Sepsis en el embarazo - CMP

Report
SEPSIS EN EL EMBARAZO
Jorge Antonio Huatuco Hernández.
Ginecoobstetra. Hospital Regional Docente de Trujillo
Dr. Jorge Huatuco
Complicaciones maternas y durante la sepsis severa y
shock séptico
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Ingreso a la UCI.
Edema pulmonar
Síndrome de dificultad respiratoria del adulto
Insuficiencia renal aguda
Hígado de choque
Émbolos sépticos a otros órganos
Isquemia miocárdica,Cerebral
Coagulación intravascular diseminada
Muerte
Complicaciones perinatales durante la sepsis severa y
shock séptico
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Parto prematuro
Sepsis neonatal
Hipoxia perinatal o acidosis
Muerte fetal o neonatal
Nivel de evidencia 3. Grado de recomendación D
SOSPECHA DE LA SEPSIS
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
Fundamentalmente clínica.
Observaciones regulares de todos los signos vitales
debe ser registrada y correlacionada con una lista de
cotejo.
Todo el personal debe recibir capacitación anual en el
uso de la lista de cotejo.
SOSPECHA DE LA SEPSIS: signos clínicos
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Fiebre o escalofríos
Diarrea o vómitos - puede indicar la producción de
exotoxina (shock tóxico temprano)
Erupción cutánea (infección estreptocócica)
Dolor abdominal / dolor pélvico.
Flujo vaginal mal oliente (anaerobios);
serosanguinolento (estreptocócica)
Tos productiva
Síntomas urinarios
ETIOPATOGENIA:
NO
0
OBSTETRICO.
OBSTETRICO
ETIOPATOGENIA: Origen Obstétrico
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Corioamnionitis
Endometritis posparto (más frecuente después
de la cesárea)
Aborto séptico
Tromboflebitis pélvica séptica
Infección de herida de cesárea
Infecciones de episiotomía
ETIOPATOGENIA: Origen No Obstétrico
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Apendicitis Aguda
Colecistitis Aguda
Infarto intestinal
Pancreatitis necrotizante
Pielonefritis (absceso , cálculos renales)
Neumonía : viral, bacteriana
VIH
Malaria
ETIOPATOGENIA: Otros
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Procedimientos invasivos
Fascitis necrotizante
Cerclaje infectados
Pos toma de muestra de biopsia de
vellosidades corionicas / amniocentesis (aborto
séptico)
Misceláneo
Síndrome de shock tóxico
DEFINICIONES.
Sindrome de respuesta inflamatoria sistémica.
Presencia de dos o más de los siguientes:
- Temperatura: Mayor de 38 o menor de 36º C.
- Taquicardia materna: FC mayor de 90 x min.
- Taquipnea: FR mayor de 20 x min.
- Fórmula leucocitaria: mayor de 12,000 o menor
de 4,000 ó desviación izquierda ( abastonados
mayor de 10%).
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DEFINICIONES.
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
Sepsis (DEFINICION 1): Síndrome de
respuesta inflamatoria sistémica asociado a
foco infeccioso conocido o sospechado
Sepsis (DEFINICION 2): presencia (probable o
documentada) de infección junto con
manifestaciones sistémicas de infección.
CRITERIOS DIAGNOSTICO DE SEPSIS EN EL
EMBARAZO. MODIFICADO DE LEVY ET
AL(2003)

INFECCION
DIAGNOSTICADA
O SOSPECHADA.
+
Variables:
Generales.
Inflamatorias.
Hemodinámicas.
Perfusión tisular
Disfunción orgánica
Variables Generales:
Fiebre ( <38ºC)
Hipotermia (temperatura central <36 º C)
Taquicardia (> 100 latidos por minuto)
Alteración del estado mental
Taquipnea (> 20 respiraciones por minuto)
Edema significativo o balance positivo de fluidos (>
20ml/kg más de 24 horas)
Hiperglucemia en la ausencia de diabetes (glucosa en
plasma> 140 mg/dl)
Jorge Huatuco
Variables inflamatorias:
Glóbulos blancos > 12,000 x mm3 ( leucocitosis transitoria
es común en labor)
Leucopenia (recuento de leucocitos <4,000 x mm3)
Normal recuento de leucocitos con> 10% de formas
inmaduras
Proteína C reactiva en plasma> 7 mg / l o
Procalcitonina plasmática mayor de 2 desviaciones
estándar del valor normal
Jorge Huatuco
Variables hemodinámicas:
Hipotensión arterial (presión arterial sistólica <90 mmHg;
presión arterial media <70 mmHg o disminución de la
presión arterial sistólica > 40 mmHg)
Variables de la perfusión tisular (para sepsis)
Lactato sérico ≥ 1 mmol / l
Disminución del llenado capilar
Jorge Huatuco
Variables de disfunción orgánica
Aumento de creatinina de >0,5mg / dl.
Oliguria (diuresis <0.5ml/kg/hr durante al menos dos
horas, a pesar de la reanimación con líquidos adecuado)
Íleo (ausencia de ruidos intestinales)
Jorge Huatuco
DEFINICIONES.

