques d’amaigrissements. Elle
est diabétique et souffre d’hyperthyroidie..
Elle souffre de BED et d’achats compulsifs.
Le mari est violent avec elle. Elle est surendettée..
Elle vient pour maigrir et pouvoir marcher et s’habiller. Elle pèse 137 kgs
pour 1m63.
On me l’envoie car pour être operée il faut un suivi psychologique.
Le suivi a duré un an et demi.
D’abord traitement de la depression et boulimie : prozac 2/J
Mme F
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Elle arrivait tout le temps en retard, on a travaillé la discipline, la tolérance à la frustration.
On a fait dossier de surendettement.
Une hospitalisation en clinique psy de 2 mois a été utile pour la séparer d’un milieu familial
difficile. Le mari s’est ensuite mieux comporté car elle a montré une certaine autonomie. Elle a
commencé à imposer des limites. Elle fait un dossier de rachat de crédit. Elle a commencé à
diminuer ses achats excessifs. Elle a fait peu à peu moins de crises alimentaires compulsives.
On travaille l’acceptation des émotions, l’accueil et l’ancrage corporel.
Elle a commencé à se rendre compte de son poids, de son corps. Pendant le suivi elle avait
perdu 5 kgs.
La pose de by pass s’est bien passée, elle a perdu 18 kgs en un an. Le diabète s’est amélioré
ainsi que la tension.
Elle a commencé à faire de la gymnastique
La dernière séance nous avons fait Méditation profonde sur le corps…et nous découvrons par
des images qu’elle a été affamée par parents. Situations traumatiques refoulées sont
apparues..pleurs, traverser les émotions..à suivre….
MERCI
pour votre écoute, votre patience
…..Et n’oubliez pas…
restez présents!

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