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Infección por VIH y
embarazo
GRM
Noviembre de 2010
Introducción
 El
VIH provoca un deterioro del sistema
inmune, lo que lleva a la aparición de
infecciones oportunistas y neoplasias, que son
lo que caracteriza al SIDA que es la etapa
final de la enfermedad.
 El
tiempo promedio desde la infección hasta
la aparición del SIDA, en la mayoría de la
gente es de dies años.
Características moleculares.
 Pertenece
a la familia retroviridae, y a la
subfamilia lentiviridae.
 Dos tipos:
VIH-1 más importante.
VIH-2.
 Partícula esférica, constituida por tres
estructuras:
- Nucleoide: que contiene el ARN y enzimas.
- Cápside: icosaédrica.
- Envoltura: derivada de la célula huésped.
 Tiene gran cantidad de genes y proteínas
reguladoras, lo cual lleva a una compleja
relación virus-célula y patogenia viral. ( 8 genes
reg ).
Ciclo de replicación viral
 Adsorción,
fusión e internalización del virión:
Ocurren principalmente por la presencia del gp120 y
gp41.
Gp120: establece la primera interacción con el
receptor CD4 del linfocito TCD4
Gp41: permite la fusión de ambas membranas. Esto
produce una proteólisis de la zona lo que permite
que el VIH inicie la infección.
 Transcripción
inversa e integración.
El ARN viral entra, se replica-transcribe y
forma una cadena de ADNv.
La segunda cadena de ADNv se forma
gracias a la ribonucleasa H.
Y ahora, ambas cadenas se insertan el el ADN
celular , como provirus.
Inmunopatogenia del VIH.
 Las
células que poseen receptores CD4, serán el
blanco del VIH, el cual al destruirlas producirá su
deplesión.
 Las principales células que poseen este receptor son:
LT CD4 y monocitos-macrófagos.
 Algunas de las funciones normales de linfocitos
Activación de macrófagos
Secrecion de citoquinas
IL-2, interferon gama.
Inducción de citotoxicidad
mediada por cels. T
Inducción de células B
Inducción de NK.
Serología de la infección

Período ventana: Va desde la infección por el VIH hasta
la aparición de anticuerpos anti VIH. Suele durar 2 a 10
semanas.

Seroconversión: Cuando como respuesta a los antígenos
virales, se sintetizan IgM e IgG. (anticuerpos).

Los tests usados hoy en día para diagnosticar VIH+ , se
basan principalmente en la detección de estos
anticuerpos.

Luego de la seroconversión, el individuo puede
permanecer asintomático por meses o años, y su viremia
será baja.

A medida que aumenta la sintomatología, también lo
hace la viremia, y los anticuerpos disminuyen.
Técnicas de laboratorio
 Se
dividen en dos grupos:
A- Para detección de anticuerpos anti-VIH.
1. De descarte: ELISA, aglutinación de partículas y
técnicas de procedimiento rápido.
2. De confirmación: Western-blot,
inmunofluoresencia indirecta y
radioinmunoprecipitación.
B- Para detección de antígenos virales.
PCR, cultivos virales y microscopia electrónica.
Epidemiologia

En los Estados Unidos, aproximadamente 7000
mujeres con infección por el VIH dan a luz cada
año.
 Casos
en aumento especialmente grupos
desprotegidos

70 % heterosexuales
 90%
A
sida pediátrico transmisión perinatal
menor numero de copias menor tasa de
trasmisión >100.000 32% < 400 copias 1 % .
Epidemiologia
 Riesgo
de transmisión in útero 5 a 6 %
representa 30% transmisión vertical.
 Transmisión
en t de parto y parto: 13 a 18 %.
 Transmisión
perinatal 60% depende exposición
del feto a secreciones .

A los 90 días el 100% son positivos si van a
adquirir el VIH.
 Infección
asociado a lactancia 12 a 14%.
Mecanismo para
trasmisión perinatal
 VIH
de la madre al hijo: vertical
 Transplacentaria
 Exposición
vaginales
 Posnatal
intraparto a sangre o secreciones
por leche materna.
Manifestaciones clínicas
Similar a la de muchos síndromes víricos
Duración aproximada de 10 días.
Fiebre, Diaforesis, exantema, cefalea, fatiga,
linfadenopatias, mialgias, artralgias, nauseas,
vomito y diarrea.
Neumonia por P. jiroveci, Ca de cervix,
Candidiasis esofagica, TB, enfermedad
digestiva por CMV, molusco contagioso,
toxoplasmosis.
Tamización
Toda mujer que desee buscar gestación
o se encuentre en embarazo necesita
tamización con buena sensibilidad y
especificidad.
Elisa y Pruebas Rápidas.
Diagnostico
del VIH
Elisa o Prueba rápida
+
Neg
Elisa
+
Neg
WB
+
Neg
VIH +
VIH
neg
descarta
VIH
Elisa
+
Neg
Ind
Repetir
3 meses
Cuidado prenatal
Paciente con VIH que desea buscar gestación se
debesometer a cuidados preconcepcionales.
Suspender cigarrillo, alcohol,
Tener carga viral mas baja posible en la concepción.
Objetivos
 Mejorar y mantener la salud de la gestante.
 Evitar la transmisión madre hijo.
 Evitar la infección a su compañero sexual.
cuando es una pareja discordante.
Cuidado prenatal
Equipo multidisciplinario
Citología cervicovaginal oncológica.
Carga viral ( HIV RNA). Al inicio, 2 a 4 semanas luego
de iniciada y cada mes hasta indetectable, luego
cada 3 meses y entre las semana 34 a 36 para definir
la via del parto.
Células CD4 y CD8 cada 3 meses .
Paraclinicos para controlar la toxicidad de los
medicamentos.
Cuidado prenatal
La Terapia antiretroviral altamente efectiva
disminuye significativamente la trasmisión
vertical del VIH.
Mecanismos:
Disminución del virus en sangre y secreciones.
Paso placentario de antirretrovirales que
protejen al feto.
Cuidado prenatal
 Combinación
de medicamentos es mas
efectivo que la Monoterapia en la prevención
de la trasmisión vertical.
 El
inicio de la terapia debe ser antes de las 28
semanas (Idealmente luego del I trimestre).