Sepsis severa: sepsis más disfunción de
órgano o tejido o hipoperfusión inducida por
sepsis . Sepsis más cualquiera de los
siguientes criterios:
Criterios diagnósticos de sepsis
severa:
Sepsis inducida por hipotensión
 Lactato por encima de los límites superiores
normales de laboratorio
 Excreta de orina <0,5 ml/kg/h durante más de 2
horas a pesar una adecuada resucitación con
fluidos
 Lesión pulmonar aguda con PaO2/FiO2
<250en ausencia de neumonía como fuente de
infección.

Jorge Huatuco
Criterios diagnósticos de sepsis
severa (continuación):
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
Lesión pulmonar aguda con PaO2/FiO2
<200 en presencia de neumonía como
fuente de infección
Creatinina >2,0 mg/dl (176,8 mmol/L)
Bilirrubina >2 mg/dl (34,2 mmol/L)
Recuento de plaquetas <100.000 mm3
Coagulopatía (cociente internacional
normalizado INR >1,5
Jorge Huatuco
DEFINICIONES.

Shock séptico: hipotensión asociado a una
sepsis a pesar de una adecuada reposición de
fluidos. Con fines prácticos presión arterial
sistólica menor de 90 mmHg a pesar de la
administración a goteo rápido de 2,000 ml de
solución salina o de 1,000 ml de coloide.
EXAMENES DIAGNOSTICOS EN SOSPECHA DE
LA SEPSIS
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
Los hemocultivos antes de la administración de
antibióticos.
Antibiótico debe iniciarse sin esperar los resultados de
microbiología.
Lactato sérico en las seis horas de la sospecha de
sepsis grave. El lactato sérico ≥ 4 mmol / l es indicativo
de hipoperfusión tisular.
Estudios de imagen.
MEDIDAS URGENTES: seis horas de identificada la
sepsis




Los exámenes referidos.
En caso de hipotensión y / o un lactato sérico> 4 mmol /
l administrar 20ml/kg de cristaloides:reanimación
inicial.
Aplicar vasopresores para la hipotensión que no
responde a la reanimación inicial con cristaloides para
mantener la presión arterial media (MAP)> 65mmHg
En caso de hipotensión o lactato> 4 mmol / l
persistentes a pesar de la reanimación con líquidos
:(shock séptico)
MEDIDAS URGENTES: seis horas de identificada la
sepsis

Shock séptico: objetivos:
-Presión venosa central (PVC) de ≥ 8 mmHg
-Saturación de oxígeno venoso central (ScvO2) ≥ 70%
o la saturación de oxígeno venoso mixto (ScvO2) ≥
65%.
EQUIPO DE MANEJO DE SEPSIS
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Monitoreo continuo con frecuencia según la severidad.
Se recomienda el uso de una lista de cotejo.
Referencia a UCI en sepsis severa o rápido deterioro.
Obstetra experimentado: consultor.
Microbiólogo experimentado o infectólogo en sepsis
severa.
INDICACIONES PARA TRANSFERIR
PACIENTE A UCI
Jorge Huatuco
Sistema
Indicación
Cardiovascular Hipotensión o de lactato sérico elevado
persistente a pesar reanimación con líquidos,
lo que sugiere la necesidad de apoyo
inotrópico
Respiratorio
Edema pulmonar
Ventilación mecánica
Protección de las vías respiratorias
Renal
Diálisis renal
Neurológico
Disminución del significativa del nivel consciente
Miscelánea
Falla multiorgánica
Acidosis no corregida
Hipotermia
Jorge Huatuco
MICROORGANISMOS AISLADOS
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Los más comunes son Streptococcus beta-hemolìtico
del grupo A y E.Coli.
Infecciones mixtas con Gram-positivos y Gramnegativos son comunes especialmente en
corioamnionitis.
Coliformes están asociados con sepsis urinaria, rotura
prematura de membranas y cerclaje.
Anaerobios más comunes son Peptostreptococcus and
Bacteroides . El Clostridium perfringens (gangrena
gaseosa) es muy raro.
ANTIMICROBIANOS


