Infecção do sítio cirúrgico

Report
Infecção de Sítio Cirúrgico e Profilaxia
Cirúrgica
Soraya Rezende
Abril - 2010
Definições
“Infecções em sítios cirúrgicos são aquelas que
acometem tecidos, órgãos e cavidades,
manipulados durante um procedimento
cirúrgico.”
Am J Infect Control 1988; 16: 128-40
Ocorrem até o 30° dia de pós-operatório ou
até um ano, na presença de prótese
Infecção de Sítio Cirúrgico
Aumentam morbimortalidade
Aumentam riscos de outras complicações
Oneram o tratamento
Aumentam a permanência hospitalar
ISC representam até 38% das Infecções
Hospitalares
Classificação
Classificação das Cirurgias
Tipo
Definição
Risco de Infecção
Sem sinais de
inflamação, sem
manipulação do TGI,
TGU, TResp.
1,5-2%
Potencialmente
contaminada
TGI, TResp., TGU,
orofaringe em condições
controladas
2-7%
Contaminada
Inflamação aguda, urina
ou bile infectadas,
secreção de TGI,
quebras de técnica
7-15%
Infecção estabelecida
10-40%
Limpa
Infectada
Patogenia
A ocorrência de ISC depende da interação complexa
de:
 Fatores relacionados ao paciente (imunidade, estado
nutricional, doenças associadas, obesidade,
tabagismo, infecção em sítio distante...)
 Fatores relacionados ao procedimento cirúrgico
(potencial de contaminação, trauma tecidual,
sangramento...)
 Fatores relacionados ao agente microbiano (inóculo
microbiano, virulência...)
Etiologia
A fonte mais comum é a microbiota endógena do paciente, são os
colonizantes comuns da pele.
Fontes exógenas podem ter importância durante o ato cirúrgico
(equipe cirúrgica, instrumental, ambiente).
Procedimento
Microrganismos
Cutâneo
S. aureus,
S. epidermidis
Torácico/Cardíaco
S. aureus,
S. epidermidis
Abdominal
Gastroduodenal
Colorretal
Biliar
CG+, BGN
BGN, anaeróbio
BGN
Ginecológico/
obstétrico
BGN, Streptococcus grupo B,
anaeróbio
Ortopédico
S. aureus,
S. epidermidis
Patógenos
isolados
dependem do tipo
de procedimento
cirúrgico.
O que é importante na rotina
Pré-operatório
Centro Cirúrgico
Pós-Operatório
Tempo de internação
Nutrição
Infecção remota
Banho
Tricotomia
Ambiente
Técnica
Profilaxia
Antissepsia
Material
Drenos
Curativos
Alta precoce
Antibioticoprofilaxia cirúrgica
O objetivo do uso racional de antibiótico
profilático é reduzir a densidade bacteriana
no local da cirurgia e evitar o crescimento de
cepas contaminantes, prevenindo ISC e
reduzindo morbidade, mortalidade e custos.
Antibioticoprofilaxia cirúrgica
Eficácia comprovada na redução da infecção
da ferida operatória
Não apresenta nenhuma contribuição na
prevenção de infecções em outros órgãos e
sistemas
Impede multiplicação dos microrganismos
inoculados na ferida
Não dispensa cuidados de antissepsia rigorosa
e técnica cirúrgica correta
Então...
Qual antibiótico?
Quando iniciar?
Quando parar?
Então...
Qual antibiótico?
Quando iniciar?
Quando parar?
A escolha...
 Indicação apropriada...
 Determinar flora provável
 Escolher droga totalmente efetiva
 Escolher droga efetiva menos tóxica e mais barata
 Administrar dose efetiva na hora certa
 USAR ANTIBIÓTICOS POR CURTO PERÍODO
 Evitar drogas úteis no tratamento de infecções graves
A escolha...
Cefalosporinas
– Cefazolina (maior nível sérico e meia-vida mais longa),
– Cefalotina
– Cefoxitina (mais abrangente contra gram – e anaeróbios)
– Cefuroxima
Outras situações...
– Alergias
– Colonizações
Tolerabilidade
Espectro adequado
Custo razoável
Então...
Qual antibiótico?
Quando iniciar?
Quando parar?
O início...
“Não comece muito cedo; não comece tarde.”
Os níveis tissulares devem ser máximos
quando “o bisturi iniciar seu trabalho”!
Então...
Qual antibiótico?
Quando iniciar?
Quando parar?
O fim...
... intra-operatório APENAS
Repetição de doses durante a cirurgia
Tempo cirúrgico
Sangramento importante
No máximo, manter até 24 horas do pósoperatório
Bratzler DW et al. CID 2004
Bratzler DW, Hunt DR. CID 2006
Tempo prolongado...
NÃO tem impacto na prevenção de infecção
cirúrgica
Está relacionado ao aumento de
microrganismos resistentes!!
Bratzler DW et al. CID 2004
Bratzler DW, Hunt DR. CID 2006
Tratamento das infecções intraabdominal complicada
Infecção intra-abdominal
 Definição: é aquela que se estende além da víscera
oca de origem atingindo espaço peritoneal e
associando-se à formação de abcesso e/ou
peritonite.
 Flora infectante: acima do delgado proximal e após
íleo terminal
 Momento do tratamento antibiótico
 Considerações sobre o laboratório
 Seleção do regime antibiótico empírico
 Duração do tratamento
Tratamento
Incisional superficial
Incisional profunda
Órgão/espaço
Caso Clínico
Paciente masculino, 72 anos, obeso e
diabético não insulino-dependente procura o
hospital com queixa de dor abdominal,
vômitos e febre (38,2 C) há 24 horas.
História de pneumonia há 2 meses sendo
tratado com levofloxacina por 10 dias.
Caso Clínico
 REG, desidratado ++/4+, descorado +/4+, dispneico
+/4+, anictérico
 T= 38.6 oC; FC=110 bpm;FR=24 inc/min.
 PA= 90/50 mmHg
 Coração: Ritmo cardíaco taquicárdico sem sopros
 Pulmões: MV presente sem ruídos adventícios
 Abdome: doloroso a palpação principalmente em
fossa ilíaca esquerda, ruídos hidroaéreos diminuídos
Caso Clínico
 Iniciado manobras de ressuscitação volêmica
 Colhido 2 hemoculturas e introduzido antibióticos
 Glicemia = 290 mg/dl
 Creatinina = 2,1 mg/dl, Uréia = 110 mg/dl
 Na+= 142 meq/l, K= 4.6 meq/l
 USG abdome: compatível com diverticulite e
presença de líquido livre na cavidade
 Encaminhado para o Centro Cirúrgico
QUAL O ESQUEMA DE ANTIBIÓTICO MAIS
ADEQUADO PARA O CASO?
Resultados do Estudo SMART -Study for
Monitoring Antimicrobial Resistance
Trends
Materiais
 74 centros de 5 regiões
 Isolados patógenos gram-negativos, aeróbios e
facultativos, recuperados de pacientes com infecção
intra-abdominal
 Padrão de sensibilidade de 12 antimicrobianos
comumente utilizados para tratar infecções intraabdominais,
 Esta sub-análise inclui 11 centros de 7 países
latinoamericanos:
 Argentina (2), Brasil (3), Ecuador (1), Guatemala (1),
México (2), Perú (1) y Puerto Rico (1)
Resultados
• Foram recuperados ao todo 776 patógenos a partir
de 671 pacientes.
– 673 isolados (87%) foram enterobacterias, as mais
comuns:
•
•
•
•
E. coli (426 isolados; 55%),
Klebsiella spp. (109 isolados; 14%),
Enterobacter spp. (60 isolados; 8%)
Citrobacter spp. (40 isolados; 5%),
– 103 (13%) foram não-enterobactérias.
• P. aeruginosa (72 isolados; 9%)
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90
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% de Sensibilidade
Padrão de Sensibilidade de Enterobactérias
em Infecção Intra-abdominal
SMART Brasil
98
100
100
93
93
96
93
97
96
90
83
80
70
60
50
40
30
20
10
0
91
Caso Clínico
Qual a sua escolha ?
a. ceftriaxona + metronidazol
b. cefepima + gentamicina + metronidazol
c. ampicilina + gentamicina + metronidazol
d. imipenem
e. ciprofloxacina + metronidazol
Caso Clínico










