antibiotiques - Infectio

Report
L’USAGE RAISONNE DES
ANTIBIOTIQUES
MASSONGO MASSONGO
Arras, 28/11/12
PLAN
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Pourquoi ce cours?
Comment protéger les ATB
Situations pratiques
Sources d’information
Pourquoi tant de bruit autour
des anti-infectieux?
4 raisons pour l’épargne et l’usage
raisonné des ATB
1- Mal prescrire c’est occire…
Caractère adéquat (A) ou inadéquat (I) de
l’antibiothérapie des bactériémies
Initiale
empirique
Après
connaissance HC+
Mortalité (%)
RR
Après
ATBgramme
A
A
A
65/620 (10.5%)
1.0
I
A
A
6/45 (13.3%)
1.27
I
I
A
8/31 (25.8%)
2.46
I
I
I
3/9 (33.3%)
3.18
Weinstein, et al, Clin. Infect. Dis 1997
2- Les BMR prolifèrent…
HIER
AUJOURD’HUI
Communautaire
Nosocomiales
Nosocomiales
Communautaire
SARM
SARM
S. aureus résistants
à la méticilline
S. aureus résistants
à la méticilline
ERV
ERV
Entérocoques résistants
à la vancomycine
PSDP
Pneumocoques de
sensibilité diminuée à
la pénicilline
PAMR
Entérocoques résistants
à la vancomycine
PAMR
PSDP
Pneumocoques de
sensibilité diminuée à
la pénicilline
P. aeruginosa multirésistants
P. aeruginosa multirésistants
ABMR
ABMR
A. baumannii multirésistants
A. baumannii multirésistants
BLSE
-lactamases à spectre
étendu chez Enterobactéries
BLSE
-lactamases à spectre
étendu chez Enterobactéries
3- Les molécules sont en recul…
• ATB systémiques autorisés par la FDA
• En 2009: 506 phase II et III
– Cancérologie: 67
– Inflammation et douleur: 33
– Maladies métaboliques: 34
– antibiotiques: 6
•Pourquoi ?
–Maladies chroniques = TT long
–Plus rentable que 10j d’ATB
Clin Infect Dis. 2011;52:S397-S428
4- ATB moins souvent, germes moins
résistants.
Nb de jours d’antibiotiques
20 000
Nb BGN résistants
160
140
15 000
120
79
10 000
80
5 000
40
0
Avant
Après
0
Gruson et al. Am J Respir Crit Care Med 2000;162:837-43
Comment protéger les
antibiotiques?
3 règles simples
1- Savoir ne pas les prescrire
• Pas d’ATB sans diagnostic d’infection bactérienne
– Confirmé ou suspecté → syndrome + site ± bactérie
– Fièvre, CRP élevée, ECBU +, ne sont pas des infections
• Pas d’ATB sans prélèvements,
– Sauf exception:
• Urgence (purpura fulminans),
• Critères définis (exacerbation BPCO sévère, cystite…)
Comment protéger les
antibiotiques?
3 règles simples
2- Savoir les prescrire
• Choix raisonné et raisonnable
– Hôte: terrain, organe, gravité, ATCD…
– Bactérie: épidémiologie locale, virulence…
– Molécules: disponibilité, efficacité, toxicité, PKPD…
comment choisir l'antibiothérapie.ppsx
• Savoir tordre le cou aux automatismes
Non aux habitudes néfastes.ppt
• Respect des recommandations
Comment protéger les
antibiotiques?
3 règles simples
3- Savoir utiliser le joker
Docteur XYZ
Infectiologue
• Prendra le temps de réfléchir/chercher
• Conseil diagnostique et thérapeutique
Quelques situations pratiques
De la tête aux pieds
MENINGITE BACTERIENNE
• Urgence diagnostique et thérapeutique
• Rien ne doit retarder inutilement PL et
ATB
• Pas de fonds d’œil avant PL
• Pas de scanner avant PL, sauf
– Signes de focalisation,
– Glasgow ≤ 11,
– Convulsions récentes ou en cours
Conférence de consensus SPILF 2008
MENINGITE BACTERIENNE
(2)
• ATB seulement après PL, sauf
– Purpura
– PEC à l’hôpital ≥ 90 minutes
– Contre-indication à la PL immédiate:
instabilité hémodynamique, anomalie
hémostase, signes d’engagement cérébral…
• Hémocultures et ATB probabiliste dans toutes les
situations de retard ou contre-indication à la PL
• Avis réanimateur et/ou infectiologue
obligatoires
Conférence de consensus SPILF 2008
POUMONS
• Pas de ROCEPHINE + TAVANIC à tout bout de
champ
• Bi-antibiothérapie = pneumopathies sévères
admises en soins intensifs/réa,
• Plutôt ß-lactam + macrolide
• Épargner le TAVANIC, réservé aux légionelloses
sévères, en association avec macrolide
Mise au point AFSSAPS 2010
Commission Anti-Infectieux CH Tourcoing nov 2011
ABDOMEN
AVIS CHIR/DIG ET IMAGERIE FACILES
URO-GENITAL
• GENITAL: peu fréquent
– Homme: couverture gonocoque (ceftriaxone) +
chlamydiae (doxycycline)
– Femme: gynéco
– Avis infectio
• URINAIRE: pas trop mal
– Indications claires
– Recommandations assez bien respectées
PEAU ET TISSUS MOUS
• En général
– Bactéries simples: SASM, Streptocoques
– Donc ATB simples: oxacilline, amoxicilline
– Dermo-hypodermite bactérienne
• Délimiter la zone inflammatoire
• DHB nécrosante- fasciite nécrosante!!!