Administracion de antibioticos intravenosos de amplio
espectro es recommendada en el lapso de una hora de
sospecha de la sepsis severa con o sin sospecha de
shock septico.
Si sepsis del tracto genital es sospechada se debe
iniciar una combinación de ATB con alta dosis y de
amplio espectro.
ELECCION DE ANTIBIOTICOS
ANTIBIOTICO
AMOXICILINA AC.
CLAVULANICO
No cubre pseudomona. Incrementa el riesgo de
enterocolitis necrotizante en el recién nacido.
METRONIDAZOL
Sólo cubre anaerobios
CLINDAMICINA
Cubre estreptococo o estafilococos (incluso
meticilino resistentes), incluso cepas
productoras de exotoxina con reducción de la
mortalidad. No nefrotóxica.
CARBAPENENS
Cubren todo excepto estafilococos aureus
meticilino resistente.
GENTAMICINA (3- No altera la función renal. Monitorear la función
5 mg/Kg en dosis
renal si será administrada por periodo
única
Jorge Huatuco prolongado.
Condición
Microorganismo
Antimicrobiano
Alergia
Mastitis
MSSA
Estreptococo
Oxacilina
Clindamicina
Vancomicina
Clindamicina
Mastitis
MRSA
Estreptococo
Vancomicina
Clindamicina
IHO/
infección del
cateter
MRSA
Estreptococo
Vancomicina
Clindamicina
IHO/
infección del
cateter
MSSA
Estreptococo
Oxacilina
Clindamicina
Vancomicina
Clindamicina
Endometritis
Gram negativos,
anaerobios,
estreptococos
Gentamicina una
dosis más
cefotaxima más
metronidazol
Gentamicina,
clindamicina,
ciprofloxacino
Jorge Huatuco
Condición
Microorganismo Antimicrobiano
Alergia
Condición
Pielonefritis
aguda
Bacterias gram
negativas.
Ocasionalmente
estafilococos y
Estreptococos
Cefotaxima más
gentamicina
(esta
administrada
una vez)
Gentamicina
más
ciprofloxacin
o
ESBLs:
gentamicina
más
meropenen.
Sindrome de Estafilococo
shock
Estreptococo
tóxico
Flucoxacilina
más
Clindamicina
más
Gentamicina
(administrada
una vez)
Vancomicina
más
clindamicina
más
gentamicina
(administrada
una vez)
Sepsis
severa no
foco
Meropenen màs
Clindamicina
más
gentamicina
(administrada
una vez)
Clindamicina
más
gentamicina
más
ciprofloxacin
o más
metronidazol
MRSA
Estreptococo
Gram negativos
(incluyendo
pseudomona)
Jorge Huatuco
Jorge Huatuco
MONITOREO FETAL
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
En caso crítico el nacimiento debe ser considerado si
esto beneficia a la madre o al feto. El momento y la vía
del parto debe ser realizada por un obstetra
experimentado y discutido con la madre.
Si parto pretérmino es previsto se debe administrar
corticoides para maduración pulmonar.
Intraparto se debe realizar MEFI continuo.
MONITOREO FETAL (continuación)


Cambios en la cardiotocografía en la línea de base,
variabilidad o desaceleraciones podría asociarse a
hipotensión, hipoxia y acidemia.
Anestesia epidural/espinal debería ser evitada en
paciente con sepsis se debe utilizar anestesia general.
Potenciales indicaciones maternas para el
nacimiento
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Infección intrauterina
Coagulación Intravascular Diseminada
Falla hepática o renal
Función cardiopulmonar comprometida por el tamaño
uterino o líquido peritoneal, o ambos
Síndrome compartamental
Polihidramnios Embarazo Múltiple
Distress Respiratorio Severo del Adulto
Barotrauma
Arresto Cardiopulmonar
Potenciales indicaciones fetales para el
nacimiento

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Muerte Fetal Intrauterina
Edad Gestacional asociada con una morbi-mortalidad
neonatal baja
Flujo ausente o reverso de la arteria umbilical y del
ducto venoso
Conducta obstétrica
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Verificar indicación de terminación del
embarazo.
En parto vaginal: asistir el periodo expulsivo.
Si cesárea: se debe proceder con anestesia
general.
PROFILAXIS
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Cuando una madre tiene Estreptococo del grupo A en
el periparto, el neonatólogo debe ser informado para la
profilaxis al bebe.
Contactos domiciliarios de la paciente con este
patógenos deben recibir vigilancia médica.
Trabajadores de salud que han sido expuestos a
secreciones respiratorias deben recibir
antibióticoprofilaxis.
Indicadores de pronóstico de mala evolución
en el shock séptico
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Retraso en el diagnóstico inicial
Proceso pre-existente de enfermedad debilitante
Mala respuesta a la resucitación masiva de líquidos
intravenosos
Gasto cardíaco bajo
Reducción de la extracción de oxígeno
Lactato sérico alto (superior a 4 mmol/L)
Síndrome de disfunción orgánica múltiple
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Jorge Huatuco

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