Document

Report
Multidiszciplináris együttműködés
jelentősége kritikus állapotú
betegek ellátásakor
Dr. Árkossy Ottó
orvos-igazgató
FMC Szépvölgyi úti Dialízis Központ, Budapest
Multidiszciplináris együttműködés jelentősége kritikus
állapotú betegek ellátásakor
Árkossy Ottó
FMC Szépvölgyi Dialízis Központ, Budapest
Title, Subject, Author © Copyright, 18/04/2012
Page 3
Title, Subject, Author © Copyright, 18/04/2012
Page 4
KDIGO
Stage 1— 1.5-1.9 times baseline OR ≥0.3 mg/dl (≥26.5 micromol/l) increase in the serum
creatinine, OR urine output <0.5 ml/kg per hour for 6 to 12 hours.
Stage 2 — 2.0-2.9 times baseline increase in the serum creatinine OR urine output <0.5
ml/kg per hour for ≥12 hours.
Stage 3 — 3.0 times baseline increase in the serum creatinine OR increase in serum
creatinine to ≥4.0 mg/dl (≥353.6 micromol/l) OR urine output of <0.3 ml/kg per hour for
≥24 hours, OR anuria for ≥12 hours OR the initiation of renal replacement therapy OR,
in patients <18 years, decrease in estimated GFR to <35 ml/min per 1.73m2.
Title, Subject, Author © Copyright, 18/04/2012
Page 5
Szindróma - kórkép
AKI tipikus szindrómadiagnózis
Kezelés: specifikus kezelése nincsen. Vesepótló kezelés nem gyógyít
Kórkép szerinti diagnózisra kell törekedni, melyre terápiás javaslat is
adható
Lehetséges okok
ATN (sepsis, crystal (HS, acyclovir ..), rhabdomyolysis)
akut GN (RPGN, anti GBM, polyangiitis, renal vasculitis)
akut TIN (idiopathiás, gyógyszeres)
speciális esetek: calcineurin inhibitor,
HUS-TTP (atíp.- gyógyszeres)
Title, Subject, Author © Copyright, 18/04/2012
Page 6
Kritikus állapotú beteg AKI kapcsán felmerülő
kérdések
IHD
CVVH
Hibrid technikák (SLED EDD stb.)
Title, Subject, Author © Copyright, 18/04/2012
Page 7
AKI okai – differenciál dg.
•Akut tubularis necrosis
•Akut tubularis necrosis
•Akut tubularis necrosis
•Akut tubularis necrosis
•Akut tubularis necrosis
•Akut tubularis necrosis
•Akut tubularis necrosis
•Akut tubularis necrosis
•Akut tubularis necrosis
•Ha mégis más lenne: akkor Akut tubularis necrosis
Title, Subject, Author © Copyright, 18/04/2012
Page 8
CVVH azaz filtráljunk…
CVVH
CVVHD
CVVHDF
HVCVVF
Nehezen határozzuk meg az elérendő célt
Hibrid technikák
HIEDELMEK: „Meggyógyult a veséje 1 napi CVVH-tól”
Title, Subject, Author © Copyright, 18/04/2012
Page 9
AKI jelent-e differenciádiagnosztikai problémát
Általában a típusos anamnesis és klinikai állapot alapján nem.
Többnyire ATN (tubularis eltérések) kielégítő magyarázatot adnak.
DE:
Lehet diagnosztikai probléma is, ekkor a konzultáció nem a „hány
órában kell kezelni „ típusú problematika köré épül.
Title, Subject, Author © Copyright, 18/04/2012
Page 10
Eset I.
48 é nőbeteg DCM, 5 nappal HTX után
Jelentős hiperhidráció, csökkenő diuresis, alkalosis (nagy
dózisú kacsdiuretikum)
DG : AKI (vs ATN + SIRS)
Th :módosított EDD indul ( 04.15) (Multifiltrate készülék,
CVVHDF, laktát, bikarbonát)
Folyamatos?
NEM
Title, Subject, Author © Copyright, 18/04/2012
Page 11
Kórlefolyás nefrol. szempontból
Naponként kezelés (1-1 beavakozás illetve vizsgálat miatt kihagyva)
Nem folyamatos (mobilizáció, vizsgálatok stb.)
Több alkalommal mért magasabb Prograf szint
05.18. ANURIA (még mindig – több, mint 30 napja)
Diff. Dg – th
1. reverzibilitás (következő kanül id. vagy tartós esetleg Cimino??)
2. ATN – calcineurin inhib. Toxicitás
Nefrologiai javaslat: Fentiek eldöntésére vesebiopszia javasolt.
Title, Subject, Author © Copyright, 18/04/2012
Page 12
Vesebiopszia
UH vezérelt vesebiopszia
2 minta, szövődmény nem észlelhető
Szövetten:
100%-ban kéreg, 91 glom.
Immun 11: glom: neg
FM: glom és interstitium ép viszonyok. Súlyos kisartéria elváltozások
EM: neg
Extrarenalis ok valószínű, tubulus necrosisra utaló jeleket sem látni. (35 nap)
Title, Subject, Author © Copyright, 18/04/2012
Page 13
Kórlefolyás
További 5 kezelés után diuresise indul
05.30. Utolsó kezelés
Vesefunkció gyorsan javul, vizeletmennyiség emelkedik.
Elhúzódó kórlefolyás – még lehet ATN
Title, Subject, Author © Copyright, 18/04/2012
Page 14
ESET II
57 é ffi
1 nappal HTX után (DCM), előzményben beszűkült
vesefunctio (kreat. 200 eGFR n.a.)
ANURIA , hiperhidráció, kissé emelkedett K miatt
vesepótló kezelés indul (11.13)
Title, Subject, Author © Copyright, 18/04/2012
Page 15
Többszörös pericard. fluidum lebocsájtás, pulm.
aspergillus infectio, sepsis, lágyrészinfekció, clostridium
difficile - hasmenés,
Alacsony ADAMTS 13 szint, HUS ? Thrombopenia
Hematológiai vizsgálat – PEX
Több alkalommal magasabb Prograf szint
(Indulásban már beszűkült vesefunkció)
Title, Subject, Author © Copyright, 18/04/2012
Page 16
01.15
ANURIA - oliguria
Javaslat: Diff dg szempontok miatt vesebiopszia javasolt.
Title, Subject, Author © Copyright, 18/04/2012
Page 17
Biopszia (kb 60 nappal az első vesepótló kezelés után)
2 minta 100%-ban kéreg
Össz. Glom szám: 51.
Immun: neg
FM 2 glom heges többi ép.
Vél: Nincsen ATN, nincsen HUS-ra jellemző kép, sem GN sem AIN
Az anuriát morfológiai eltérés nem magyarázza
Title, Subject, Author © Copyright, 18/04/2012
Page 18
Továbbiakban
Cimino opus
További 5 hétig dial. dependens, majd diuresise
emelkedett, vesefunctio a korábbi szint fölött
stabilizálódott.
Title, Subject, Author © Copyright, 18/04/2012
Page 19
Több szakma szoros együttműködése is szükséges lehet
a polymorbid betegek ellátásában
Túl kell lépnünk a hány óra alatt mennyit veszünk le és
milyen gyakran … típusú kérdés – válaszon.
A közös gondolkodás mindenképpen a betegeink javára
válik.
Title, Subject, Author © Copyright, 18/04/2012
Page 20
Köszönöm a figyelmet !
Title, Subject, Author © Copyright, 18/04/2012
Page 21

similar documents