– Abcès/phlegmon = drainage chirurgical:
Pas besoin de l’infectiologue diagnostic évident
PIED DIABETIQUE
• Idem peau et tissus mous, + …
• Toute plaie n’est pas infection
– Signes locaux: rougeur > 5mm, chaleur, douleur, abcès,
lymphangite, écoulement, ostéite, arthrite, fasciite,
gangrène humide, etc.
– Signes généraux: température, pouls, FR, GB, GDS
Pas d’infection
Infection
Infection
PIED DIABETIQUE (2)
• Plus de bactéries: BGN, anaérobies, entérocoque, SARM…
• Prélèvement local nécessaire si signe d’infection!!!
– Après débridement et nettoyage soigneux au SSI ++
– Curetage/écouvillonnage: plaie superficielle ou profonde
non collectée, contact osseux
– Ponction à l’aiguille fine: collection ou os liquéfié
– biopsie osseuse: signe d’atteinte osseuse clinique ou radio,
mais préférable au bloc op
RPC pied diabétique infecté, SPILF 2005
PIED DIABETIQUE: que faites vous?
Pas de prélèvement
curetage
Pas de prélèvement
Ponction
PIED DIABETIQUE (3)
• Systématiquement :
– Décharge stricte +++
– Recherche d’AOMI: clinique, IPS, EDAMI
– Recherche d’ostéite sous-jacente:
contact osseux, radio du pied
– Contrôle glycémique strict (cf urgences endocrino)
• Antibiothérapie :
– Après tout ce qui précède, rarement urgente
– Sur documentation, sauf sepsis sévère
– Au minimum amoxicilline + acide clavulanique
RETOUR DE PAYS TROPICAL
Causes de rapatriements médicalisés
(Département médical d’Inter Mutuelles Assistance. Année 2000)
CAUSE
NOMBRE
%
Traumatologie
957
29
Cardiologie
673
20
Neurologie
404
12
Psychiatrie
248
8
Gastro-entérologie
209
6
Pneumologie
207
6
Cancérologie
129
4
Urologie
78
2
Infectiologie
75
2
Rhumatologie
67
2
Gynécologie
66
2
Divers
177
5
TOTAL
3290
100
CAUSES DE DECES EN VOYAGE
CAUSE
Naturelle
Suisses
Canadiens
(Lustenberger 1988) (MacPherson 2000)
Américains
(Hargaten 1989)
/
62%
/
Cardiovasculaires
14%
/
49%
Accidents VP
13%
25%
25%
Inconnues
29%
/
25%
Noyade
4%
/
/
Meurtres
/
7,8%
/
Suicide
/
5,2%
/
3%
3%
1%
Infections
MOTIFS DE CONSULTATION EN
RETOUR DE VOYAGE
MOTIF
Cuzin-Ferrand 1993
(N=926)
Caumes 1992
(N=109)
Fièvre
43%
28%
Diarrhée
12%
25%
Dermatose
7%
34%
A EVOQUER
EN CAS DE …
Paludisme
Fièvre intermittente, Céphalée, myalgies, Signes de gravité +++ (clinique, bio), GE +
FROTTIS SANGUIN
Hépatite virale A
Fièvre, myalgies, asthénie +++ SEROLOGIE
Fièvre
 Phase d’invasion des parasitoses
Fièvre, asthénie, Eosino, SEROLOGIES
Typhoïde et autres bacilloses
Signes
digestifs
Fièvre en plateau, céphalée, vertiges, insomnie, myalgies, épistaxis, pls vs T°,
diarrhée/constipation; HÉMOC, COPRO ± UROCULTURE
Amibiase
Pas de fièvre, fébricule, syndrome dysentériforme +++, PARASITOLOGIE DES SELLES
Larva migrans cutané
 Prurit , progression sous-épidermique, DIAGNOSTIC CLINIQUE
Dermatose
 Dermatite cercarienne
Lésions d’allure urticarienne, DIAGNOSTIC CLINIQUE
Prurit réactionnel aux arthropodes
Pas de fièvre, fébricule, syndrome dysentériforme +++, DIAGNOSTIC CLINIQUE
Filariose
Cutanée, oculaire, lymphatique, Eosino, GE, SNIP TEST
DERMATOSE EN IMAGES
Larva migrans cutané
Dermatite cercarienne
Loa loa
Où trouver l’information?
3 sources accessibles
L’intranet du CHA
Infectiolille.com
Antibiothérapie
selon le site
Fiches
antibiotiques
Fiche par situation
clinique et/ou
bactérie
infectiologie.com
Consensus et
recommandations
THE END

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