Diagnóstico: Diverticulite com perfuração de alça
Colectomia parcial + colostomia + drenos
Pós-operatório na unidade de terapia intensiva
Ceftriaxona e metronidazol
Isolado: E. coli (sensível a diversos antimicrobianos)
Alta da UTI e transferido para enfermaria
9º pós-operatório: febre e piora do quadro clínico
Dor abdominal e vômitos
USG = presença de coleções intra-abdominais
Encaminhado novamente para o Centro Cirúrgico
Caso Clínico
Qual a sua escolha ?
a. imipenem
b. piperacilina/tazobactam
c. cefalosporina de quarta geração + glicopeptídeo
d. imipenem + gentamicina + glicopeptídeo
e. mantenho o esquema anterior e aguardo culturas
Caso Clínico
Diagnóstico: Duas coleções – drenado
aproximadamente 150 ml de secreção
purulenta
Cultura: Klebsiella pneumoniae resistente
para cefalosporinas e ciprofloxacina sensível
para piperacilina/tazobactam, imipenem,
ertapenem e tigeciclina
Caso Clínico
Qual a sua escolha ?
a. imipenem
b. piperacilina/tazobactam
c. ertapenem
d. tigeciclina
e. imipenem + gentamicina
Conclusões
 40-60% das Infecções Cirúrgicas podem ser evitadas!
 Uso inadequado do antibiótico profilático ocorre em
até 50% das cirurgias!!!
 Profilaxia antibiótica: estratégia de sucesso, DESDE
QUE:
 Droga certa
 Início adequado
 Término adequado
Obrigada!!!

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