Pacientes que no venían recibiendo terapia
HAART en embarazo se debe utilizar profilaxis
en t de parto, parto posparto y Recién
nacido.
Principios para el inicio de terapia
HAART en el embarazo

Evaluación del estado de la enfermedad

Iniciar o modificar terapia HAART independiente del
recuento de CD4 o la carga viral.

Zidovudina debe estar incluida siempre en el régimen
de terapia HAART.

Si a pesar de la terapia el recuento de copias es > 500
copias /ml solicitar pruebas de resistencia.

Explicar la importancia de la terapia a todas las
pacientes
Medicamentos recomendados
para terapia HAART
Por lo menos 3 medicamentos
2 INTR + IP ( con o sin ritonavir). o INNTR.
Recomendado INTR
Lamivudina/Zidobudina ( Combivir).
Alternativo: INTR
Emtricitabina/ Estavudina.
Recomendado: INNTR
Nevirapina
Efavirez: no utilizar en gestantes ( defectos del tubo
neural).
Medicamentos recomendados
para terapia HAART
Recomendado: IP
Lopinavir / Ritonavir Kaletra
Alternativa: IP
Atazanavir
Nelfinavir
Ritonavir
Escenarios clínicos Para inicio
de terapia HAART
Pte con VIH en tratamiento con HAART y esta en
embarazo
si se requiere tratamiento, los antirretrovirales no debe
interrumpirse durante el primer trimestre o durante el
embarazo.
Continuar con los mismos medicamentos si hay supresión
de la viremia ( suspender efavirenz u otro teratogenico).
Continuar tratamiento durante t de parto y posparto
Escenarios clínicos Para inicio
de terapia HAART
Pacientes infectadas por el VIH que habían recibido
tratamiento antirretroviral y tiene indicaciones de la
terapia HAART.
Realizar pruebas de sensibilidad antes de iniciar
terapia. Iniciar terapia HAART evitando efavirenz y
usando AZT.
Nevirapina cuando tenga < 250 copias por ml.
Iniciar tratamiento en I trimestre si es indispensable.
Escenarios clínicos Para inicio de
terapia HAART
Ptes infectadas por el VIH que habían recibido
antirretrovirales y no requiere tratamiento para
su propia Salud
Realizar pruebas de sensibilidad antes de iniciar
terapia.
Iniciar luego de I trimestre los 3 medicamentos
Nevirapina, AZT y Efavirenz igual.
Cuidados intra-parto
Escenario 1: Gestante que viene recibiendo
terapia HAART anteparto.
Infusion IV de AZT carga inicial de 2mg/ Kg IV
durante una hora , seguido de una infusión
continua de 1 mg/ Kg Hora hasta pinzar el
cordón umbilical.
Para la cesárea se debe iniciar 3 horas antes.
Debe continuar con la terapia oral durante el
trabajo de parto.
Cuidados intraparto
Escenario 2: gestante que viene recibiendo
terapia HAART anteparto con supresión viral
suboptima cerca al parto.
Cesárea electiva a las 38 semanas si la carga
viral es > 1000 copias /ml.
Nevirapina no muestra beneficio en estas
pacientes.
Igual manejo de AZT.
Cuidados intraparto
Escenario 3: Gestantes que no recibieron
medicamentos antirretrovirales anteparto.
En trabajo de parto sin documentación de su estatus
Infeccioso.
Realizar prueba rápida siempre si no se conoce
estado
Pte con prueba VIH negativa pero factores de riesgo
realizarla nuevamente si no tiene la del III trimestre
De ser positiva iniciar AZT y luego confirmar.
Trasmisión perinatal y vía del parto
Cesárea electiva antes del inicio del t de
parto y ruptura de membranas con carga
viral > 1000 copias.
Cerca al parto, paciente con < de 1000
copias no hay evidencia del beneficio de
la cesárea vs parto vaginal.
Cesárea realizada en paciente con ruptura
de membranas y/o t de parto con > 1000
copias no beneficio.
GRACIAS

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